裂隙燈下角膜異物剔除的技巧

應(yīng)夏芬 (浙江寧海縣城關(guān)醫(yī)院 315600)

角膜異物是眼科門診常見(jiàn)的職業(yè)性眼外傷，治療不當(dāng)，常引起并發(fā)癥，導(dǎo)致視力下降甚至失明。目前，大多數(shù)基層醫(yī)院眼科門診都已配備裂隙燈，在裂隙燈下角膜異物剔除已較為普遍，大大減少了并發(fā)癥。正確、熟練掌握裂隙燈下角膜異物剔除的方法和技巧很重要。筆者就裂隙燈下角膜異物剔除操作中的一些體會(huì)進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2009年1月來(lái)我院眼科門診就診的角膜異物患者，共562例(580眼)。其中男性538例，女性24例。年齡17～62歲，平均（37±6.5）歲。異物性質(zhì)：鐵屑535例（550眼），板栗刺9例（12眼），502膠水12例（12眼），其他6例(6眼)。采用劉春民等提出的角膜異物傷記錄方法[1-2]進(jìn)行記錄，分為4個(gè)傷情等級(jí)。Ⅰ度：異物在角膜前彈力層前；Ⅱ度：異物侵至基質(zhì)層內(nèi)；Ⅲ度：異物穿透基質(zhì)層或異物部分進(jìn)入前房，但未傷及前房?jī)?nèi)結(jié)構(gòu)；Ⅳ度：異物部分進(jìn)入前房并傷及眼內(nèi)組織。本組病例多為Ⅰ～Ⅱ度傷患者，共576眼，4眼為板栗刺傷Ⅲ度。受傷到初診的時(shí)間6h之內(nèi)326例，24～72h 212例，72h以上24例。

1.2 治療方法 詢問(wèn)病史、檢查確診后用0.4%奧布卡因滴眼表面麻醉1～2次，均在裂隙燈顯微鏡下完成。①Ⅰ度角膜異物，位于角膜上皮層者用無(wú)菌生理鹽水棉簽將異物輕輕拭除；嵌入角膜前彈力層者視異物大小分別用5號(hào)或7號(hào)一次性無(wú)菌注射針頭與角膜呈15°角，針尖斜面朝向異物，由角膜中央瞳孔區(qū)向角膜緣剔除，盡量避免損傷異物周圍正常角膜組織，若伴有鐵銹環(huán)，盡可能將其刮除干凈；若為502膠水應(yīng)盡量一次性剔除，減少對(duì)角膜的灼傷。②Ⅱ度角膜異物，位于基質(zhì)淺層者多伴有鐵銹環(huán)及異物周圍角膜浸潤(rùn)水腫，應(yīng)用一次性無(wú)菌注射針頭根據(jù)需要彎成一定的角度或借助異物鑷將異物取出，并一次性剔除鐵銹斑和異物周圍混濁壞死的角膜組織，以利于角膜傷口的修復(fù)愈合；位于基質(zhì)深層的異物則盡量一次性取出，對(duì)于創(chuàng)面較深、范圍較大、與角膜深層組織結(jié)合緊密的鐵銹斑不能勉強(qiáng)徹底刮除，可考慮次日分次剔除。③Ⅲ～Ⅳ度角膜異物，原則上均需在手術(shù)顯微鏡下取出；但本組4眼Ⅲ度均為板栗刺傷，由于板栗刺傷大多縱形或斜形穿透角膜全層，而且角膜傷口直徑多小于3mm，術(shù)后傷眼加壓包扎，多不需縫合傷口，所以可考慮在裂隙燈下取出。先用針頭在板栗刺后端周圍角膜淺層輕輕撥開角膜組織，露出后端，用異物鑷夾出，或用自制的異物針(針尖斜面內(nèi)側(cè)彎成90度小鉤)針尖與角膜45°刺入板栗刺的前端挑出即可。④異物取出后，滴抗生素眼液或涂抗生素眼膏預(yù)防感染，Ⅱ度以上角膜異物均加用貝復(fù)舒滴眼液以促進(jìn)角膜上皮修復(fù)愈合，已發(fā)生感染者，則按角膜炎處理，囑定期復(fù)診。

2 結(jié)果

Ⅰ度角膜異物436眼均一次成功剔除，傷口愈合，角膜透明。Ⅱ度角膜異物140眼一次性剔除112眼，二次刮除鐵銹斑28眼，角膜殘留薄翳、斑翳46眼，視力多無(wú)影響，有17眼位于瞳孔區(qū)的角膜斑翳引起輕度的視力下降。4眼板栗刺傷者取出后均留有點(diǎn)狀角膜白斑，有不同程度的視力下降。

3 討論

角膜異物多在勞作時(shí)電動(dòng)砂輪磨削金屬或電焊金屬飛入眼內(nèi)，以鐵屑最多，植物性異物有明顯的季節(jié)性。因此在眼科門診對(duì)角膜異物傷診斷不難，但不能因?yàn)槌Ｒ?jiàn)病而忽視其正確的處理，否則將造成無(wú)法彌補(bǔ)的角膜損傷，直接影響視力。在裂隙燈顯微鏡下剔除異物，具有光線充足、角膜解剖層次清楚、對(duì)異物定位準(zhǔn)確、視野清晰、費(fèi)用低廉、簡(jiǎn)單方便、患者易接受、適合基層醫(yī)院等優(yōu)點(diǎn)，而且術(shù)中剔除范圍深度易掌握，不至于過(guò)大過(guò)深范圍地?fù)p傷角膜，也不易將鐵銹遺留在角膜中，大大減少術(shù)后并發(fā)癥及其對(duì)視力的影響。

裂隙燈下角膜異物剔除應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①角膜異物的診治應(yīng)由專業(yè)眼科醫(yī)生完成。②術(shù)前應(yīng)在裂隙燈下仔細(xì)檢查，明確異物的大小、數(shù)目、性質(zhì)、位置、嵌入角膜的深度、異物周圍角膜鐵銹斑及浸潤(rùn)水腫情況、前房反應(yīng)情況等，做到心中有預(yù)案，做好所需的器械準(zhǔn)備。③充分的表面麻醉和較好的眼球制動(dòng)非常必要，否則操作中因疼痛或緊張而突然轉(zhuǎn)動(dòng)眼球造成角膜創(chuàng)面擴(kuò)大或加深甚至角膜穿透?jìng)?。因此術(shù)前應(yīng)解釋手術(shù)的安全性和必要性，以取得患者的合作。④正確操作裂隙燈，將患者頭部放置于裂隙燈頭架上，下頜部及額部向前緊貼頭架，后腦部膠帶固定；淺層異物可用單手操作，左手輕輕撥開患眼上下瞼，手臂肘關(guān)節(jié)下枕一泡沫墊，右手4、5指輕貼在患者額部或頰部作為支撐，以達(dá)到精細(xì)操作，防止誤傷異物周圍正常角膜組織；放大10倍，光帶大于異物2～3mm，采用直接焦點(diǎn)斜照明法，調(diào)整瞳距、焦距，使之達(dá)到最佳清晰立體像；深層異物需雙手操作者可用開瞼器，雙手臂肘關(guān)節(jié)下各枕一泡沫墊，以穩(wěn)住雙臂；患者眼球注視方向的靈活性，異物位于角膜中央瞳孔區(qū)，囑正前方注視，鼻側(cè)角膜異物，囑略向顳側(cè)注視，位于顳側(cè)異物可略向鼻側(cè)注視，或互換左右手取異物，可改變異物針與角膜的構(gòu)角，方便操作，減少損傷。⑤異物剔除針選用一次性注射針頭，其優(yōu)點(diǎn)為無(wú)菌、方便、針頭銳利，可根據(jù)需要彎成一定的角度利于操作；還可自制成特殊的異物針。⑥裂隙燈下鐵銹斑的剔除，鐵屑進(jìn)入角膜，褐色的鐵質(zhì)顆粒在淚液作用下易引起化學(xué)反應(yīng)，沉積在異物周圍形成鐵銹環(huán)，而鐵銹環(huán)的形成是影響視力的直接因素之一，因此原則上應(yīng)及早一次性刮除干凈，但對(duì)于創(chuàng)面較深、范圍較大、與角膜深層組織結(jié)合緊密的鐵銹斑不能勉強(qiáng)徹底刮除，可考慮分次剔除。強(qiáng)行刮除會(huì)加大角膜創(chuàng)口的損傷，影響角膜愈合，另外由于機(jī)體的排他性，數(shù)日后鐵銹斑可自行脫落或易剔除[3]。⑦光學(xué)區(qū)遺留角膜薄翳、斑翳、白斑及鐵銹環(huán)的形成直接影響視力，而這些并發(fā)癥的形成與異物損傷角膜的性質(zhì)、深度、范圍、異物存留的時(shí)間、眼的清潔程度、術(shù)者的操作輕柔度以及術(shù)后是否預(yù)防感染有關(guān)[2，4]。所以，裂隙燈下異物剔除格外強(qiáng)調(diào)無(wú)菌操作(包括術(shù)前眼瞼、瞼緣用0.5%安爾碘消毒和操作中一定要更換誤碰到眼球以外的器械)、熟練的技術(shù)、輕柔的動(dòng)作，避免損傷過(guò)大過(guò)深及繼發(fā)細(xì)菌感染，減少術(shù)后并發(fā)癥。

[1] 劉春民，陳振謙. 角膜異物記錄方法和治療常規(guī)的爭(zhēng)議[J]. 眼外傷職業(yè)眼病雜志，1995，17（1）：32-34.

[2]孫鳳海，許美玲，曹健. 海洋石油渤海地區(qū)角膜異物1021例調(diào)查分析[J]. 眼外傷職業(yè)眼病雜志，2007，29（9）：726-727.

[3] 王志燕. 角膜異物512例分析[J]. 眼外傷職業(yè)眼病雜志，2006，28（11）：868-869.

[4] 許建斌，徐國(guó)興. 地區(qū)性角膜異物患者的流行病學(xué)分析[J]. 中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2009，27（2）：186-188.