灌注的最佳實施與標(biāo)準(zhǔn)

Alfred H.Stammers,王小華(譯)

最早實施體外循環(huán)灌注的每一位灌注師都認(rèn)為他們所作的一切對于患者都是最有利的,正因為如此,才使其毫無疑慮的完成灌注過程。但是,按照我們認(rèn)為的最佳的灌注方式去操作也許事實上并不是最佳的方式。這似乎看起來有些矛盾,因為對于如何處理我們的患者所作出的決定確實是基于我們作為臨床醫(yī)生來看的最佳選擇。然而,影響到我們決定的關(guān)鍵性的因素是多種多樣的,對于結(jié)果的解釋也可能因人而異。指導(dǎo)最佳實施方案的基本原則是不斷的改進(jìn)質(zhì)量,如果從制造商到醫(yī)生都能進(jìn)行最佳的改進(jìn),那么患者將會從改進(jìn)中獲益。最佳的灌注實施方案有三個基本方面。首先是確定問題所在及解決問題的可供選擇;其次是對證據(jù)的評估,涉及鑒定、評價及數(shù)據(jù)資料的定量識別;最后是實施與再評價。

在過去的十年中,為了保證臨床的最終決定都來源于當(dāng)今醫(yī)療界最有力的證據(jù),我們在這些方面的努力也與日俱增。1999年出版的一篇題為“是人都會犯錯”的文章使公眾了解醫(yī)護(hù)人員犯錯到何種程度會對患者造成危害,使人們了解到需要結(jié)合以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的醫(yī)療決定體系來使醫(yī)療質(zhì)量得以改進(jìn),而目前,循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)療領(lǐng)域已經(jīng)獲得了廣泛的接受。美國體外技術(shù)協(xié)會(AmSECT)已經(jīng)投入很大的精力來改進(jìn)全世界范圍的灌注質(zhì)量,在我任職Am SECT的主席期間,我覺得應(yīng)當(dāng)使體外技術(shù)的實施過程更加標(biāo)準(zhǔn)化。將循證醫(yī)學(xué)結(jié)合到灌注領(lǐng)域的成功實踐,必須制定一些強(qiáng)制性的準(zhǔn)則。因此 AmSECT建立了一個指導(dǎo)委員會,由多個領(lǐng)域的專業(yè)性志愿者組成,他們負(fù)責(zé)對這些工作進(jìn)行協(xié)調(diào)。首要任務(wù)是建立一個對已知的原則和技術(shù)共享的平臺。第一次會議于 2006年10月的第一周在華盛頓的 Bellevue舉行,會議議題是“最佳灌注實踐”。來自世界各地 140多位專家出席了會議,聽取并討論各種主題,包括質(zhì)量改進(jìn)的理論、對于提高性能的模型、灌注中的狀態(tài)監(jiān)測、未來的任務(wù)和需要。我們很早就已經(jīng)意識到成功的關(guān)鍵是需要全球的灌注師參與,因此,循證醫(yī)學(xué)灌注的國際聯(lián)盟(ICEBP)建立,其成員組織來自于世界各地,并仍在積極招募更多的社團(tuán)加入。在第一次會議上,來自于十個不同灌注協(xié)會的代表出席并確定了全行業(yè)改進(jìn)灌注期間質(zhì)量的重要性,其中最重要的是制定灌注實施指南。我們中的每一個人都會使用指南中的一部分來指導(dǎo)實踐。這些指南也涉及到外科醫(yī)生的喜好,以及與不同科室部門的規(guī)定和程序的密切配合,且指南的應(yīng)用將遵循過去的經(jīng)驗與所獲取的新知識相結(jié)合的方式。

ICEBP指南發(fā)布后,如果將這些專業(yè)社團(tuán)推薦的方法應(yīng)用于臨床環(huán)境中,他們將為臨床醫(yī)生提供對這些推薦方法的關(guān)鍵性評價。如果將這些推薦方法進(jìn)行應(yīng)用,并且所有的理論都以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)確定其正確性,經(jīng)過不斷的努力,真正的真理就會浮現(xiàn),而患者將會從中獲益。這也就是我們積極并樂于參與的事。

循證醫(yī)學(xué)灌注的國際聯(lián)盟-邀請名單:

⑴美國科學(xué)院心血管灌注學(xué)會(AACP);⑵美國體外技術(shù)協(xié)會(AmSECT);⑶中國體外循環(huán)學(xué)會(CSECC);⑷澳大利亞心血管灌注協(xié)會(ASCVP);⑸加拿大臨床灌注協(xié)會(CSCP);⑹歐洲心血管灌注學(xué)會(EBCP);⑺德國心血管工程協(xié)會(GSCVE);⑻印度體外技術(shù)協(xié)會(ISECT);⑼日本體外循環(huán)技術(shù)協(xié)會(JSECT);⑽斯堪的納維亞體外技術(shù)協(xié)會(SCANSECT);⑾荷蘭體外循環(huán)協(xié)會(NeSECC);⑿比利時體外循環(huán)技術(shù)協(xié)會(BelSECT);⒀西班牙灌注師協(xié)會;⒁.意大利灌注協(xié)會(ANPeC);⒂捷克體外循環(huán)協(xié)會(CZSECT);⒃西班牙灌注師協(xié)會;⒄巴西體外循環(huán)灌注協(xié)會;⒅沙特阿拉伯體外技術(shù)協(xié)會;⒆伊朗體外循環(huán)協(xié)會

附錄:

美國心臟協(xié)會推薦證據(jù)分類見 http://circ.ahajournals.org/manual/manual_IIstep6.shtm l,工具和方法指南、推薦的分類和證據(jù)的等級。一旦推薦報告作出,對每一推薦的分類和證據(jù)等級的分類必須確定,所推薦的分類和證據(jù)等級如下:

推薦的分類:

I類:條件是有證據(jù)和或有普遍認(rèn)同,一個給定的程序或處理是有用和有效的

II類:條件是證據(jù)是有沖突的和/或在過程和處理的有用性和有效性的選擇上存在分歧

IIa.:在考慮到有用性/有效性的前提下權(quán)衡證據(jù)與意見

IIb.:有用性/有效性均不太完善的證據(jù)/意見

III類:有證據(jù)和/或普遍認(rèn)同這些程序和處理是無用/無效的,在某些情況下甚至有害

循證等級:

A級:資料來源于多種隨機(jī)臨床試驗

B級:資料來源于單中心的隨機(jī)試驗或非隨機(jī)研究

C級:專家的一致意見

[1]Dunning J,Prendergast B,Mackway-Jones K.Towards evi-dence-based medicine in cardiothoracic surgery:best BETS[J].Inter Cardiovasc Thorac Surg,2003,2:405-409.

[2]Shann KG,Likosky DS,Murkin JM,et a l.An evidencebased review of the practice of cardiopulmonary bypass in adults:a focus on neurologic injury,glycem ic control,hemodilution,and the inflammatory response[J].JThorac Cardiovasc Surg,2006,132:283-90.

[3]Ferraris VA.JHeroes and evidence[J].JThorac Cardiovasc Surg,2002,124:11-13.