出院病案收集過程中存在的問題及改進措施

陸 萍 (浙江省杭州市江干區(qū)下沙醫(yī)院 310018)

病案是醫(yī)療活動中真實的記錄，是具有法律意義的文件。在醫(yī)療、教學、科研、保險等領域具有重要的價值，因此做好病案管理工作十分重要。在管理環(huán)節(jié)中，病案收集工作是重中之重。及時準確地收集病案，既確保了病案的價值，又能及時提供信息，給醫(yī)院管理提供依據(jù)。實踐中發(fā)現(xiàn)我院在出院病案收集過程中尚存在一些問題，為此我們進行了初步分析，并提出相應的改進措施。報道如下：

1 存在的問題及原因分析

1.1 出院病案未按時移送病案科 ①醫(yī)師未按時完成病案記錄，如病人入院后馬上轉院等情況，住院醫(yī)師不能按時完成。②病人已辦理出院手續(xù)，但病人家屬未能按時將病人接出。③病案首頁需要不同級別的醫(yī)師簽名，如遇任何一位醫(yī)師節(jié)假日、雙休日等原因休息，便不能按時完成。1.2 病案內各項檢查單欠完整 ①檢查單未按時歸入病案中，如搶救危重病人時，因時間關系未粘貼檢查單，導致病人出院時檢查單仍未歸入。②病人已經(jīng)出院，檢驗報告才送回病房，由于部分檢查需要數(shù)天才能出結果，或檢驗并非在本單位完成，需要外送，導致病人出院時檢查單仍未歸入。③錯號回報單未按時糾正。由于檢驗人員輸入錯誤等，導致病人病案號等輸入錯誤，而護士在核對時未及時糾正，導致錯號回報單延誤歸入。

1.3 思想松懈及管理力度不夠 ①住院醫(yī)師對病案收集工作不夠重視，責任心差。有些醫(yī)師書寫病歷拖拉，不能在病人出院后24小時內完成并上交。②法律意識不強，一些醫(yī)師對于有關醫(yī)療相關法律法規(guī)學習不夠，認識不深，自我保護意識不強，沒有從法律的角度認識病案及時完成的重要性，認為病案有質控醫(yī)師把關，有什么缺陷可以修改。殊不知一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者要求封存病歷或復印病歷，此時醫(yī)師將要對有嚴重缺陷的病歷負法律責任。③ 質控人員對病案的收集不夠重視，一般情況下質控人員偏重于病案書寫質量，沒有將病案收集的時間放在同樣重要的位置。④科室主任對病歷質量重視程度不夠，甚至片面追求經(jīng)濟效益，認為病案質量的優(yōu)劣與經(jīng)濟收入無關，因而對有缺陷的病案未及時修改而直接移交病案科。⑤醫(yī)院對病案收集過程中出現(xiàn)的問題處罰力度不夠，也是遲交病案的原因之一。

2 改進措施

2.1 健全病案簽收制度，加強各環(huán)節(jié)的管理，要求每個環(huán)節(jié)必須有責任人。個別未能收回的病案應有記錄并在短時間內再次催收。

2.2 收集出院病案時必須逐頁檢查姓名、病案號等信息，督促護士及時粘貼檢驗單，并及時追索未回的報告。

2.3 加強責任感，增加法律意識。醫(yī)師要本著對患者負責，對自己負責的態(tài)度認真書寫及收集病歷，從法律的角度來認識病案的重要性，進一步提高自我保護意識。

2.4 醫(yī)務科要有針對性地加強崗前培訓工作，尤其對新畢業(yè)生、進修生要強化培訓，對新調入人員也要進行短期培訓，目的在于提高認識，適應工作。

2.5 建立科室主任負責制?？剖抑魅尉鶓蓸I(yè)務能力較強且有副主任醫(yī)師以上職稱者擔任，才能為提高病案質量提供可靠的保證。科室主任發(fā)現(xiàn)病歷問題應立即修改補充。另外，科室主任應強化醫(yī)療質量與醫(yī)療安全意識。

2.6 醫(yī)院各級領導加強對病案質量管理工作重要性的認識，提高病案質量管理水平是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的客觀要求。應該認識到，由于病案單頁資料管理不善，導致醫(yī)療資料的丟失，造成病人經(jīng)濟或身體的負擔，甚至引起醫(yī)療糾紛，或因此影響醫(yī)療科學研究，責任人必須負法律責任。