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    逆行腓動脈穿支蒂腓淺神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復足踝軟組織缺損

    2010-02-09 04:23:06杜志軍郭紹勇穆世民王新江趙祚塨賈紅偉姚俊娜肖振杰
    組織工程與重建外科雜志 2010年4期
    關鍵詞:降支外踝終末

    杜志軍 郭紹勇 穆世民 王新江 趙祚塨 賈紅偉 姚俊娜 肖振杰

    近年來,以遠端為蒂的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣被廣泛應用于四肢軟組織缺損的修復,效果良好[1-2]。但是,筋膜蒂切取時皮瓣的旋轉范圍有限,且蒂部外形臃腫,易卡壓[3-4]。2004年9月至2009年5月,我們利用逆行腓動脈穿支蒂腓淺神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復足踝軟組織缺損25例,效果滿意。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    本組共25例,男18例,女7例,年齡21~63歲,平均37.4歲。致傷原因:車禍傷15例,重物砸傷8例,骨髓炎2例。修復部位:踝關節(jié)附近8例,近足端6例,遠足端11例。軟組織缺損的大小約為10 cm×9 cm~4 cm×3 cm,設計的皮瓣面積約為11 cm×9.5 cm~6 cm×5 cm。以腓動脈終末穿支的升支為蒂19例,以終末穿支的降支為蒂6例。急診修復9例,亞急診修復13例,擇期修復3例。

    1.2 手術方法

    術前利用超聲多普勒于外踝至外踝上5 cm尋找定位腓動脈終末穿支。根據(jù)軟組織缺損大小,以腓骨小頭與外踝尖連線為軸線,在脛骨嵴與腓骨后緣間設計皮瓣。手術在連續(xù)硬膜外麻醉下進行,首先切開皮瓣蒂部一側的皮膚,根據(jù)術前超聲多普勒的定位,在趾長伸肌與腓骨短肌的肌間隔內(nèi)分離腓動脈終末穿支,并予以保護。切開皮瓣的近側緣,暴露腓淺神經(jīng),并根據(jù)神經(jīng)的位置調(diào)整皮瓣的位置,使神經(jīng)血管軸位于皮瓣的中線。沿術前設計切開皮瓣前后緣,深筋膜下銳性分離至皮瓣蒂部,沿途分離結扎細小穿支血管。蒂部的選擇視修復部位而定,如修復踝關節(jié)附近及近足端,應以腓動脈終末穿支的升支為蒂;如修復遠足端,則以腓動脈終末穿支的降支為蒂。術中需逆行分離終末穿支至其起始部,并予以結扎,在深筋膜深面游離終末穿支的降支至外踝前間隙。切斷腓淺神經(jīng)遠近端,皮瓣經(jīng)明道逆行轉位修復遠端缺損,供區(qū)植皮修復。

    2 結果

    本組中,23例皮瓣全部存活,僅2例皮瓣遠端部分壞死(壞死面積為1.5 cm×3 cm和2 cm×3 cm),經(jīng)積極換藥后植皮修復。皮瓣術后輕度腫脹,無瘀血。所有病例術后隨訪6~18個月,皮瓣質(zhì)地優(yōu)良,蒂部無臃腫,術后1年皮瓣均恢復保護性感觸覺,患者對足部外形與功能均較滿意。

    3 討論

    3.1 皮瓣的血供基礎

    腓淺神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣首先由Masquelet等[5]提出,其本質(zhì)是一類包含多層相互吻合的血管網(wǎng),由節(jié)段性皮穿支營養(yǎng)的筋膜皮瓣[6]。張世民等[7]報道用帶腓淺神經(jīng)血管叢的小腿筋膜皮瓣翻轉修復足背創(chuàng)面,獲得了良好的效果。黃群武等[8]對腓淺神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣及其與周圍皮膚的血供關系進行了解剖學研究。柴益民等[9]報道了以腓動脈終末穿支的降支為蒂的腓淺神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復前足缺損,擴大了修復距離,減小了供區(qū)損傷。腓淺神經(jīng)在小腿中下1/3淺出后得到脛前動脈下段的呈節(jié)段分布皮穿支加強,在遠端得到腓動脈穿支的營養(yǎng),這些神經(jīng)外營養(yǎng)血管叢與腓淺神經(jīng)內(nèi)血管叢相互吻合,構成了該皮瓣的解剖學基礎。腓動脈終末穿支位于外踝上5 cm附近,分為升支和降支,降支走行于深筋膜深面,遠端與起自脛前動脈的外踝前動脈吻合,這就是以腓動脈終末穿支降支為蒂的腓淺神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的解剖基礎。

    3.2 臨床應用體會

    臨床應用時,應根據(jù)修復部位合理選擇手術方案。在修復踝關節(jié)附近和近足端時,因缺損部位與腓動脈終末穿支的位置較近,選擇以升支為蒂即可使皮瓣轉位到受區(qū),無需進一步分離降支,簡化了手術步驟,縮短了手術時間;而修復遠足端缺損時,由于受區(qū)與終末穿支的位置較遠,因此結扎終末穿支,利用脛前動脈-外踝前動脈-腓動脈終末穿支的降支-升支-腓淺神經(jīng)血管網(wǎng)這一途徑設計皮瓣,可將轉軸點下移至外踝附近,極大地提高了皮瓣的修復范圍。

    以降支為蒂時,需沿腓骨骨膜淺面分離終末穿支血管至其起始部,并將升支血管包含在筋膜蒂內(nèi),從而保證降支-升支的供血途徑。此外,在分離降支時,需保留降支周邊的部分筋膜,確保足夠的靜脈回流途徑。

    皮瓣設計的最高點不應超過腓淺神經(jīng)穿出點2 cm。本組2例遠端部分壞死的病例,均是由于皮瓣最高點均超過該界線而導致的。

    [1]張新營,吳立志,鄭有卯.拇指背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的臨床應用[J].中醫(yī)正骨,2008,20(3):54.

    [2]封勇,孫文武,梁波.拇指橈背側逆行皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復拇指指腹缺損[J].中醫(yī)正骨,2008,20(3):22.

    [3]柴益民,林崇正,陳彥,等.腓動脈終末穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的臨床應用[J].中華顯微外科雜志,2001,24(3):167-169.

    [4]張世民,俞光榮,袁鋒,等.遠端蒂腓腸神經(jīng)筋膜皮瓣的臨床演變與應用[J].同濟大學學報,2005,26(1):42-48.

    [5]Masquelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reconstr Surg,1992,89:1115-1121.

    [6]Cavadas PC.Reversed saphenous neurocutaneous island flap:clinical experience and evolution to the posterior tibial perforatorsaphenous subcutaneous flap[J].Plast Reconstr Surg,2003,111:837-839.

    [7]張世民,侯春林,廖進民.帶腓淺神經(jīng)營養(yǎng)血管的遠端蒂筋膜皮下組織瓣修復足背缺損[J].第二軍醫(yī)大學學報,2002,23(3):321-323.

    [8]黃群武,廖進民,謝華.帶腓淺神經(jīng)及其營養(yǎng)血管筋膜皮瓣的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志,1999,17(1):13-14.

    [9]柴益民,曾炳芳,康慶林,等.腓動脈終末穿支降支蒂逆行腓淺神經(jīng)營養(yǎng)島狀皮瓣的臨床應用[J].中華顯微外科雜志,2008,31(4):243-245.

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