中醫(yī)藥防治混合痔術(shù)后肛緣水腫的近況

黃麗芳 福建省龍巖市中醫(yī)院肛腸科 龍巖 364000

肛緣水腫是混合痔術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,其發(fā)病率約占 9.3%[1]。肛緣水腫可使患者產(chǎn)生焦慮、疼痛,甚至影響其生活質(zhì)量,本文就近年國內(nèi)中醫(yī)藥防治混合痔術(shù)后肛緣水腫的近況綜述如下。

1 混合痔術(shù)后水腫的原因

李世岳等[2]認(rèn)為,術(shù)前肛門及痔核周圍已出現(xiàn)明顯水腫,手術(shù)中局部注射麻醉藥液過多、過淺;手術(shù)不徹底;一些患者術(shù)中切口縫合過密、過緊,影響組織液回流;部分患者術(shù)后因懼怕疼痛,不能正常排便,糞便滯積壓迫血管,使靜脈、淋巴回流受阻;術(shù)后排便次數(shù)過頻,或用力排便增加腹壓均可能導(dǎo)致水腫。史仁杰等[3]認(rèn)為,痔術(shù)前肛門部炎癥未完全消退;手術(shù)切口感染;手術(shù)方面的原因如痔手術(shù)不徹底,切口引流差,術(shù)后皮膚組織(皮橋)等未及時(shí)復(fù)位,皮橋移動(dòng)度過大,縫合張力較大,麻醉或注射藥物不當(dāng),內(nèi)括約肌痙攣,肛門結(jié)構(gòu)遭較嚴(yán)重破壞,手術(shù)時(shí)間過長與術(shù)中牽拉過多等;解剖方面的原因;術(shù)后便秘等均可引起水腫。

2 混合痔術(shù)后水腫的預(yù)防

2.1 術(shù)前措施 史仁杰[3]認(rèn)為,術(shù)前詳問病史,均應(yīng)先對(duì)癥治療便秘或腹瀉;炎性混合痔盡量待炎癥消退后再手術(shù),術(shù)前清潔灌腸及局部清洗消毒,術(shù)野消毒要徹底以預(yù)防感染,并可適當(dāng)用支持療法和抗菌消炎藥。

2.2 手術(shù)措施 ①內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)。內(nèi)括約肌具有高度的張力,與其他盆底肌肉一起維持直腸的張力和肛門自制。正常情況下呈收縮狀態(tài),當(dāng)直腸內(nèi)充脹刺激使直腸收縮時(shí),引起內(nèi)括約肌反射性舒張,使糞便排出?；旌现绦g(shù)后,內(nèi)括約肌產(chǎn)生反射性痙攣,肛管壓力增高,使穿過內(nèi)括約肌達(dá)直腸黏膜下層、肛管內(nèi)層、皮下的動(dòng)靜脈和相應(yīng)的淋巴循環(huán)受阻,從而產(chǎn)生肛門內(nèi)括約肌的閘門關(guān)閉效應(yīng),成為混合痔術(shù)后肛緣水腫的主要原因之一。張振勇等[4]采用混合痔剝?cè)g(shù)加挑斷內(nèi)括約肌治療環(huán)狀混合痔 50例,對(duì)照組 50例單純運(yùn)用混合痔剝?cè)g(shù)。結(jié)果挑斷組肛緣水腫發(fā)生率 10%,未挑斷組肛緣水腫發(fā)生率 42%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。此外,利用高頻電容場(chǎng)的產(chǎn)熱原理結(jié)合內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)能更有效的預(yù)防術(shù)后水腫。王永杰等[5]將 336例混合痔患者隨機(jī)分為電極鉗加內(nèi)括約肌切斷組(鉗夾組)、內(nèi)括約肌切斷組(切斷組)和單純外剝內(nèi)切組(常規(guī)組)三組,結(jié)果鉗夾組、切斷組和常規(guī)組的術(shù)后水腫發(fā)生率分別為13.6%、27.0%和 61.7%,三種手術(shù)方式對(duì)減少痔術(shù)后水腫差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。②透明質(zhì)酸酶皮下注射。透明質(zhì)酸酶能水解組織基質(zhì)中的玻璃黏多糖,增加組織通透性,從而促進(jìn)皮下輸液局部積貯的滲出液或血液的擴(kuò)散和吸收。彭努中等[6]在混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后將透明質(zhì)酸酶 3000單位與長效止痛藥液混合液,注射于局部創(chuàng)緣皮下周圍,降低了水腫的發(fā)生率。③減張切口?；旌现绦g(shù)后,肛門局部循環(huán)通道被阻斷,局部血液、淋巴液停滯積聚,使局部組織血管的滲透壓增高,從而發(fā)生水腫。減張切口有利于新的循環(huán)通道的重新再建立,局部的停滯積聚減輕或消除了,水腫也就得以減輕或消除。段海濤等[7]在痔手術(shù)中運(yùn)用“V”形、遠(yuǎn)端延長及兩側(cè)平行三種減張切口治療 100例,對(duì)照組 100例術(shù)中不加用減張切口,結(jié)果治療組術(shù)后肛門水腫例數(shù)少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。④肛管引流。術(shù)后直腸壓力的增高可使切口周圍的血管、淋巴回流受阻,從而加重括約肌的痙攣,導(dǎo)致術(shù)后水腫。許秋玲等[8]采用黃連霉紗條包裹小導(dǎo)管作為混合痔術(shù)后肛管引流條,明顯降低術(shù)后直腸壓力,其治療混合痔 86例,83例術(shù)后無水腫,3例環(huán)型混合痔術(shù)后傷口輕度水腫,水腫的發(fā)生率僅 3.5%。

2.3 術(shù)后措施 肛緣傷口水腫的發(fā)生與術(shù)后大便的質(zhì)地和次數(shù)有密切關(guān)系,手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第 1～2天進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,盡可能將大便控制于術(shù)后第 2～3天解出為好。根據(jù)個(gè)體差異,一般 1天或隔天排大便 1次,大便以軟而成形為好[9]。

3 混合痔術(shù)后水腫的治療

3.1 內(nèi)治法 混合痔是內(nèi)外因素綜合作用的結(jié)果。陰陽失調(diào),臟腑本虛是發(fā)病的內(nèi)因;飲食不節(jié),六淫邪氣是發(fā)病的外因?；旌现绦g(shù)后患者均保留原有的證型,其辨證論治法不變,目前常用的治則:①清熱利濕法。如楊巍等[10]將 82例痔急性發(fā)作患者隨機(jī)分成三組,治療組用痔血寧合劑(槐角、側(cè)柏、黃芩、黃柏等),中藥對(duì)照組用槐角丸,西藥對(duì)照組用安絡(luò)血,結(jié)果表明治療組有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。張書信[11]應(yīng)用解毒通利湯(由金銀花、連翹、黃柏、薏苡仁、瓜蔞、酒軍、川楝子、延胡索、車前子、槐花等 12味中藥組成)治療混合痔術(shù)后并發(fā)癥214例,治療組患者肛緣水腫持續(xù)時(shí)間少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。②清熱解毒法。冷偉[12]采用止痛如神湯治療急性痔(嵌頓痔、炎性外痔)60例,顯效 33例,有效 24例,且該方多能在 24～48小時(shí)內(nèi)產(chǎn)生療效,疼痛緩解,腫塊內(nèi)張力減輕,腫塊縮小乃至消失。③活血化瘀法。楊阿梅[13]采用血府逐瘀湯加減治療 30例混合痔術(shù)后患者,對(duì)照組 30例未用中藥,結(jié)果治療組肛門水腫發(fā)生率 16.7%,對(duì)照組為 36.7%。黃解申[14]采用手術(shù)結(jié)合活血化瘀中藥治療急性嵌頓痔 84例,對(duì)照組 84例采用單純手術(shù),治療組術(shù)后疼痛、水腫、尿潴留程度明顯輕于對(duì)照組,愈合時(shí)間短于對(duì)照組。④利濕、活血并用。楊曉冬[15]認(rèn)為,痔術(shù)后水腫臨床分水腫型和瘀血型,治以清熱祛濕、活血止痛,根據(jù)臨床癥狀辨證施治,采用秦艽防風(fēng)湯加減(當(dāng)歸、川芎、白芍、生地、秦艽、防風(fēng)、枳殼、地榆、連翹、檳榔、蒼術(shù)、赤茯苓、梔子各 9g,槐角 12g,白芷 6g,甘草 3g)治療術(shù)后肛緣水腫 82例,收到良好效果。⑤補(bǔ)益法。宋玉柱[16]應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯配合熏洗方治療老年性嵌頓痔 30例,對(duì)照組 20例,用氨芐青霉素 5.0g及甲硝唑靜脈滴注,結(jié)果治療組治愈率73.3%,對(duì)照組治愈率 45.0%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),補(bǔ)陽還五湯促進(jìn)痔核消腫回納效果明顯。

3.2 外治法 《醫(yī)學(xué)流源》指出:“外科之法,最重外治”,肛門病術(shù)后局部外用給藥,是藥物對(duì)肛腸病變局部直接治療,即“藥達(dá)病所,投之可至”。中藥外治有時(shí)是內(nèi)服藥不能替代的,方法簡便,無毒副作用。但亦需辨證施治,才能達(dá)到提高療效的目的。

3.2.1 熏洗法 中藥熏洗法具有驅(qū)除病邪、扶助正氣的功效,它能借助溫?zé)峒八幬镒饔?使血管擴(kuò)張,以利于組織對(duì)藥物加速吸收。中醫(yī)認(rèn)為,肛腸病術(shù)后局部水腫是經(jīng)絡(luò)阻滯、氣血凝滯、濕熱下注所致[17],治以清熱解毒、利濕消腫、活血化瘀。臨床多用芒硝、五倍子、明礬、冰片、黃柏、苦參、當(dāng)歸、赤芍、大黃、防風(fēng)、皂角刺、黃芩、梔子、紫花地丁、茯苓等藥物。馬英[18]運(yùn)用三黃湯(大黃、黃芩、黃柏各 30g,蒲公英、紫花地丁、樸硝各 20g,當(dāng)歸 30g,防風(fēng)、白芷各 20g)熏洗治療混合痔術(shù)后水腫 80例,治療后 72小時(shí)水腫均消失,局部無疼痛,肛門皮膚皺折平整無皮贅突起。劉青等[19]用苦柏洗劑(苦參、黃柏各 30g,蒲公英、連翹各 25g,白芷、石菖蒲、當(dāng)歸、赤芍、乳沒各 15g,五倍子、明礬各 25g,芒硝 20g)外洗治療痔瘡術(shù)后切口水腫 25例,總有效率 92%。張磊等[20]對(duì) 158例混合痔術(shù)后患者采用自擬方腫痛寧熏洗劑(大黃、黃柏、赤芍、苦參各 15g,芒硝、蒲公英各 30g,五倍子、艾葉各 20g大黃、黃柏、赤芍、公英、五倍子等)坐浴,并與 118例應(yīng)用高錳酸鉀溶液坐浴治療作對(duì)照觀察,經(jīng)坐浴 5～7次后,水腫明顯減輕,滲出減少,治療組有效率 90.7%,對(duì)照組有效率61.5%。趙翠峰等[21]采用中藥川芎、紅花、蘇木、當(dāng)歸尾、艾葉等藥物熏洗治療血栓性外痔160例,均獲得良好療效。

3.2.2 外敷法 外敷治療就是直接將藥物敷于病變組織局部的一種治療方法,其藥物多以清熱解毒、消腫止痛中藥為主。①清熱解毒。黃友士[22]采用消痔膏(田螺、鮮煙葉、仙人掌、冰片等)治療 50例,全部治愈。李軍[23]在痔瘺術(shù)后采用雙甲膏(雙花、黃芩、甲硝唑、地榆、爐甘石、冰片等)換藥,治療組、對(duì)照組患者的創(chuàng)面水腫減輕時(shí)間分別為 2.35±1.64天、6.85±5.12天,兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張朝斌等[24]采用克痔消炎止血膏(地榆、苦參、白紫草、黃連、川楝子、乳香、沒藥等)治療 60例混合痔,對(duì)照組 60例采用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏進(jìn)行治療,治療組、對(duì)照組水腫消失時(shí)間分別為 7.27±1.02天,13.48±1.29天,兩組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②祛濕消腫類。王榮等[25]用一效膏(鍛爐甘石、滑石、朱砂、片栗粉、冰片等)治療痔瘡腫痛 136例,對(duì)照組 58例外敷馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏,治療組有效率 97.8%,對(duì)照組為77.6%。兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。③活血化瘀類。呂小平[26]將血竭痔瘡膏(由血竭、冰片、煅石膏、滑石、煅龍骨、珍珠母等組成)應(yīng)用在痔術(shù)后,治療組、對(duì)照組創(chuàng)緣水腫平均消退天數(shù)分別為 6天、9天,兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3.2.3 塞肛法 陳世福[27]用太寧栓治療內(nèi)痔急性發(fā)作 40例,方法:早晚各 1劑塞肛,連續(xù)使用 6天,癥狀減輕或消失率 95%。韓麗君等[28]采用復(fù)方痔康栓治療混臺(tái)痔出血、疼痛、墜脹 80倒,總有效率 98.8%,與洗必泰痔瘡栓治療 50例進(jìn)行對(duì)照。復(fù)方痔康栓治療組明顯高于對(duì)照組(P＜0.01),說明該藥具有良好的抗炎、消腫、止血、鎮(zhèn)痛作用。

總之,肛緣水腫是混合痔術(shù)后常見的并發(fā)癥,影響到傷口愈合、增加感染機(jī)會(huì)和患者痛苦,延長住院時(shí)間,并給患者帶來精神負(fù)擔(dān)。對(duì)于混合痔術(shù)后肛緣水腫,應(yīng)以預(yù)防為主,如上所述嚴(yán)格把好術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三關(guān),可以避免或減輕肛緣水腫。采用內(nèi)服、坐浴、外敷或配合抗生素等綜合療法亦是可以消退或減輕的。如何采用簡單、有效的方法,徹底迅速消除術(shù)后肛緣水腫,還有待于進(jìn)一步探討。

[1] 田振國,吳斌.肛腸病的診斷與治療[M].沈陽:遼寧民族出版社,2000.293.

[2] 李世岳,陸稚波.混合痔術(shù)后水腫分析與治療[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2002,12(2):91.

[3] 史仁杰,楊關(guān)根.痔術(shù)后水腫的原因及防治[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2003,12(9):954-955.

[4] 張振勇,張霓.挑斷部分內(nèi)括約肌對(duì)改善環(huán)狀混合痔剝?cè)g(shù)后肛緣水腫疼痛的觀察[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1999,18(6):43.

[5] 王永杰,林湘濤,葉楠琴.電極鉗加內(nèi)括約肌切斷術(shù)對(duì)減少痔術(shù)后水腫的療效[J].中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志,2003,10(3):161-162.

[6] 彭努中,胡階林,謝國星,等.透明質(zhì)酸酶預(yù)防環(huán)狀混合痔術(shù)后肛緣水腫臨床觀察[J].中國肛腸病雜志,2003,23(11):43.

[7] 段海濤,沈瑞子,陽建民,等.減張切口預(yù)防痔術(shù)后肛門水腫的臨床觀察[J].大腸肛門病外科雜志,2003,9(2):93-94.

[8] 許秋玲,羅碧華.小導(dǎo)管引流預(yù)防混合痔術(shù)后并發(fā)癥的臨床應(yīng)用[J].大腸肛門病外科雜志,2002,8(1):51.

[9] 李少青.痔術(shù)后傷口水腫 103例臨床分析[J].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志,2003,11(79):76-76.

[10]楊巍,陳勇.痔血寧合劑治療痔急性發(fā)作的臨床觀察.遼寧中醫(yī)雜志,2002,29(7):404.

[11]張書信.解毒通利湯防治混合痔術(shù)后并發(fā)癥 214例[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),1997,20(3):58-59.

[12]冷偉.止痛如神湯治療急癥痔[J].安徽中醫(yī)臨床雜志,1997,9(1):54.

[13]楊阿梅.血府逐瘀湯加減在混合痔術(shù)后 3O例運(yùn)用的總結(jié)[J].中國現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2004,3(12):43.

[14]黃解申.外剝內(nèi)扎術(shù)結(jié)合活血化瘀中藥治療急性嵌頓痔臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2005,15(12):1882-1884.

[15]楊曉冬.秦艽防風(fēng)湯加減治療痔瘺術(shù)后肛緣水腫 82例[J].黑龍江中醫(yī)藥,2001,(1):34.

[16]宋玉柱.補(bǔ)陽還五湯配合熏洗方治療老年性嵌頓痔 30例[J].中醫(yī)外治雜志,2005,14(4):18-19.

[17]黃乃健.中國肛腸病學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1996.423-424.

[18]馬英.三黃湯熏洗治療混合痔術(shù)后水腫 80例小結(jié)[J].甘肅中醫(yī),1999,12(2):15.

[19]劉青,詹先蓉.苦柏洗劑治療痔瘡術(shù)后切口水腫 25例[J].四川中醫(yī),2004,22(6):80.

[20]張磊,李利霞,彭紅.腫痛寧熏洗劑治療痔瘡術(shù)后 158例[J].陜西中醫(yī),2005,26(3):236-237.

[21]趙翠峰,劉道勉,張成群.中藥熏洗治療血栓痔 160例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2001,10(12):1159.

[22]黃友土.消痔膏治療嵌頓性內(nèi)痔及炎性外痔[J].中醫(yī)外治雜志,2001,10(3):42.

[23]李軍.雙甲膏用于痔瘺術(shù)后換藥的臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2002,11(24):2482-2483.

[24]張朝斌,溫玉玲,張悅.克痔消炎止血膏治療混合痔 60例[J].陜西中醫(yī),2005,26(3):235-236.

[25]王榮,劉希家.一效膏治療痔瘡腫痛 136例[J].遼寧中醫(yī)雜志,2005,32(4):320.

[26]呂小平.血竭痔瘡膏在痔術(shù)后的臨床應(yīng)用[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2004,11(11):993.

[27]陳世福.太寧栓治療內(nèi)痔急性發(fā)作的臨床觀察[J].大腸肛門病外科雜志,2001,7(2):19.

[28]韓麗君,任建國,部英,等.復(fù)方痔康栓治療混合 80例臨床觀察[J].中醫(yī)藥研究,2002,18(1):20.