耳鼻咽喉疾病用藥的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

丘明生

耳鼻咽喉疾病的治療多需手術(shù)解決，但尚有部分疾患宜用藥物處理，即使是手術(shù)病例，手術(shù)前后仍不能完全脫離藥物。因此，耳鼻咽喉疾病的用藥問題值得重視和探討。今就數(shù)十年來筆者所知所歷，并結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)，整理成此文，希望對年輕的耳鼻喉科醫(yī)師和基層醫(yī)院的同道們有所裨益并盼指正。

1 局部用藥

1.1 耳部用藥 (1)3%雙氧水是一種強(qiáng)氧化劑，其學(xué)名是過氧化氫。雙氧水遇組織中的酶即迅速分解出游離的初生態(tài)氧，從而發(fā)揮清潔、除臭、防腐及消毒作用。雙氧水多用于化膿性中耳炎的治療。筆者的做法是：首先用雙氧水灌滿外耳道，然后用吸引管將雙氧水由外向內(nèi)吸凈，這樣較易看清鼓膜及鼓室，也有助于患者自行滴耳藥，從而起充分作用。(2)患者男性，47歲，患左耳慢性化膿性中耳炎?；颊咦孕胁捎脤?.5%新霉素滴耳液倒入耳內(nèi)，然后再倒出的方法進(jìn)行治療。用藥1周后產(chǎn)生耳鳴，1個(gè)月后聽力消失。門診檢查：左鼓膜已結(jié)瘢痕，音叉測試提示感覺神經(jīng)性聾。此病例表明：0.5%新霉素雖然具有良好的殺菌、消炎效果，但是其耳毒性卻非常明顯。以往筆者也曾用此藥或復(fù)方新霉素，可能由于是滴入幾滴而不是大量倒入，對聽力損害較輕，加之因中耳炎也會產(chǎn)生不同程度的聽力障礙而被忽略。治療中耳炎的抗生素種類繁多，建議以不用耳毒性藥物為宜，例如新霉素(包括復(fù)方新霉素)、卡那霉素、慶大霉素等。(3)3%碳酸氫鈉滴耳液的作用是軟化耵聹。使用此藥液之前應(yīng)該向患者說明其作用，每次使用均要大量滴入，直至耳道滿溢，此時(shí)因耵聹腫脹，患者可能感覺不適，但仍應(yīng)在3 d內(nèi)滴完，復(fù)診時(shí)沖洗外耳道。這樣，可以避免因滴液過少，復(fù)診時(shí)出現(xiàn)耵聹仍堅(jiān)硬而無法沖洗清除的情況。如遇外耳道口明顯可見的硬耵聹，在征得患者同意后，筆者常先滴75%乙醇消毒后，用耵聹鉤試取，多能取出而不傷耳道皮膚，有困難時(shí)再使用3%碳酸氫鈉滴耳液。(4)2.5%氯霉素甘油?；颊吲裕蛴覀?cè)慢性中耳炎復(fù)診，訴滴用2.5%氯霉素甘油后右耳腫痛。檢查：外耳道明顯紅腫，耳道口正常洞孔消失，受累的大部分耳廓亦高度腫脹。確診為藥物過敏。追問病史，患者曾有注射氯霉素過敏反應(yīng)，然而在初診時(shí)未詢問藥物過敏史，否則這次滴耳藥過敏是可以避免的。(5)患者女性，27歲，因雙側(cè)耳聾及面癱就診。雙耳流膿偶帶血絲8個(gè)月，自行用白降丹液滴入耳內(nèi)，10 d后發(fā)生耳聾。檢查：雙耳道無膿，鼓膜均為瘢痕組織，音叉試驗(yàn)提示兩側(cè)氣骨導(dǎo)均消失。白降丹為“提膿拔毒”的中藥，主要成份含升汞及甘汞。它對金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、乙型溶血性鏈球菌、大腸桿菌等6種菌株有強(qiáng)大的殺滅作用。同時(shí)，白降丹又有劇毒及強(qiáng)腐蝕性，該例患者濫用白降丹后致耳部產(chǎn)生不可逆的嚴(yán)重后果。筆者還接診過1例自己設(shè)想“以毒攻毒”，用“砒霜”粉治療中耳炎，致兩側(cè)周圍性面癱的病例。通過上述2例病例的回顧分析，筆者認(rèn)為：醫(yī)務(wù)工作者有必要進(jìn)一步宣傳科普知識。

1.2 鼻部用藥 (1)1%麻黃堿滴鼻液過去有鼻部“圣藥”之稱，為鼻部基本用藥，既能迅速收縮鼻黏膜毛細(xì)血管，又不會影響纖毛的生理功能。少數(shù)醫(yī)院有2%麻黃堿制劑，其收縮血管功能更加強(qiáng)大。當(dāng)麻黃堿濃度達(dá)到2%時(shí)，鼻黏膜上的纖毛運(yùn)動便會減弱，超過3%后更加明顯。因此，1%麻黃堿是合乎生理要求的，幼兒用0.5%也是適當(dāng)?shù)摹?2)對于常見的鼻中隔前下區(qū)血管擴(kuò)張出血，治療方法很多，筆者認(rèn)為最簡便的方法是用鉻酸液涂布。先用1%丁卡因濕棉片作該處鼻黏膜表面麻醉后，以細(xì)銅探針蘸鉻酸涂布。以前筆者常先涂血管最密處，往往會出血，量多者可達(dá)10 mL以上，后來改自外緣血管較稀疏處開始，由外向內(nèi)作圓圈涂布，直至中心涂滿，局部呈棕黃色收斂膜為止。這樣保證在操作過程中不出血或少出血。多年來用該法處理過數(shù)以百計(jì)的鼻出血患者，每次只限一側(cè)，效果滿意。也有醫(yī)師介紹可一次涂兩側(cè)。有1例鼻炎患兒，筆者無意中發(fā)現(xiàn)鼻中隔有穿孔，翻閱病歷卡發(fā)現(xiàn)患兒5歲時(shí)曾作過鼻中隔兩側(cè)同時(shí)鉻酸涂抹。提示一次涂抹還是以一側(cè)為妥。對于鼻內(nèi)小的毛細(xì)血管型血管瘤與有根蒂的血管瘤，筆者也常用鉻酸作燒灼處理，后者涂液于血管瘤根蒂部，大多可一次解決問題。

1.3 咽喉部用藥 (1)曾聽說有醫(yī)師在一次扁桃體手術(shù)中將1%丁卡因誤作1%普魯卡因注射作扁桃體周圍浸潤麻醉，導(dǎo)致意外發(fā)生。丁卡因的毒性為普魯卡因的10倍，可因抑制中樞神經(jīng)和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)而致患者喪命。由于扁桃體手術(shù)中需用上述兩種不同的麻醉劑，前者作噴霧表面麻醉，后者需注射作浸潤麻醉。為了便于識別，許多醫(yī)院將丁卡因液染色(例如紅色)。過去很長一段時(shí)期內(nèi)，許多咽喉手術(shù)是在局部麻醉下進(jìn)行的，丁卡因不可少。筆者曾為1例聲帶息肉患者術(shù)前進(jìn)行麻醉，因患者惡心劇烈，多次以1%丁卡因噴咽滴喉后，發(fā)現(xiàn)患者目光呆滯，對問話一概不答，全無反應(yīng)，立刻停止施術(shù)，使其平臥，給氧等嚴(yán)密監(jiān)視后恢復(fù)。對丁卡因的一次限量，不同書籍所載相差懸殊，介于20～200 mg不等，《中國藥典》規(guī)定極量為100 mg，相當(dāng)于1%丁卡因液10 mL，以此為標(biāo)準(zhǔn)，筆者在此后的行醫(yī)生涯中未再出現(xiàn)過量中毒反應(yīng)。(2)筆者將魚肝油酸鈉用于咽部較小的血管瘤和較局限的復(fù)發(fā)性鼻咽纖維血管瘤。在用1%丁卡因行表面麻醉后，一般每次注射魚肝油酸鈉1～2 mL，必要時(shí)1周后重復(fù)注射，使瘤體無菌性壞死脫落或逐漸被纖維結(jié)締組織替代。由于操作簡便、費(fèi)用低，受到患者歡迎。過去注射前從未作過敏試驗(yàn)。閱讀近年出版的藥物學(xué)，因有少數(shù)患者可有嚴(yán)重過敏反應(yīng),使用前應(yīng)作過敏試驗(yàn)：用0.1%魚肝油酸鈉溶液0.1～0.2 mL皮內(nèi)注射，觀察5～10 min，周圍紅腫者忌用[1]。(3)金燈山根湯為名老中醫(yī)張贊臣的驗(yàn)方，組方如下：掛金燈、山豆根、射干、牛蒡子、桔梗、生甘草等，只六味藥。有時(shí)也用于治療較輕的急性咽炎和扁桃體炎，療效尚可。因近代研究認(rèn)為山豆根含苦參堿，有毒性，有人用常用量(10 g以下)也碰到過較重中毒反應(yīng)4例。也有報(bào)告用50 g后出現(xiàn)神志昏迷、小便失禁，以致生命垂危。為此，筆者用較少量(5 g)，或以金銀花15 g代替。(4)六神丸為傳統(tǒng)中成藥，治療咽喉部急性感染效果確實(shí)。1991年筆者在美國時(shí)，曾見報(bào)上刊登的加州政府公布禁售含有毒成份的20種中成藥，六神丸也在其中，國內(nèi)也有人總結(jié)11例服六神丸后中毒致4例死亡的報(bào)告，其中3例為新生兒，1例為4歲兒童，用藥均超量，2例發(fā)生休克[2]。六神丸內(nèi)含蟾酥，中毒反應(yīng)多因過量服用引起。六神丸藥型比芝麻還小，雖效用神奇，但若不慎超量則易中毒。筆者已長期不再用此藥。

2 全身用藥

2.1 青霉素 筆者曾遇一患者因慢性中耳炎再感染就診?；颊哌^去無青霉素及其他藥物過敏史，亦無哮喘等變應(yīng)性疾病史。作皮試陰性后給予普魯卡因青霉素40萬U肌內(nèi)注射，5 min后感胸悶不適，旋即倒下，口唇青紫，呼之不應(yīng)，血壓測不出，立即肌內(nèi)注射地塞米松5 mg，繼而皮下注射腎上腺素，輸液中加入多巴胺，重復(fù)應(yīng)用地塞米松、腎上腺素等搶救措施，約1.5 h逐漸恢復(fù)正常。本例雖然普魯卡因未作皮試，但是仍以青霉素引致的過敏性休克可能性大。以往誤以為皮試陰性后就不致引起過敏反應(yīng)，此例證明并非如此。另外，對咽喉部急性炎性反應(yīng)性疾病，筆者用青霉素加入輸液中靜脈滴注時(shí)，考慮到患者因吞咽痛進(jìn)食少，溶媒常用5%葡萄糖注射液。自10年前閱藥物學(xué)[3]，始知該液為弱酸性，可致青霉素有一定程度的分解，影響藥效，此后改用0.9%氯化鈉注射液。其實(shí)，不僅青霉素，尚有部分頭孢菌素也不宜與葡萄糖(pH值介于3.2～5.5)注射液配伍，因該類藥物在pH值小于4時(shí)分解較快，而0.9%氯化鈉注射液穩(wěn)定性較好[4]。把數(shù)種藥液置于一個(gè)輸液瓶進(jìn)行靜脈滴注的做法有利有弊，認(rèn)為只要無配伍禁忌便可實(shí)行的觀點(diǎn)是值得商榷的。如氫化可的松與四環(huán)素混合，雖然混液澄清，但是四環(huán)素的效價(jià)降低。

2.2 阿莫西林 長期以來作者很少用口服青霉素，認(rèn)為它吸收效果差，這是不正確的。像阿莫西林，就是吸收良好的口服青霉素類，據(jù)《Monthly Prescribing Refe-rence》 2009號11月號Amoxicillin內(nèi)所列舉的適用六類疾患中，前一半均為耳鼻喉科感染，即耳部感染、鼻部感染與咽喉部感染，表明該刊認(rèn)可選用該藥。應(yīng)用阿莫西林前是否需先作青霉素皮試，似乎尚罕見明確規(guī)定，醫(yī)療單位有的規(guī)定需做，有的則不要求，藥物書上也同樣不一致。鑒于青霉素類是最常見的過敏藥物，過敏反應(yīng)發(fā)生率約占用藥人數(shù)的0.7%～10.0%，居各種藥物過敏反應(yīng)中的首位，過敏性休克的發(fā)生率也最高[6]。因此，還是需先作青霉素皮試較為妥當(dāng)。

2.3 爭光霉素 為抗腫瘤抗生素，曾有一段時(shí)間本院應(yīng)用較多，有3例印象深刻?；颊?為右側(cè)上頜竇鱗癌(II～I(xiàn)II級)，靜脈注射爭光霉素，總量達(dá)510 mg，結(jié)束時(shí)曾作上頜竇碘油造影復(fù)查，顯示腫瘤消失，骨質(zhì)破壞有修復(fù)現(xiàn)象，出院后失訪?；颊?為右聲帶鱗癌，住院用爭光霉素治療后，間接喉鏡檢查腫瘤消失，僅略呈紅色，原擬出院隨訪，由于患者要求手術(shù)，作了全喉切除術(shù)。切除后病理科將標(biāo)本作連續(xù)切片檢查，未再發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞?；颊?為惡性肉芽腫，用爭光霉素10 mg靜脈注射0.5 h后出現(xiàn)發(fā)抖、出汗、抽搐等反應(yīng)，神志迅速陷入昏迷，經(jīng)搶救無效死亡。討論認(rèn)為可能與爭光霉素過敏有關(guān)。此后本院就很少再用爭光霉素。

2.4 曲安奈德 對變應(yīng)性鼻炎，治療方法和藥物很多，各種鼻用噴霧劑不斷問世，多屬療效不夠持久穩(wěn)定者，對于癥狀頻繁發(fā)作明顯影響工作學(xué)習(xí)者，近年筆者常用曲安奈德40 mg針劑，一次性肌內(nèi)注射，療效確實(shí)，可完全緩解癥狀，一般可維持二三周，有的可長達(dá)3個(gè)月。數(shù)十例中，除1例女性曾有月經(jīng)紊亂(后亦恢復(fù)正常)外，其他未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。因此藥畢竟屬腎上腺糖皮質(zhì)激素，不宜長期應(yīng)用，筆者也不推薦將它作為治療變應(yīng)性鼻炎的首選藥物。

2.5 普魯卡因 先介紹1例病例?；颊邤M診慢性扁桃體炎。入院第2天在局部麻醉下作扁桃體切除術(shù)。兩側(cè)扁桃體注射1%普魯卡因20 mL(加1∶1 000腎上腺素6滴)后即出現(xiàn)面色蒼白，出冷汗，予平臥片刻，測脈搏正常，再扶坐位，先作右側(cè)扁桃體切除，尚順利，正欲作左側(cè)時(shí)，患者突然嘔吐，面色發(fā)青，不能講話，隨即呼吸停止，心跳尚存，立即作氣管切開及經(jīng)靜脈注射氫化可的松、地塞米松等，搶救未能成功。普魯卡因過敏反應(yīng)可能性大，作為臨床醫(yī)師，必須重視藥物的過敏問題，開處方前應(yīng)把詢問有無過敏史作為常規(guī)。

2.6 非那根、度冷丁 多年前，對于普通鎮(zhèn)痛劑未能緩解疼痛的晚期癌癥患者，我院曾通行以非那根及度冷丁各25～50 mg肌內(nèi)注射以解除劇痛，當(dāng)年尚無世界衛(wèi)生組織(World Health Orgnization,WHO)的“三階梯鎮(zhèn)痛治療方案”，但也達(dá)到WHO“讓癌癥患者不痛”的基本要求。強(qiáng)化麻醉：注射局部麻醉藥液前，肌內(nèi)注射非那根50 mg及度冷丁100 mg。筆者的經(jīng)驗(yàn)，麻醉效果往往不夠理想，原因是手術(shù)距肌內(nèi)注射非那根及度冷丁時(shí)間可能過短，自從改為距以上兩藥肌內(nèi)注射25 min后方開始施術(shù)，效果比較滿意，一般可維持2～3 h。

2.7 慶大霉素、頭孢拉定、阿奇霉素 在頭孢菌素類問世以前，筆者較多用的抗生素是慶大霉素，原因是其為廣譜抗生素，又不用皮試。然而臨床實(shí)踐中了解到它的耳毒性，特別是文獻(xiàn)[7]報(bào)道本院聽力室4年所測175例因用慶大霉素后致聾的兒童中，2歲以下有123例，占70%。之后筆者便很少再用該藥。頭孢菌素類已發(fā)展至第4代，有數(shù)十種，筆者較常用的為頭孢拉定，因?yàn)樗m屬第一代頭孢菌素，但對我科常見的致病菌如金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌、奇異變形桿菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌等均較敏感，不良反應(yīng)少而輕微，對小兒、孕婦及哺乳期婦女也適用，價(jià)格又適中。頭孢拉定的口服不同劑型中，目前以分散片比較優(yōu)越[8]。藥物的研發(fā)也與時(shí)俱進(jìn)，近年值得注意的是，大環(huán)內(nèi)酯類中的阿奇霉素似乎特別受到醫(yī)師的青睞，在深圳的一家綜合醫(yī)院已成為最常用藥物之一。近閱上海市一家中心醫(yī)院兒科用藥情況分析，見包括阿奇霉素在內(nèi)的大環(huán)內(nèi)酯處方占總處方的61.34%[9]。據(jù)歸成等[10]報(bào)告2005—2007年上海市83家樣本醫(yī)院大環(huán)內(nèi)酯類抗生素用藥分析，顯示阿奇霉素是用量和金額增長最快的藥物。

筆者在近年對于耳鼻喉科急性炎性反應(yīng)性疾病，亦多首選阿奇霉素，常用可直接靜脈滴注的溶液劑。主要考慮阿奇霉素對革蘭陽性菌如葡萄球菌、化膿性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌以及流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等革蘭陰性菌作用強(qiáng)，對厭氧球菌、脆弱類桿菌以及支原體、衣原體等也有抑制作用，不良反應(yīng)少，每日用藥1次。最近有文獻(xiàn)提出阿奇霉素適用于輕中度感染，對于像鏈球菌引致的化膿性扁桃體炎，首選還是青霉素。目前國內(nèi)使用的阿奇霉素，劑型種類繁多，針劑有粉針、溶液劑和靜脈滴注劑，口服制劑有膠囊、片劑、散劑和干混懸劑[10]。

[1]陳新謙，金有豫，湯光．新編藥物學(xué)[M]．第16版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：855．

[2]馮志星，溫素平，焦建軍．五官科合理用藥[M]．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2009：299．

[3]陳新謙，金有豫．新編藥物學(xué)[M]．第14版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：45．

[4]張亞軍，李江英．2 973例門診處方抗菌藥應(yīng)用合理性分析[J]．上海醫(yī)藥，2009，30(1)：15-16．

[5]DIANA E，ANISSA L．Infections&Infestations[J]．Monthly Prescribing Reference，2009，25(11)：176-177．

[6]任娟清．實(shí)用藥物手冊[M]．第3版．山東：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2003：3．

[7]丘明生．無花果[M]．北京：中國三峽出版社，1998：198-199.

[8]王璟?。^孢拉定分散片的劑型優(yōu)勢[J]．上海醫(yī)藥，2010,31(3)：129-130．

[9]林燕，沈杰，陶紅慧．上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院兒科用藥情況分析[J]．上海醫(yī)藥，2010，31(3)：142-144．

[10]歸成，徐紅冰，黃堃．2005—2007上海市83家樣本醫(yī)院大環(huán)內(nèi)酯類抗生素用藥分析[J]．上海醫(yī)藥，2008，29(11)：509-510.