閉合性胰腺損傷21例的診治分析

菅志遠(yuǎn) 蘭明銀 周猛 趙艷梅

·論著·

閉合性胰腺損傷21例的診治分析

菅志遠(yuǎn) 蘭明銀 周猛 趙艷梅

目的探討閉合性胰腺損傷的診斷治療方法。方法對(duì)近5年來收治并行手術(shù)治療的21例閉合性胰腺損傷的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果21例患者中3例為單純胰腺損傷，18例為合并腹腔內(nèi)其他臟器損傷。根據(jù)胰腺損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)損傷的例數(shù)分別為4、7、5、3、2例，僅有9例患者術(shù)前通過CT獲得診斷，11例術(shù)中探查確診，1例第一次手術(shù)時(shí)漏診。手術(shù)方式采用局部引流或清創(chuàng)縫合后引流8例，連同脾臟的胰體尾切除5例，保留脾臟的胰體尾切除3例，近側(cè)斷端封閉、遠(yuǎn)側(cè)斷端胰腺空腸吻合3例，十二指腸憩室化加局部引流1例，胰十二指腸切除1例。12例手術(shù)后完全治愈，5例術(shù)后并發(fā)胰瘺，2例形成假性囊腫，均經(jīng)引流而治愈，死亡2例。結(jié)論胰腺閉合性損傷術(shù)前誤診率高，應(yīng)盡可能采用CT檢查以明確診斷；術(shù)中需仔細(xì)探查，選擇簡(jiǎn)單、有效的手術(shù)方式，保證引流通暢是治療成功的關(guān)鍵。

胰腺； 創(chuàng)傷和損傷； 診斷； 治療

因?yàn)橐认傥恢锰厥?，受到損傷的機(jī)會(huì)相對(duì)較少。然而近年來隨著交通事故的增多，腹部閉合性損傷時(shí)出現(xiàn)胰腺損傷的患者比例有所增加。雖然目前胰腺外傷的診斷和處理水平已經(jīng)有明顯改善，但術(shù)前診斷仍較困難，治療相對(duì)棘手，不適當(dāng)?shù)奶幚硗饑?yán)重的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡。本文對(duì)我院近5年來收治并行手術(shù)治療的21例胰腺外傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析。

資料與方法

一、一般資料

我院自2004年7月至2009年6月間共收治并經(jīng)手術(shù)治療的閉合性胰腺損傷患者21例，其中男性15例，女性6例，年齡19～53歲，中位年齡35歲。受傷原因：車禍傷12例，其中有明確的上腹部撞擊傷者為7例；上腹部受到壓迫或打擊致傷者5例；高處墜落傷者4例。根據(jù)剖腹探查術(shù)中所見，以1990年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)臟器損傷委員會(huì)提出的胰腺損傷分級(jí)方法為標(biāo)準(zhǔn)，定為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)損傷的例數(shù)分別為4、7、5、3、2例。21例患者中僅有3例為單純胰腺損傷，其他18例均合并腹腔內(nèi)其他臟器損傷。其中合并脾破裂5例，同時(shí)合并脾破裂和結(jié)腸穿孔1例，肝破裂4例，肝脾同時(shí)破裂1例，空回腸穿孔3例，網(wǎng)膜或腸系膜血管破裂出血2例，腎臟挫裂傷1例，十二指腸破裂1例。同期因腹部開放性損傷導(dǎo)致的胰腺損傷或診斷為胰腺損傷而未行手術(shù)治療以及在其他醫(yī)院經(jīng)手術(shù)治療后轉(zhuǎn)入我院的患者均未納入本研究。

二、臨床表現(xiàn)及診斷

患者受傷到入院的時(shí)間30 min～2 d不等。入院時(shí)21例患者均有不同程度的腹痛，其中有明顯的上腹部疼痛或全腹部疼痛者13例，腰背部疼痛者3例，出現(xiàn)惡心、嘔吐者11例，12例有不同程度的心慌、口渴表現(xiàn)。16例患者的心率在90次/min以上，11例患者的收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或脈壓差<20 mmHg，考慮存在低血容量性休克。21例患者均在術(shù)前常規(guī)行腹腔穿刺檢查，16例抽出不凝固血液，2例抽出淡黃色渾濁液體；均在術(shù)前常規(guī)行床邊腹部B超探查，17例報(bào)告胰腺顯示不清，3例顯示胰腺挫裂傷可能，1例顯示胰腺連續(xù)性中斷。10例患者術(shù)前行上腹部CT掃描，7例顯示胰腺裂傷或斷裂，2例顯示胰腺周圍血腫，1例未見明顯異常。15例血淀粉酶升高，其中5例升高大于正常值上限的2倍。術(shù)前明確診斷或懷疑胰腺損傷者9例，其他12例患者均未考慮到胰腺損傷的可能。

三、手術(shù)探查及手術(shù)方式

3例術(shù)前CT明確診斷為胰腺斷裂而行單純胰腺手術(shù)治療，其他18例均因失血性休克、腹膜炎癥狀加重或合并此類癥狀而行剖腹探查術(shù)。除9例術(shù)前明確或懷疑胰腺損傷外，11例均因術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺周圍血腫或其他征象，在探查胰腺后診斷為胰腺損傷。另外1例患者因失血性休克、血尿而行剖腹探查，第一次手術(shù)時(shí)見網(wǎng)膜血管破裂，腹腔內(nèi)積血2000 ml，左上腹腹膜后血腫，腹腔探查并止血后，腹膜后血腫無明顯增大，且尿液轉(zhuǎn)為清亮，術(shù)中經(jīng)相關(guān)科室會(huì)診后考慮左腎挫裂傷，出血已經(jīng)停止而建議不打開血腫探查，僅打開肝胃韌帶探查胰頭，局部置放引流。術(shù)后患者出現(xiàn)左上腹及左腰部疼痛，第二天行CT檢查發(fā)現(xiàn)胰體尾斷裂，再次急診手術(shù)證實(shí)。

除常規(guī)處理腹腔其他臟器合并傷外，胰腺損傷的手術(shù)方式包括4例診斷為Ⅰ級(jí)損傷者均行單純引流；7例Ⅱ級(jí)損傷者因3例位于胰體尾且同時(shí)合并脾臟破裂而行連同脾切除的胰體尾切除，3例行胰腺清創(chuàng)縫合并局部引流，1例因胰頭部嚴(yán)重挫傷并嚴(yán)重的肝破裂，在肝葉切除并修補(bǔ)后，術(shù)中采用胃腸減壓管灌注美蘭未見十二指腸瘺而僅行局部引流；包括第一次手術(shù)漏診的5例Ⅲ級(jí)損傷患者中2例行保留脾臟的胰體尾切除，2例連同脾切除的胰體尾切除，另1例行胰腺近側(cè)斷端封閉、遠(yuǎn)側(cè)斷端胰空腸吻合術(shù)；3例Ⅳ級(jí)患者2例行胰腺近側(cè)斷端封閉、遠(yuǎn)側(cè)斷端胰空腸吻合，另1例行保留脾臟的胰體尾切除；1例合并十二指腸損傷的Ⅴ級(jí)胰腺損傷患者行十二指腸修補(bǔ)、憩室化并置放多根引流，另1例因家屬強(qiáng)烈要求而在休克糾正后直接行胰十二指腸切除術(shù)。

結(jié) 果

21例患者中完全治愈12例。死亡2例，其中1例患者僅為胰腺Ⅱ級(jí)損傷，但合并有嚴(yán)重肝破裂及硬膜外出血，術(shù)后第2天行硬膜外開窗引流，出現(xiàn)肺部及右膈下感染、應(yīng)激性潰瘍致消化道出血，最終于術(shù)后第6天因多器官功能衰竭死亡；另1例為行胰十二指腸切除的患者術(shù)后出現(xiàn)胰瘺、消化道及腹腔出血而死亡。其余19例中出現(xiàn)胰瘺5例，包括Ⅰ級(jí)損傷行單純引流者1例，Ⅱ級(jí)行胰腺清創(chuàng)縫合并局部引流者2例，Ⅲ級(jí)行胰體尾切除者1例，Ⅳ級(jí)行遠(yuǎn)側(cè)斷端空腸吻合者1例，均經(jīng)有效引流而自愈。另有1例考慮為Ⅱ級(jí)損傷行清創(chuàng)縫合的患者及1例行十二指腸憩室化的患者術(shù)后出現(xiàn)假性囊腫，均在2月后經(jīng)再次內(nèi)引流治愈。

討 論

由于胰腺位置深在，且往往合并腹腔內(nèi)其他臟器損傷，缺乏典型的臨床表現(xiàn)，故對(duì)胰腺閉合性損傷術(shù)前快速診斷相對(duì)困難，漏診率較高。本組21例患者術(shù)前僅有9例診斷或疑診有胰腺損傷。血清淀粉酶測(cè)定對(duì)胰腺損傷的敏感性和特異性均較差，本組僅有5例患者血清淀粉酶水平升高至正常值上限2倍以上，而另有6例患者血清淀粉酶水平正常，因此術(shù)前血清淀粉酶測(cè)定對(duì)胰腺損傷診斷價(jià)值不大[1-2]。腹部損傷患者往往出現(xiàn)腸管積氣，因此超聲的陽性率亦不高[3]，本組僅有1例明確診斷胰腺斷裂，3例懷疑合并胰腺損傷。近年來CT對(duì)胰腺損傷診斷的價(jià)值得到了多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可[2,4]。本組術(shù)前有10例患者行CT檢查，7例明確診斷合并有胰腺損傷；而1例因考慮存在失血性休克，術(shù)前術(shù)中均未診斷胰腺損傷者，術(shù)后CT證實(shí)胰腺損傷而再次手術(shù)。因此我們認(rèn)為，對(duì)于腹部鈍性傷的的患者，在條件許可的情況下，術(shù)前盡量常規(guī)行腹部CT掃描。

對(duì)于腹部鈍性傷的患者，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺或十二指腸周圍存在血腫，即要警惕胰腺損傷的可能，均需打開胃結(jié)腸韌帶全程顯露胰腺進(jìn)行探查，必要時(shí)行Kocher切口，將十二指腸游離，充分探查胰腺后方，以免漏診胰腺損傷。本組1例患者因考慮后腹膜血腫可作為腎臟損傷的壓迫止血結(jié)構(gòu)而未完全顯露胰腺進(jìn)行探查，結(jié)果術(shù)中漏診胰腺損傷，給我們教訓(xùn)深刻。

對(duì)于明確Ⅰ、Ⅱ級(jí)的胰腺損傷患者，可行單純引流術(shù)或清創(chuàng)縫合后局部置放引流管，往往可取得理想的治療效果。即使術(shù)后出現(xiàn)胰瘺，往往經(jīng)短期的引流后可以自愈。需要引起重視的是，對(duì)于Ⅱ級(jí)損傷的判斷一定要準(zhǔn)確，要盡可能地排除主胰管的損傷。本組1例術(shù)中考慮無主胰管損傷而行單純縫合引流的Ⅱ級(jí)損傷者，術(shù)后胰瘺較重，并形成巨大的假性囊腫，動(dòng)態(tài)觀察2個(gè)月無明顯減小并反復(fù)疼痛，最終二次手術(shù)行囊腫內(nèi)引流后治愈。

對(duì)于Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)的胰腺損傷，可考慮行連同脾臟或保留脾臟的胰體尾切除、近側(cè)斷端封閉及遠(yuǎn)側(cè)斷端胰腺空腸內(nèi)引流術(shù)或胰管內(nèi)支架植入等手術(shù)方式，具體需根據(jù)胰腺損傷的位置以及技術(shù)水平綜合判斷。目前國外將胰管內(nèi)支架植入作為胰腺損傷的有效治療手段，但出現(xiàn)胰瘺的概率較高，部分學(xué)者并不將其作為首選[5]。本組病例均未采用此法。近側(cè)斷端封閉及遠(yuǎn)側(cè)斷端胰腺空腸內(nèi)引流術(shù)時(shí)，需保證遠(yuǎn)側(cè)斷端徹底清創(chuàng)，以防局部胰腺壞死或血供障礙出現(xiàn)吻合口或胰瘺。本組共有3例患者行此種術(shù)式，術(shù)后發(fā)生胰瘺1例，經(jīng)有效引流治愈；而行胰腺體尾部切除的6例患者中，僅有1例發(fā)生胰瘺。因此我們認(rèn)為，對(duì)于主胰管斷裂患者或胰腺尾部損傷較重者，在保證胰腺內(nèi)外分泌功能的情況下，以胰體尾部切除為最安全有效的治療措施[4]。需要引起重視的是，在行胰體尾切除時(shí)，應(yīng)盡可能地保留脾臟[3],但需注意觀察脾臟的血供情況。本組共有3例在行胰體尾切除時(shí)，成功保留脾臟，術(shù)后未見明顯異常。

對(duì)于胰腺的Ⅴ級(jí)損傷，因有較高的病死率，多數(shù)學(xué)者不主張行急診胰十二指腸切除，我們也認(rèn)為十二指腸憩室化加局部引流術(shù)對(duì)于此類患者更為合適[2-3,5]，即使術(shù)后出現(xiàn)胰瘺或假性囊腫，往往可通過二次手術(shù)治愈。本組1例不合并十二指腸損傷的Ⅴ級(jí)損傷患者，采用了急診胰十二指腸切除術(shù)，最終出現(xiàn)多種并發(fā)癥導(dǎo)致死亡，而另一例合并十二指腸損傷的患者，采用簡(jiǎn)化的十二指腸憩室化加局部引流，經(jīng)二次手術(shù)治愈。無論采取何種手術(shù)方式,手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)安置多根引流管,充分有效地腹腔引流是保證胰腺手術(shù)效果的重要措施。

[1] Adamson WT,Hebra A,Thomas PB,et al.Serum amylase and lipase alone are not cost-effective screening methods for pediatric pancreatic trauma.J Pediatr Surg,2003,38:354-357.

[2] 藍(lán)祥海, 董洪亮,周業(yè)江,等.閉合性胰腺損傷的診斷和治療.中國普通外科雜志，2004，767-769.

[3] 繆丁丁，程新生，劉爽，等.胰腺損傷16例診治分析.中華創(chuàng)傷雜志，2006,22:230-231.

[4] Teh SH,Sheppard BC,Mullins RJ,et al.Diagnosis and management of blunt pancreatic ductal injury in the era of high-resolution computed axial tomography.Am J Surg,2007,193:641-643.

[5] Lin BC,Chen RJ,Fang JF,et al.Management of blunt major pancreatic injury.J Trauma,2004,56:774-778.

2010-02-04)

(本文編輯：屠振興)

Diagnosisandtreatmentof21bluntpancreatictraumapatients

JIANZhi-yuan,LANMing-yin,ZHOUMeng,ZHAOYan-mei.

DepartmentofGeneralSurgery,TaiheHospital,YunyangMedicalCollege,Shiyan442000,China

JIANZhi-yuan,Email:jzyuan@tom.com

ObjectiveTo investigate the diagnosis and treatment of the blunt pancreatic injury.MethodsThe clinical data of 21 blunt pancreatic trauma patients admitted to our hospital in the past 5 years were analyzed retrospectively.Results3 of 21 patients were simple blunt pancreatic injury, while the other 18 patients were complicated with other abdominal organs injuries. According to the grading criteria, the number of Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ, Ⅴ grade injury were 4, 7, 5, 3 and 2 cases, respectively, and only 9 patients were diagnosed by CT before operation, and the diagnosis was confirmed during the operation in 11 patients, and 1 was misdiagnosed in the first operation. Single drainage or debridement and drainage were performed in 8 cases and distal pancreatectomy with and without spleen were performed in 5 and 3 cases, respectively, and 3 patients

pancreaticojejunostomy, 1 received Whipple operation, the other 1 case underwent duodenorrhahy and diverticulation. The mortality rate was 9.5% (2/21), and the complications of pancreatic pseudocyst and fistula developed in 2 (9.5%, 2/21) and 5 (23.8%, 5/21) cases respectively, and they were cured by drainage, while the other 12 were cured completely.ConclusionsThe preoperative misdiagnosis rate of pancreatic trauma is high; CT scan should be used to confirm the diagnosis. Careful pancreatic exploration is mandatory and simple and effective surgical procedures with effective drainage is important for treatment success.

Pancreas; Wounds and injuries; Diagnosis; Treatment

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.06.005

442000 湖北十堰，湖北省十堰市鄖陽醫(yī)學(xué)院太和醫(yī)院普外一科

菅志遠(yuǎn)，Email：jzyuan@tom.com