應(yīng)用體外膜肺氧合技術(shù)搶救百草枯中毒患者的反思

李佳春,王加利,駱 藎,張 濤,馬 蘭

體外膜肺氧合(extracorporealmembrane oxygenation,ECMO)治療技術(shù)用于呼吸和循環(huán)衰竭的救治國(guó)內(nèi)外已有成功報(bào)道[1-2],但采用 ECMO輔助治療百草枯中毒引起的呼吸衰竭和多臟器功能障礙尚未見(jiàn)報(bào)道。百草枯中毒的治療方案較多,但實(shí)際效果并不理想且中毒后臟器功能障礙累及的個(gè)數(shù)與死亡明顯相關(guān)[3-4],ECMO治療能否為受毒害的臟器恢復(fù)贏得時(shí)間是一個(gè)嘗試。2009年9月7日我院對(duì)外院轉(zhuǎn)來(lái) 1名百草枯中毒因常規(guī)治療無(wú)效且多臟器功能障礙的患者采用了 ECMO治療技術(shù),從中獲得一些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),愿與同行分享。

1 資料與方法

患者女性,年齡 18歲,體重 55 kg,因口服百草枯農(nóng)藥約 30 ml中毒,經(jīng)當(dāng)?shù)叵次?、血液濾過(guò)等治療后效果不佳,3日后出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸衰竭,多臟器功能障礙,為求進(jìn)一步治療急診入院。根據(jù)患者的病情和經(jīng)濟(jì)狀況,在局麻下行股動(dòng)、靜脈切開(kāi)緊急建立左側(cè)股靜脈-股動(dòng)脈體外膜肺氧合(V-A ECMO)治療。采用 MAQUET Rata Flow裝置和血液管路套包,乳酸鈉林格液重力預(yù)充。StockteⅢ型變溫水箱保持體溫,空氧混合器調(diào)整氣體濃度和流量。缺氧改善后患者由煩躁轉(zhuǎn)為安靜。床旁超聲及胸片定位股靜脈插管深度,流量達(dá) 3 L/min。同時(shí)行床旁血濾,每日 8～10 h,連續(xù) 6次。

ECMO建立后 4 h即行股動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿刺建立血供,因插管困難和下肢血栓形成而在 9 h、33 h、50 h分別更換股動(dòng)脈遠(yuǎn)端分流灌注管,并在 33 h時(shí)進(jìn)行了下肢血栓清除術(shù)。

ECMO 120 h后因左側(cè)股部切口出血滲血,改為右股靜脈-右腋動(dòng)脈 ECMO。在股靜脈插管更換中出現(xiàn)室顫,除顫2次恢復(fù)自主心律。160 h后再次因腋動(dòng)脈人造血管吻合處出血而再次改為經(jīng)左股動(dòng)脈端側(cè)吻合的 8 mm人造血管灌注。240 h因左下肢腫脹更改為經(jīng)右頸內(nèi)靜脈插管(15F)至上腔靜脈行右頸內(nèi)靜脈-右股靜脈的 ECMO(V-V ECMO)。

連續(xù)監(jiān)測(cè)患者 ECG、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、靜脈壓、經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)、肛溫、尿量等生理指標(biāo),每小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)?、ACT并及時(shí)調(diào)整氣、血流量和肝素泵入的劑量。每日行胸片、血常規(guī)、生化、凝血等指標(biāo)檢測(cè),定期查血漿游離血紅蛋白和膠體滲透壓。間斷鎮(zhèn)靜,維持 ACT 160 s左右,血糖 6～11mmol/L。

2 結(jié) 果

ECMO治療期間患者神志清楚,間斷鎮(zhèn)靜。第一次輔助 320 h后,血漿游離血紅蛋白逐漸升高,逐漸減低流量后于 325 h 25 min成功脫離 ECMO。脫離 ECMO后 72 h后因嗆咳,呼吸困難,隨即氣管插管行呼吸機(jī)治療效果不佳,在患者家屬的要求下再次行 V-V ECMO。第二次轉(zhuǎn)流 344 h 49min。灌注流量 0.5～3.7(1.3±0.78)ml/min,通氣量 0.1～3(1.43±0.50)L/min,氧氣濃度 21～100(45±18.08)%,轉(zhuǎn)流中動(dòng)脈收縮壓 72～195(128.59±21.35)mm-Hg,舒張壓 45～146(65.53±21.86)mmHg,平均動(dòng)脈壓 45～148(84.68±19.44)mmHg,肛溫 36.2～38.7(37.5±0.34)℃,SpO260～130(94.8±6.75)%,SaO244.9～99(92.9±5.86)%,PO226.4～452.7(77.4±78.98)mmHg,PCO227～91.5(43.8±6.01)mmHg,ACT 78～427(161±51.24)s。 ECMO建立后約 6 h后出現(xiàn)左下肢缺血表現(xiàn),雖行下肢動(dòng)脈血栓清除,但仍出現(xiàn)小腿以下缺血和足趾干性壞死?；颊咧卸竞蟮谌荛_(kāi)始出現(xiàn) SpO2下降,胸片示肺纖維化改變。ECMO第 28 d出現(xiàn)血壓下降,意識(shí)消失,死于 DIC。

3 討 論

百草枯是一種對(duì)人體毒性極大的農(nóng)藥,中毒致死劑量小,無(wú)特殊解藥,臨床死亡率高[5]。中毒后可引起多系統(tǒng)損害,肺是其作用的主要靶器官,隨后即出現(xiàn)不可逆的肺纖維化,多死于肺功能衰竭[6],國(guó)外雖有報(bào)道肺移植成功的病例[7],但死亡率仍高達(dá) 64%,國(guó)內(nèi)報(bào)道 84%～100%[8]。回顧近 28 d的ECMO輔助,雖沒(méi)能挽救患者生命,但從實(shí)踐中獲得了經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)如下。

3.1 ECMO插管和循環(huán)建立

3.1.1 轉(zhuǎn)流方式的選擇 根據(jù)患者病情決定采用不同的轉(zhuǎn)流方式?？紤]患者來(lái)我院已存在多臟器功能障礙,采用 V-A ECMO可以對(duì)呼吸和循環(huán)同時(shí)支持,又可避免高氧直接對(duì)肺的損傷作用。待病情穩(wěn)定后再考慮更改為 V-V ECMO。

3.1.2 股動(dòng)脈插管 插管的口徑成人 17-19F即可滿足灌注需要,過(guò)細(xì)的插管會(huì)使離心泵以更高的轉(zhuǎn)速達(dá)到流量的目標(biāo)值且對(duì)血液保護(hù)不利。過(guò)粗的插管則阻閉股動(dòng)脈對(duì)下肢遠(yuǎn)端的灌注,如果不能盡早建立遠(yuǎn)端血供,則易造成遠(yuǎn)端肢體壞死。建立遠(yuǎn)端動(dòng)脈灌注最好能在股動(dòng)脈置管同時(shí)或之前進(jìn)行,否則遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)弱且難以穿刺,切勿在股動(dòng)脈置管時(shí)進(jìn)行反復(fù)穿刺,以免在轉(zhuǎn)流中血管滲漏出血。本例患者因遠(yuǎn)端置管困難,ECMO后 9 h才建立遠(yuǎn)端血供,又因遠(yuǎn)端股動(dòng)脈內(nèi)血栓形成,導(dǎo)致左下肢小腿以下缺血足趾壞死。置管時(shí)的反復(fù)穿刺致血管滲漏血,肢體腫脹,止血困難而更改為腋動(dòng)脈灌注,左側(cè)股動(dòng)脈行人造血管修補(bǔ)。

3.1.3 股靜脈插管 插管的口徑成人為19-21F,插管的深度應(yīng)到達(dá)下腔靜脈心房入口處,以保證能獲得充分的引流,可以經(jīng)過(guò) X線胸片、床旁超聲幫助定位和引導(dǎo)調(diào)整合適的位置。插管不宜太粗,不宜超過(guò)下腔靜脈口徑的 2/3,以免影響回流。本例更換左右股靜脈插管時(shí),為減少停機(jī)時(shí)間,先行插管,因?qū)Ыz刺激心臟或雙股靜脈插管位于下腔靜脈影響回心血流,患者突然出現(xiàn)室速、室顫,立即停機(jī)更換至右側(cè)股靜脈引流,拔除左側(cè)股靜脈插管,心臟除顫復(fù)蘇。

3.1.4 腋動(dòng)脈插管 腋動(dòng)脈采用 8 mm人造血管與腋動(dòng)脈的端側(cè)吻合灌注。由于 ECMO時(shí)間長(zhǎng),常規(guī)手術(shù)中可以接受的出血滲血量在長(zhǎng)時(shí)間的 ECMO轉(zhuǎn)流中就變得不可接受。本例最終因出血滲血又再次更改為股動(dòng)脈灌注,在原股動(dòng)脈修復(fù)的人造血管上行端側(cè)吻合灌注。

3.1.5 頸內(nèi)靜脈插管 頸內(nèi)靜脈插管采用經(jīng)皮穿刺,導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入 15F的動(dòng)脈插管,深度達(dá)上腔靜脈近心房處即可,過(guò)深可能使上腔靜脈氧合血一部分直接進(jìn)入下腔靜脈引流造成無(wú)效循環(huán)。V-V ECMO對(duì)循環(huán)影響較小,但應(yīng)固定牢靠,以免影響患者頭部轉(zhuǎn)動(dòng)。

3.2 ECMO操作系統(tǒng)的維護(hù)和管理

3.2.1 流量調(diào)整 離心泵的轉(zhuǎn)流應(yīng)以最小的轉(zhuǎn)速獲得最大的流量,切勿盲目的為增加流量而提高轉(zhuǎn)速,在增加轉(zhuǎn)速的同時(shí)流量增加不滿意時(shí)應(yīng)檢查插管位置是否合適,出現(xiàn)引流管負(fù)壓跳動(dòng)時(shí)應(yīng)相應(yīng)降低泵的轉(zhuǎn)速,考慮是否體內(nèi)容量不足。

3.2.2 氣體調(diào)整 氣體調(diào)整可以遵循體外循環(huán)常規(guī)進(jìn)行。對(duì)于百草枯中毒肺損傷患者 ECMO啟動(dòng)后為防止高氧自由基的進(jìn)一步損害,可采用低氧濃度和控制氧分壓,使 SpO2達(dá)到 90%即可。

3.2.3 傳感器與報(bào)警設(shè)置 為保證超聲探測(cè)流量傳感器信號(hào)探測(cè),應(yīng)在傳感器探頭處涂抹導(dǎo)電糊,當(dāng)轉(zhuǎn)流時(shí)間長(zhǎng)信號(hào)弱報(bào)警時(shí),可用干凈軟質(zhì)紙清潔后重復(fù)涂抹導(dǎo)電糊。設(shè)置流量低限、轉(zhuǎn)速高限報(bào)警,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題處理。

3.2.4 其他安全保障 為確保 ECMO的順利進(jìn)行必須注意:①避免對(duì)氧合器和循環(huán)管道等有損害的藥物,如乳劑,丙泊酚和營(yíng)養(yǎng)液等;②循環(huán)管道接頭固定牢靠,并給予保護(hù),以免脫落或壓傷皮膚;③盡量不從 ECMO系統(tǒng)中抽取標(biāo)本或給藥,以防止負(fù)壓進(jìn)氣,破壞系統(tǒng)的密閉性;④護(hù)理翻身清潔時(shí)注意管道,防止扭曲擠壓等。

3.3 血?dú)怆娊赓|(zhì)和 ACT監(jiān)測(cè)

3.3.1 血?dú)夂碗娊赓|(zhì) 定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夂碗娊赓|(zhì),并及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。動(dòng)脈抽血部位應(yīng)隨灌注部位不同而改變,股動(dòng)脈灌注時(shí)應(yīng)采集對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈血,腋動(dòng)脈灌注時(shí)亦應(yīng)采集下肢足背動(dòng)脈血。上、下肢的 SpO2、SaO2、PO2等均有較大差別。有必要建立混合靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè),但在 V-V ECMO時(shí)混合靜脈血參考意義不大。對(duì)于應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生的高血糖可泵入胰島素控制血糖,注意血鉀的補(bǔ)充以及高鈉時(shí)限制鈉的輸入。

3.3.2 ACT監(jiān)測(cè)與維持 ECMO期間除外特殊操作時(shí),可將 ACT維持在 150～180s。本例因插管部位的滲漏血,ACT多維持在 140～160s。肝素泵入 5～10 mg/h,出血多或 ACT＞180 s則暫停肝素的泵入。ECMO同時(shí)進(jìn)行血液濾過(guò)時(shí),注意調(diào)整肝素用量,血液濾過(guò)(灌流)結(jié)束回血封管時(shí),注意血容量的變化和勿注入過(guò)多肝素。

3.4 與 ECMO有關(guān)的并發(fā)癥

出血是 ECMO最為多見(jiàn)的并發(fā)癥,手術(shù)創(chuàng)面和插管部位是易發(fā)生出血的部位[9]。該病例在 ECMO期間因插管部位出血,導(dǎo)致大量輸入血制品,對(duì)凝血系統(tǒng)和肺也會(huì)造成一定的影響?；颊唠m出現(xiàn)肺纖維化,但在 ECMO支持下,始終神智清楚、循環(huán)基本穩(wěn)定,最終因 DIC出現(xiàn)而死亡,這與大量輸入血液制品,凝血系統(tǒng)功能紊亂有一定關(guān)系。因此,注意操作細(xì)節(jié)可以減少一些并發(fā)癥的發(fā)生。ECMO期間還應(yīng)注意無(wú)菌操作,管道眾多,以防感染。ECMO治療期間注意與其他學(xué)科的溝通,以便掌握其影響因素?？稍O(shè)計(jì)專用表格,完善記錄,以便動(dòng)態(tài)觀察。

ECMO能夠進(jìn)行呼吸循環(huán)支持,在經(jīng)濟(jì)狀況允許時(shí)可作為搶救措施而為,至于是否能作為百草枯中毒后肺衰竭治療的適應(yīng)證有待進(jìn)一步研究。

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