流動(dòng)人口肺結(jié)核病人垮地區(qū)管理摸式研究效果評(píng)價(jià)

張興樹 揚(yáng)坤云 鄧學(xué)輝 伍子健

(1.深圳市羅湖區(qū)慢性病防治院 深圳 518023;2.湖南省結(jié)核病防治所 長(zhǎng)沙 410006;3.湖南省湘西自治州結(jié)防所 湘西 422000;4.湖南省邵陽(yáng)地區(qū)結(jié)防所 邵陽(yáng) 416000)

流動(dòng)人口結(jié)核病、耐多藥結(jié)核病和HIV/TB雙重感染是當(dāng)今全球結(jié)核病控制的三大難題,而流動(dòng)人口結(jié)核病的控制管理可以說是結(jié)核病控制中的難中之難。

人口流動(dòng)給公共衛(wèi)生管理帶來(lái)了諸多問題,尤其是流動(dòng)人口中的肺結(jié)核病人往往不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、未完成療程即返回原藉或迂移其他地區(qū),從而導(dǎo)致潛在的傳染源不易被發(fā)現(xiàn)、治療中斷和治療失敗,成為流動(dòng)的傳染源。嚴(yán)重影響結(jié)核疫情的控制,對(duì)社會(huì)健康人群造成危害。

深圳是全國(guó)流動(dòng)人口最多的城市,目前總?cè)丝诩s為1400萬(wàn)人,其中流動(dòng)人口約為1088萬(wàn)人,戶籍人口為312萬(wàn)人。2000年全國(guó)結(jié)核病流調(diào)顯示深圳戶藉結(jié)核病患病率為125/10萬(wàn),涂陽(yáng)肺結(jié)核患病率為52.1/10萬(wàn),流動(dòng)人口肺結(jié)核患病率為241.3/10萬(wàn),涂陽(yáng)肺結(jié)核患病率為80.4/10萬(wàn)[1]。流動(dòng)人口肺結(jié)核病患病率顯著高于戶藉人口,針對(duì)這一特點(diǎn);我們從2008年1月—2009年12月選擇流動(dòng)人口較多的湖南省湘西和邵陽(yáng)兩地區(qū)作為流動(dòng)人口肺結(jié)核病人垮地區(qū)管理模式研究點(diǎn)進(jìn)行了研究,取得了較好的效果。

1 臨床資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2008年1月—2008年12月羅湖區(qū)肺科門診確診的流動(dòng)人口活動(dòng)性肺結(jié)核病人480例,其中涂陽(yáng)肺結(jié)核病人238例。480例活動(dòng)性肺結(jié)核病人中湖南省邵陽(yáng)藉流動(dòng)人口活動(dòng)性肺結(jié)核病人51例,其中涂陽(yáng)肺結(jié)核病人24例：男18例,女6例,年齡最大 56歲,最小17歲,平均年齡28.5歲;湖南湘西藉47例,其中涂陽(yáng)24例,男17例,女7例,年齡最大55歲,年齡最小16歲,平均年齡27歲。2009年肺科門診共管治流動(dòng)人口活動(dòng)性肺結(jié)核病人487例,其中湖南邵陽(yáng)藉49例,涂陽(yáng)25例,年齡最大58歲,最小 17歲,平均年齡29.8歲;湘西籍48例中有25例為涂陽(yáng)患者,年齡最大53歲,最小16歲,平均年齡27.5歲。

1.2 資料分析 2008年湖南湘西藉確診的47例活動(dòng)性肺結(jié)核病人,其中有31例有相對(duì)穩(wěn)定的工作,同意在深圳接受免費(fèi)全程督導(dǎo)治療,有9例同意在深圳治療,但不能保證完成治療療程。有7例選擇返回原籍治療。邵陽(yáng)藉確診的51例活動(dòng)性肺結(jié)核病患者中41例有相對(duì)穩(wěn)定的工作和住處,同意在深接受治療,8例同意在深圳接受治療,但不能保證完成療程,2例決定返回原藉治療。

1.3 研究方法 對(duì)確診的全部活動(dòng)性肺結(jié)核病人依照患者身份證上的真實(shí)地址均建立起詳細(xì)的結(jié)核病治療管理信息,實(shí)施網(wǎng)絡(luò)化管理(無(wú)網(wǎng)絡(luò)地區(qū)采用傳真或快遞方式將患者資料傳給轉(zhuǎn)入方),同意在深接受治療者給予免費(fèi)全程督導(dǎo)治療。對(duì)選擇返回原藉或遷往其他地區(qū)治療者或治療中途選擇返回原藉者,填寫《流動(dòng)人口肺結(jié)核病人垮地區(qū)管理》信息卡,由我院結(jié)控項(xiàng)目科負(fù)責(zé)同患者前往地區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)聯(lián)系,將患者的診斷治療信息通過網(wǎng)絡(luò)傳輸給對(duì)方,患者前往所在地結(jié)防機(jī)構(gòu)收到轉(zhuǎn)入患者的信息后,轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入雙方共同負(fù)責(zé)追蹤患者到位。保證患者治療不中斷和規(guī)律治療。并每月將患者治療管理信息傳輸給轉(zhuǎn)出方。對(duì)湘西和邵陽(yáng)2地區(qū)未治愈即來(lái)深圳者,同樣實(shí)施上述管理方法。

對(duì)我院轉(zhuǎn)出返回原藉的患者治療結(jié)束后,由我院轉(zhuǎn)出方給予患者原藉結(jié)防機(jī)構(gòu)督導(dǎo)醫(yī)生每例50元的治療管理費(fèi)。同時(shí)照樣發(fā)給同在深圳治療患者一樣的每月25元交通補(bǔ)助費(fèi)。

2 結(jié)果

2008年我院肺科門診共管治流動(dòng)人口活動(dòng)性肺結(jié)核病人480例,其中湖南邵陽(yáng)藉51例,湘西藉47例,98例中按要求規(guī)則治療完成療程者66例,規(guī)則治療完成率67.3%,65例達(dá)臨床治愈,32例治療1～2個(gè)月后失去聯(lián)系,5個(gè)月后有17例返回深圳,其中12例發(fā)展為重癥肺結(jié)核,丟失率達(dá)32.7%。

實(shí)施流動(dòng)人口肺結(jié)核病人垮地區(qū)管理模式研究后,2009年我院肺科門診共管治流動(dòng)人口活動(dòng)性肺結(jié)核病人487例,其中湖南邵陽(yáng)藉活動(dòng)性肺結(jié)核病人49例;湘西藉48例,共計(jì)97例中有95例按要求規(guī)則治療完療程,規(guī)則治療完成率達(dá)97.9%,94例達(dá)臨床治愈,治愈率達(dá)96.9%。有3例治療3個(gè)月后失去聯(lián)系,丟失率由項(xiàng)目實(shí)施前的32.7%降至項(xiàng)目實(shí)施后的3.1%,規(guī)則治療率由實(shí)施前的67.3%增至 97.9%,返回原籍者到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診率達(dá)100%。

3 討論

流動(dòng)人口結(jié)核病是結(jié)核病控制的重中之重。流動(dòng)人口特點(diǎn)是流動(dòng)性大,多無(wú)固定的工作和住處,經(jīng)濟(jì)狀況差。很多流動(dòng)人口肺結(jié)核病人在未完成治療的情況下返回原藉或迂移到其他地區(qū),因而經(jīng)常發(fā)生治療中斷,從而給結(jié)防機(jī)構(gòu)的治療管理工作造成困難,導(dǎo)致不規(guī)則治療或治愈率低,甚至發(fā)展為耐藥結(jié)核病,成為流動(dòng)傳染源[2]。

據(jù)龔幼龍教授的研究表明[2]中國(guó)結(jié)核病的患病人數(shù)是歐美國(guó)家的50～60倍,結(jié)核病的疫情在27個(gè)西太平洋地區(qū)成員國(guó)中排在第18位,說明我國(guó)結(jié)核病疫情十分嚴(yán)重,據(jù)研究[3]一個(gè)涂陽(yáng)傳染性肺結(jié)核病人如果未經(jīng)治療1年間可使10～15人感染結(jié)核菌,平均傳染期為1.4年,涂陽(yáng)病人發(fā)現(xiàn)時(shí)巳傳染了4～5人;感染者中有10%～15%發(fā)病,新感染的病人中大約有50%可能成為新的涂陽(yáng)病人而成為新的傳染源,這樣就形成了惡性循環(huán)。我國(guó)結(jié)核病年遞降率在3.0%左右,發(fā)達(dá)國(guó)家10%～15%,按目前的下降速度要達(dá)到發(fā)達(dá)國(guó)家水平,估計(jì)需要100年[4]。導(dǎo)致中國(guó)結(jié)核病疫情居高不下的重要因素之一就是流動(dòng)人口肺結(jié)核病人。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的驅(qū)動(dòng)下,人們?cè)谙蛲^舒適生活的同時(shí),大批農(nóng)村勞力涌向城市,雖然他們進(jìn)入到了城市,但確生活在城市的最下層,居室簡(jiǎn)陋擁擠,衛(wèi)生設(shè)備差,營(yíng)養(yǎng)難以保障,身體疲憊,在多種因素綜合下,城市流動(dòng)人口的肺結(jié)核病人明顯高于當(dāng)?shù)厥忻馵5]。本研究發(fā)現(xiàn)90%以上的流動(dòng)人口肺結(jié)核病人不具有任何醫(yī)療保險(xiǎn),雖然流動(dòng)人口肺結(jié)核病人可以享受同戶藉人口一樣的政府減免政策,但在深圳就業(yè)必須首先要獲得健康證,所以一旦檢查出患有肺結(jié)核病,如為涂陽(yáng)排菌者就無(wú)法獲得健康證,面臨失業(yè),在失去經(jīng)濟(jì)來(lái)源的同時(shí),往往也面臨無(wú)處居住的困境。只好返回原藉或隱滿病情再尋找新的工作,這類患者很可能得不到規(guī)則有效的治療,無(wú)疑成為新的流動(dòng)傳染源,對(duì)社會(huì)健康人群造成危害。

針對(duì)流動(dòng)人口肺結(jié)核病人的特點(diǎn);我們同在深務(wù)工流動(dòng)人口肺結(jié)核病人相對(duì)較多的湖南邵陽(yáng)和湘西兩地結(jié)核病防治所聯(lián)合,實(shí)施《流動(dòng)人口肺結(jié)核病人垮地區(qū)管理模式研究》,我們?cè)谑状谓釉\時(shí)均詳細(xì)記錄患者的戶藉地址、本人聯(lián)系電話以及患者戶藉地的家庭電話,免費(fèi)發(fā)放《醫(yī)患聯(lián)系卡》,方便患者與醫(yī)生保持聯(lián)系,對(duì)每一位流動(dòng)人口肺結(jié)核病人在治前均要對(duì)患者和家屬進(jìn)行不少于30 min的直接面視下的健康教育,告知中斷治療或不規(guī)則治療對(duì)本人和家庭帶來(lái)的危害,從而提高患者治療的依從性,勸說患者在未完成治療療程前,盡量不要離開現(xiàn)居住地。如必須離開,應(yīng)提前1周告知經(jīng)管醫(yī)生,在獲知患者前往地區(qū)后,轉(zhuǎn)出地結(jié)防機(jī)構(gòu)即同轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)聯(lián)系,將患者治療管理信息通過互連網(wǎng)或傳真發(fā)給轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)。在患者離開轉(zhuǎn)出地結(jié)防機(jī)構(gòu)時(shí),由轉(zhuǎn)出地發(fā)給半月的免費(fèi)結(jié)核病藥,同時(shí)發(fā)給一張標(biāo)有轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)詳細(xì)地址、聯(lián)系人和聯(lián)系電話的[垮地區(qū)管理] 聯(lián)系卡,患者手持聯(lián)系卡不管在治療中遷往何地,都可十分便利的繼續(xù)享受免費(fèi)檢查和免費(fèi)治療,轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)按規(guī)定每月將患者治療管理信息返饋給轉(zhuǎn)出地結(jié)防機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)出地結(jié)防機(jī)構(gòu)按月將患者交通補(bǔ)助費(fèi)和營(yíng)養(yǎng)費(fèi)轉(zhuǎn)寄給轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu),由轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)放給患者

本研究結(jié)果表明流動(dòng)人口肺結(jié)核病人均系為17～58歲的青狀年患者,全部為家庭的主要?jiǎng)趧?dòng)力,也是家庭的主要經(jīng)濟(jì)支柱,患病后如得不到及時(shí)有效的治療,往往有可能有病致貧或有病返貧,給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)不可挽回的損失。我們實(shí)施流動(dòng)人口肺結(jié)核病人垮地區(qū)管理模式研究后;建立起地區(qū)間的合作機(jī)制,不管病人在何地發(fā)病或在治療中迂往何處,轉(zhuǎn)出地結(jié)防機(jī)構(gòu)均會(huì)同轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)聯(lián)系溝通,并將患者治療管理信息轉(zhuǎn)遞給轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu),患者到新址后可以繼續(xù)在轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)享受結(jié)核病的免費(fèi)檢查和免費(fèi)藥物治療。徹底解決了患者由于遷址而帶來(lái)的治療上的后顧之憂,不再會(huì)因工作或住址的變更而影響治療效果。從而極大的提高了患者的規(guī)則治療率和治愈率,減少了流動(dòng)性傳染源對(duì)社會(huì)健康人群的危)害,對(duì)控制結(jié)核病流行具有十分重要的意義,該研究模式的?實(shí)施不受地區(qū)或任何條伴限制,值得進(jìn)一步研究推廣。

[1] 鐘球,黃桂清.結(jié)核病控制策略與實(shí)踐[M] .廣州：羊城晚報(bào)出版社,2004.

[2] 中國(guó)全球基金結(jié)核病項(xiàng)目辦公室.流動(dòng)人口肺結(jié)核病人垮地區(qū)管理辦法[M] .2007,30-31.

[3] 林果為,沈福民.現(xiàn)代臨床流行病學(xué)[M] .上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社,2000.

[4] 龔幼龍,萬(wàn)利亞,武桂英.結(jié)梭病控制經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)評(píng)價(jià)[M] .上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社.

[5] 鐘靜,麥潔兒,羅一魯,薛植強(qiáng),何佩賢,陳淑平.廣州市海珠區(qū)流動(dòng)人口肺結(jié)核病人現(xiàn)狀分析[J] .中國(guó)防癆雜志,2006,26[1] ：25-27.