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    外科手術(shù)聯(lián)合腹腔動脈灌注給藥治療急性重癥胰腺炎22例

    2010-02-09 09:57:39葉志偉吳渭賢江朝根邱菊生浙江衢州市人民醫(yī)院324000
    中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥 2010年5期

    葉志偉 吳渭賢 江朝根 邱菊生 (浙江衢州市人民醫(yī)院 324000)

    重癥胰腺炎是外科常見的急腹癥之一,起病急,進展快,并發(fā)癥多,病死率高,目前一般行手術(shù)治療。我院自2005年3月至2008年10月采用外科手術(shù)及術(shù)后聯(lián)合腹腔動脈灌注治療急性重癥胰腺炎,取得良好效果,報道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組22例均經(jīng)CT或磁共振檢查確診為急性重癥胰腺炎,其中男16例,女6例;年齡38~56歲,平均42歲;合并膽道結(jié)石11例(50.0%)。按中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺學(xué)組對急性胰腺炎分級標準,Ⅰ級9例(40.9%),Ⅱ級13例(59.1%)。

    1.2 治療方法

    1.2.1 手術(shù)治療 切開胃、十二指腸韌帶進入小網(wǎng)膜囊,分離清除胰腺及周圍壞死組織,做腹腔、小網(wǎng)膜囊、腹膜后減壓和灌洗引流。合并膽道結(jié)石者同時行膽囊切除、膽總管探查及膽道“T”管引流。

    1.2.2 介入治療 術(shù)后24h內(nèi)在數(shù)字減影血管造影X線機(DSA)監(jiān)視下采用Seldinger術(shù),經(jīng)股動脈穿刺插管,將5F-RH或Yashiro導(dǎo)管先插入肝總動脈行胃、十二指腸動脈造影,觀察胃、十二指腸動脈血流灌注情況,再退管將導(dǎo)管頭置于腹腔動脈開口處,行DSA造影確定導(dǎo)管位置。插管成功后將導(dǎo)管連接三通管,并固定導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘。術(shù)畢患者回病房后即將三通管連接微泵,將注射用生長抑素(思他寧)3mg、丹參注射液20ml、頭孢噻肟鈉2g用0.9%氯化鈉注射液(生理鹽水)500ml稀釋后持續(xù)灌注給藥。為預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血凝,用肝素鈉1.25萬U加生理鹽水500ml稀釋,每隔1h經(jīng)三通管向?qū)Ч軆?nèi)推注20ml。保留導(dǎo)管4~7d后拔除導(dǎo)管,再予靜脈給藥。

    2 結(jié)果

    本組22例均治愈出院,平均住院(25±6)d。本組病例治療期間發(fā)生并發(fā)癥3例(13.6%),其中肺部感染2例,應(yīng)激性潰瘍1例。肺部感染者通過靜脈給予有效抗生素治療1周后炎癥吸收;應(yīng)激性潰瘍者采用持續(xù)胃腸負壓吸引,給予抗酸藥和止血藥3d后臨床癥狀消失。

    3 討論

    本組病例在去除急腹癥病因后,通過早期手術(shù)治療及時清除胰腺及周圍壞死組織,對腫脹的胰腺進行解壓,使胰腺周圍內(nèi)環(huán)境得以改善。早期外科手術(shù)雖能阻斷疾病惡化的進程,但破壞了胰腺完整結(jié)構(gòu),不能阻止胰腺的分泌功能,同時也不利于循環(huán)穩(wěn)定及休克的糾正,這是術(shù)后感染的根本原因。術(shù)后感染是重癥胰腺炎的重要并發(fā)癥和死亡原因,及時應(yīng)用有效抗生素是治療的關(guān)鍵,但由于血-胰屏障的存在,有些抗生素不能在胰腺周圍產(chǎn)生有效血藥濃度。胰腺的供血動脈主要來自腹腔動脈分支,如胃、十二指腸動脈和脾動脈?;谝认俟┭獎用}的解剖特點,行區(qū)域性胰腺供血動脈灌注治療效果已得到認可。戴可定等[1]報道,區(qū)域性動脈灌注治療重癥胰腺炎的局部血藥濃度可達靜脈途徑給藥的5倍以上,這為我們解決術(shù)后感染及胰腺微循環(huán)障礙提供了方法。本組病例選用頭孢噻肟鈉經(jīng)腹腔動脈灌注治療,獲得較好效果。

    思他寧是近年來廣泛應(yīng)用的蛋白酶抑制藥,具有抑制各種胰酶作用,穩(wěn)定溶酶體膜,抑制溶酶體酶的釋放,還能抑制心肌抑制因子的產(chǎn)生和炎癥介質(zhì)的釋放,從而有效阻止胰腺的自我消化作用[2]。胰腺供血動脈雖然豐富,但都細小,胰腺炎常使鄰近血管受累、痙攣甚至閉塞。丹參具有活血化淤作用,能有效改善微循環(huán),保護血管內(nèi)皮細胞,清除氧自由基,降低血管通透性[3]。丹參還能調(diào)節(jié)脂質(zhì)炎癥介質(zhì)的代謝,減少血栓素的產(chǎn)生,擴張胰腺微血管,改善胰腺血供,減輕胰腺損傷。

    綜上,作為重癥胰腺炎的治療手段,外科手術(shù)和腹腔動脈插管灌注療法均有不足,前者創(chuàng)傷大,術(shù)后易產(chǎn)生并發(fā)癥,甚至需再次手術(shù);后者對膽道結(jié)石引起的梗阻性黃疸并發(fā)胰腺炎有一定療效,但不能解除病因,復(fù)發(fā)率高。本文結(jié)果顯示,把腹腔動脈插管灌注療法作為急性重癥胰腺炎術(shù)后的一種補充,效果良好,并發(fā)癥少。

    [1]戴可定,翟仁友,于平,等.急性壞死性胰腺炎的介入治療[J].中華放射學(xué)雜志,1998,32(10):661-663.

    [2]周蒙滔,張啟瑜,施紅旗,等.早期區(qū)域動脈灌注氟脲嘧啶、奧曲肽治療急性壞死性胰腺炎的機制探討[J].肝膽胰外科雜志,2001,13(3):149-151.

    [3]李雷,王桂敏,蔣俊明,等.丹參對重癥急性胰腺炎早期多器官組織脂質(zhì)過氧化的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志,2005,13(1):1.

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