顴骨顴弓縮小術(shù)回顧

虞芝瑛 穆雄錚

顴骨顴弓縮小術(shù)，早期僅為磨削、鑿除突出的顴骨體等簡(jiǎn)單的方法，Onizuka等[1]采用口內(nèi)入路行顴骨體磨骨以降低顴部的突度，但是局部顴突的降低，無(wú)法改善由于顴弓突出引起的面寬，反而使得面部更顯得扁平；Whitaker等[2]提出經(jīng)冠狀切口磨削顴弓和顴骨體突出部分以改善面寬。然而，顴弓最薄處僅3～5 mm，能夠磨削的骨量有限。由于術(shù)后骨膜仍存在，加上缺損組織對(duì)手術(shù)的創(chuàng)傷修復(fù)，單純的磨削骨組織效果并不理想，無(wú)法達(dá)到自然的顴弓弧度，術(shù)后存在顴部?jī)蓚?cè)不對(duì)稱等問(wèn)題。

隨著國(guó)內(nèi)外對(duì)于顴骨縮小手術(shù)的不斷研究，越來(lái)越多的整形醫(yī)生選擇對(duì)顴弓和顴骨體截骨以改變整個(gè)顴骨復(fù)合體的位置，從而達(dá)到改善臉形的目的[3－4,7－8]。這類手術(shù)有各種不同的手術(shù)入路和顴骨降低方式，主要的手術(shù)切口有冠狀切口、口內(nèi)切口、顳部或耳前切口及上述切口的組合；顴骨降低方式主要包括磨骨、青枝骨折和截骨等。

1 冠狀切口顴骨顴弓縮小術(shù)

Baek等[3]采用經(jīng)全冠狀切口的顴骨顴弓縮小術(shù)對(duì)顴骨突出者行分類治療。對(duì)于雙側(cè)顴骨不對(duì)稱及嚴(yán)重突出者，采取前方保留眶外側(cè)壁的截骨線，后方截?cái)囡E弓根部，游離顴骨顴弓，離體打磨后放回并對(duì)位置進(jìn)行調(diào)整；對(duì)中等程度顴骨突出者，采用相同截骨線截骨后將骨塊向內(nèi)移并向上提，隨后前端用鈦板固定，后端固定在顳骨顴突的內(nèi)側(cè)。此術(shù)式將顴部軟組織上提，達(dá)到除皺的效果，同時(shí)鼻唇溝問(wèn)題也得到改善。Satoh等[4]提出類似的雙冠狀切口顴骨縮小術(shù)，在顴弓的顴顳縫處截除5 mm骨塊，將顴骨復(fù)合體整體向后、向內(nèi)移動(dòng)固定，該術(shù)式聯(lián)合施行面部軟組織提升術(shù)，主要針對(duì)老年顴骨突出者。

Uhm等[5]綜合考慮了面中部與面上部、面下部的關(guān)系，將顴骨顴弓突出分為真性、假性和混合性3種。真性突出指顴骨顴弓突出而破壞面部美感；假性突出則是指顳部或頰部的凹陷引起顴骨的相對(duì)突出；混合性突出者則兩者兼有。他們提出了對(duì)于真性突出者采用雙冠狀切口，在關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前方截除過(guò)長(zhǎng)的顴弓，截骨段前部向后做青枝骨折，使顴弓變得相對(duì)平坦；顴骨體突出部分仍經(jīng)口內(nèi)切口磨平。對(duì)于假性突出者，則根據(jù)實(shí)際情況，采用顳部植入硅膠假體或者頰部植入脂肪以填補(bǔ)凹陷。對(duì)于混合性突出者，可聯(lián)合上述兩種方法進(jìn)行糾正。

馬福順等[6]提出了冠狀切口加口內(nèi)切口降低顴弓高度的方法，通過(guò)XY坐標(biāo)系的建立，確定了患者顴弓突度與弧長(zhǎng)的關(guān)系。術(shù)中在顴弓最突出部分截除一定長(zhǎng)度骨塊，顴骨體前方的顴骨點(diǎn)和顴頜點(diǎn)連線處和后方顳下頜關(guān)節(jié)前顴弓的骨皮質(zhì)被截開(kāi)，前后兩段同時(shí)向截骨處做青枝骨折，兩斷端相連，中間以鈦板固定。這種方法提出了量化降低顴弓的手術(shù)設(shè)計(jì)，為顴骨顴弓縮小術(shù)開(kāi)辟了新的思路。

2 口內(nèi)切口加耳前切口或顳部切口顴骨顴弓縮小術(shù)

Sumiya等[7]提出了經(jīng)口內(nèi)切口于眶外側(cè)緣對(duì)顴骨進(jìn)行垂直截骨，在后方顳下頜關(guān)節(jié)前截?cái)囡E弓，前面用鈦板，后面用鋼絲固定。此術(shù)式創(chuàng)傷相對(duì)較小，主要適用于顴骨突出的年輕女性。Choi等[8]對(duì)此進(jìn)行了改進(jìn)，在顴骨輕度突出情況下，眶側(cè)壁截骨線的方向可以是垂直的，在重度突出的情況下是傾斜的。吳一等[9]提出，弧形截骨線應(yīng)由眶外下緣的斜行截骨和顴骨體前部的弧形截骨組成。謝衛(wèi)國(guó)等[10]將眶外側(cè)截骨線斜向后外側(cè)截除約13～18 mm寬的骨塊，前后均用鋼絲固定。此類術(shù)式僅通過(guò)口內(nèi)切口對(duì)前方顴骨體和后方顴弓根部做截骨，需對(duì)顴骨進(jìn)行固定，但由于手術(shù)切口小，固定相對(duì)困難，且位于后方的顴弓截骨位置難以保證一致，對(duì)于不對(duì)稱的顴弓突出糾正就更難實(shí)現(xiàn)[11]，并且術(shù)后可能造成雙側(cè)顴弓的不對(duì)稱。Yang等[12]嘗試較大程度地對(duì)顴弓進(jìn)行磨骨，在發(fā)現(xiàn)該方法沒(méi)有明顯效果后，他們對(duì)顴骨顴弓突出進(jìn)行了分類，并提出經(jīng)顳部切口對(duì)顴弓行三點(diǎn)青枝骨折，在骨折點(diǎn)施壓后使顴弓弧度變平的術(shù)式。此方式未對(duì)咬肌等附著肌肉進(jìn)行剝離，但青枝骨折后將顴弓壓平可引起下頜冠狀突運(yùn)動(dòng)受限，造成張、閉口困難。因此，他們又進(jìn)行改進(jìn)，經(jīng)口內(nèi)切口做顴骨體前向后青枝骨折，加耳前切口截?cái)囡E弓，將顴弓后端向內(nèi)移，以此來(lái)糾正顴弓突出；重度突出者由于顴弓根部位移較大，需鈦板固定[13]。Hwang等[14]對(duì)Uhm提出的治療嚴(yán)重顴弓突出的顴弓降低術(shù)式加以修改，將雙側(cè)冠狀切口改為經(jīng)耳前小切口做顴骨前向后的青枝骨折，無(wú)內(nèi)固定。Sumiya等[15]也采用了類似方法，前后均不固定。Lee等[16]僅從口內(nèi)入路做顴骨前向后的青枝骨折，無(wú)耳前切口，也未行固定。此類顴骨顴弓縮小術(shù)的軟組織剝離范圍小，手術(shù)時(shí)間短，但無(wú)內(nèi)固定的顴骨青枝骨折法手術(shù)難度高。

Kim等[17]提出了“L”形截骨術(shù)，經(jīng)口內(nèi)從顴牙槽嵴向上頜竇前壁行水平截骨，在眶側(cè)緣將2條平行截骨線斜向下與水平截骨線相交，去除2條平行截骨線中間部分的骨塊，根據(jù)顴骨突出程度決定截除骨塊寬度，平均寬度約5.5 mm。隨后用彎骨鑿?fù)ㄟ^(guò)口內(nèi)切口從顴弓內(nèi)側(cè)到達(dá)顴弓后方關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前，由內(nèi)向外鑿開(kāi)骨皮質(zhì)后造成顴弓后向前的青枝骨折，將顴骨前部斷端突出的臺(tái)階部分磨平，最后用鈦板固定顴骨。歸來(lái)等[18]提出了經(jīng)口內(nèi)切口的倒“L”形截骨，截骨線由眶外下緣的斜行截骨線和顴骨體前部的兩條垂直截骨線組成。由于顴骨明顯降低后，對(duì)面部軟組織的支撐減弱，且術(shù)中剝離范圍較大，加上術(shù)后顴弓位置的下移，使得咬肌在顴弓附著位置也隨之下移，肌纖維長(zhǎng)度縮短、厚度增加，術(shù)后患者面下部容易顯得臃腫。金驥等[19]又對(duì)接受該術(shù)式的患者聯(lián)合應(yīng)用顳頰部除皺術(shù)，從而解決了截骨后面部下垂的問(wèn)題。Lee等[20]也進(jìn)行了類似的改進(jìn)，區(qū)別在于用3 mm寬的骨鑿于耳前經(jīng)皮刺入顴弓根部造成骨折，其余術(shù)式相似。

Yang等[21]提出了經(jīng)口內(nèi)入路在顴骨體下部行楔形截骨，截除的三角形骨塊底邊寬度決定顴弓縮小程度，若顴弓突出程度大，則增大截骨寬度變成梯形截骨，需要適當(dāng)固定，耳前采用骨鑿經(jīng)皮刺入截?cái)囡E弓的方式。這與祁佐良等[22]的截骨線相似，所采用的三角形截骨線與之前所提出的各類平行截骨線不同，顴骨后兩斷端銜接較好，不易出現(xiàn)凹槽，術(shù)中軟組織剝離范圍小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后面部下垂程度較輕。但由于手術(shù)切口僅3 cm左右，整個(gè)截骨過(guò)程無(wú)法在完全直視下進(jìn)行，手術(shù)者需要對(duì)解剖位置非常清楚，方能保證手術(shù)成功。

3 激光或內(nèi)窺鏡輔助下顴骨顴弓縮小術(shù)

Kim等[23]報(bào)道了通過(guò)顳部或鬢角處3 cm切口，用Y形附帶激光纖維的彎曲骨鑿行顴骨縮小術(shù)。Lee等[24]通過(guò)顳部發(fā)跡線后2 cm切口，在內(nèi)窺鏡輔助下，于顳頂筋膜和顳深筋膜淺層2個(gè)層面對(duì)顴骨進(jìn)行截骨。激光或者內(nèi)窺鏡輔助下行顴骨顴弓縮小術(shù)可保證隱蔽的手術(shù)切口，并在直視下行截骨手術(shù)，操作相對(duì)安全，但由于器材較為特殊，普及推廣不易。

目前對(duì)于年輕患者傾向于選擇傷口較小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)較快的口內(nèi)切口加顳部切口或耳前小切口的顴弓截骨和青枝骨折方式；對(duì)于年齡較大的患者，則采取顳部切口或冠狀切口行顴弓截骨術(shù)并聯(lián)合除皺術(shù)。然而，絕大多數(shù)顴骨顴弓縮小術(shù)缺少對(duì)截骨量、骨塊的移動(dòng)方向和距離等重要指標(biāo)的精確設(shè)計(jì)，難免造成截骨后的兩側(cè)顴骨不對(duì)稱。祁佐良等[25]通過(guò)對(duì)上海地區(qū)年輕女性顴骨、顴弓的大樣本量測(cè)量，提出了顴骨、顴弓肥大的檢查方法和診斷指標(biāo)。陳小平等[26]對(duì)杭州地區(qū)美貌女性和顴骨復(fù)合體肥大人群面部輪廓進(jìn)行了測(cè)量，篩選出4項(xiàng)敏感指標(biāo)。馬福順等[27]對(duì)76個(gè)北京地區(qū)成人顱骨進(jìn)行觀察后，找出適合反映顴骨特征的測(cè)量點(diǎn)，并設(shè)置了面長(zhǎng)指數(shù)、面寬指數(shù)、前面寬指數(shù)、正側(cè)位顴突指數(shù)等5項(xiàng)測(cè)量指數(shù)。

顴骨顴弓縮小術(shù)正逐漸向術(shù)前準(zhǔn)確測(cè)量計(jì)算截骨量，精確預(yù)測(cè)術(shù)后顴骨顴弓降低量的方向發(fā)展。我們有必要加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，設(shè)定合理參數(shù)，建立數(shù)字模型，在術(shù)前就確定顴弓縮小術(shù)中的截骨量、顴弓推進(jìn)角度、推進(jìn)方向、推進(jìn)距離與實(shí)際面部輪廓變化、咬肌支點(diǎn)位置變化之間的關(guān)系，從而對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行預(yù)判，朝向精確化方向發(fā)展。

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