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    人工間盤置換術(shù)治療頸椎退行性疾患的臨床進(jìn)展

    2010-02-09 03:06:22王鐵錘董清平
    關(guān)鍵詞:間盤終板融合術(shù)

    王鐵錘,王 勇,董清平

    綜述

    人工間盤置換術(shù)治療頸椎退行性疾患的臨床進(jìn)展

    王鐵錘,王 勇,董清平

    頸椎;脊柱疾?。蛔甸g盤;關(guān)節(jié)成形術(shù),置換

    脊柱融合術(shù)是治療退行性椎間盤疾患的傳統(tǒng)方法,近期療效肯定,但遠(yuǎn)期療效不甚理想[1],主要是由于其改變了脊椎正常的生理、解剖形態(tài)和生物力學(xué)環(huán)境,易導(dǎo)致術(shù)后椎間隙高度丟失、假關(guān)節(jié)形成、相鄰節(jié)段應(yīng)力集中等,進(jìn)而加速脊椎融合部分椎間隙活動度的喪失及相鄰節(jié)段椎間盤的退變而需要再次手術(shù),有文獻(xiàn)稱之為 transition syndrome[2]。脊柱非融合技術(shù)是目前頸椎退行性疾患治療研究領(lǐng)域中的一個新熱點(diǎn),主要包括頸椎人工椎間盤置換術(shù)(cervical disc replacement,CDR)、基因治療和髓核再生技術(shù)、頸椎同種異體椎間盤置換術(shù)等,其中CDR是最常用,也是技術(shù)相對完善的一種手術(shù)方式。Hallab等[3]認(rèn)為,椎間盤假體置換有以下優(yōu)點(diǎn):保留運(yùn)動功能,維持椎間高度,生物力學(xué)特性和組織相容性良好,假體固定牢靠,失敗率低,易于翻修,便于監(jiān)測,使用壽命可達(dá)50年。本文將對人工間盤置換術(shù)治療頸椎退行性疾患的相關(guān)研究作一綜述。

    1 頸椎人工間盤的生物力學(xué)研究

    CDR應(yīng)用于臨床最重要的理論依據(jù)是保留頸椎置換節(jié)段的運(yùn)動功能,還原頸椎的正常生理、解剖形態(tài)和生物力學(xué)環(huán)境,從而有效避免脊柱融合術(shù)帶來的缺陷。Goffin等[4]報道單節(jié)段和兩節(jié)段Bryan假體CDR后隨訪1年的結(jié)果,發(fā)現(xiàn)其對于患者神經(jīng)癥狀和體征的改善與頸椎前路減壓融合術(shù)基本相同,影像學(xué)資料亦證實(shí)其保持了椎體間的運(yùn)動功能,但對鄰近節(jié)段的影響和遠(yuǎn)期效果尚需至少5年以上的隨訪。因此,融合后相鄰節(jié)段應(yīng)力是否增加,增加的幅度如何,目前還未有定論。諸多針對頸椎椎體間固定融合術(shù)后相鄰節(jié)段應(yīng)力變化的生物力學(xué)測試也未得出相同的結(jié)果,這可能與試驗條件、方法不同等因素有關(guān)。可以說,非融合技術(shù)的生物力學(xué)研究結(jié)果目前仍存在不確定性,迄今為止人們還難以根據(jù)這些結(jié)果對脊柱融合術(shù)和非融合技術(shù)的利弊和優(yōu)劣作出準(zhǔn)確判斷。

    1.1 運(yùn)動學(xué)

    Puttlitz等[5]采用6具新鮮冰凍尸體的頸椎(C2~C7)標(biāo)本,比較頸椎完整狀態(tài)以及Prodisc-C假體CDR(手術(shù)節(jié)段為C4~C5)術(shù)后狀態(tài)的生物力學(xué)參數(shù),利用視覺追蹤系統(tǒng)測量屈曲、背伸、軸向旋轉(zhuǎn)3個平面運(yùn)動的頸椎活動度(range of motion,ROM),結(jié)果顯示,Prodisc-C頸椎人工椎間盤系統(tǒng)基本模仿了頸椎生理運(yùn)動形式,耦合運(yùn)動ROM值在兩種狀態(tài)下無顯著差異。HaSK等[6]基于有限元模型對CDR術(shù)后頸椎進(jìn)行生物力學(xué)研究,也得到相似的結(jié)論。Wigfield等[7]報道人工間盤和模擬前路椎體內(nèi)融合對頸椎間盤內(nèi)部應(yīng)力分布的影響,觀察4種不同姿勢下頸椎間盤受靜態(tài)負(fù)荷的應(yīng)力結(jié)果,從而證實(shí)了Bristol Disc良好的運(yùn)動學(xué)特性。

    1.2 壓力傳載

    有學(xué)者利用微型CT對頸椎解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,頸椎軸向壓力的傳載主要在椎體的中央部分,屈曲應(yīng)力的傳載主要在椎體的周邊部分;頸椎終板骨密度最高的區(qū)域位于周邊部,尤其是后側(cè)和后外側(cè)區(qū)域[8]。根據(jù)這些研究結(jié)果,頸椎人工間盤在設(shè)計及制作過程中應(yīng)注意:人工間盤的形狀最好設(shè)計成矩形,這樣可以盡可能大范圍地覆蓋終板,進(jìn)而有利于壓力的傳載;還應(yīng)盡量保留終板的周邊區(qū)域,尤其是后側(cè)和后外側(cè)區(qū)域骨質(zhì),以防止椎體的下沉。

    1.3 機(jī)械穩(wěn)定性

    當(dāng)前人工間盤的機(jī)械穩(wěn)定性可分為即刻穩(wěn)定和長期穩(wěn)定。通過釘、刺、鉤等[8]結(jié)構(gòu)可達(dá)到即刻固定,而長期穩(wěn)定則依靠表面利于骨內(nèi)向生長的滲透微孔以達(dá)到長期固定的目的。Duggal等[9]在15例頸椎標(biāo)本的C5~C6節(jié)段植入Bryan人工間盤,其屈曲、背伸、軸向旋轉(zhuǎn)3個平面運(yùn)動的創(chuàng)傷性壓力負(fù)荷值分別是完整頸椎組的63%、45%和69%,實(shí)驗過程中無假體脫出,從而證實(shí)頸椎人工間盤良好的機(jī)械穩(wěn)定性。

    2 臨床應(yīng)用的頸椎人工椎間盤

    2.1 Bristol Disc(Bristol-Myers Squibb,美國)

    Bristol Disc頸人工椎間盤由Cummins等[10]最早報道,它由兩個金屬球形結(jié)構(gòu)組成,手術(shù)時可用螺釘固定在頭側(cè)和尾側(cè)兩個椎體上。目前其材料已從開始的不銹鋼改為鈷鉻合金。

    2.2 Bryan Disc(Medtronic Sofamor Danek,美國)

    Bryan Disc人工椎間盤由聚氨基甲酸酯和鈦制成,是目前應(yīng)用最為廣泛、最能保持頸椎活動度的頸椎人工間盤之一。它由兩個鈦合金殼夾著一個聚亞安酯髓核組成,形成一個封閉的密室,有效限制可能發(fā)生的碎屑外漏。Bryan Disc是一種“允許全范圍耦合運(yùn)動”類型的假體。Anderson等[11]的體外模擬試驗顯示,平均每百萬周期Bryan假體磨損1.2 mg,高度降低0.02 mm;動物實(shí)驗亦表明,黑猩猩和山羊體內(nèi)的Bryan假體生物相容性良好,未見免疫反應(yīng)發(fā)生。Goffin等[12]對60例單節(jié)段頸椎間盤退變患者行Bryan假體置換的隨訪結(jié)果顯示,術(shù)后6個月和1年的臨床滿意度分別為86%和90%。Pickett等[13]研究提示,標(biāo)準(zhǔn)前路減壓術(shù)后放置Bryan假體并未導(dǎo)致手術(shù)時間的延長。國內(nèi)郝定均、徐建廣、王巖等[14-16]也對Bryan Disc假體的臨床應(yīng)用進(jìn)行報道。

    2.3 PCM(Waldemar Link GmbH&Co.,德國)

    微孔涂層運(yùn)動(porous coated motion,PCM)人工椎間盤是一個標(biāo)準(zhǔn)的壓力固定設(shè)計模型。其外形是漸縮式的(正好符合椎間隙的形狀),假體終板由鈷鉻合金制成,UHMWPE滑動核心附著在假體的尾側(cè)。外部是TiCaP雙被層附著在鋸齒狀的表面,緊貼相鄰椎體骨性終板。這種鋸齒狀設(shè)計結(jié)構(gòu)可以在手術(shù)置入當(dāng)時通過壓力獲得初期固定的效果,以后通過特殊的被層促進(jìn)骨的長入從而獲得長期的穩(wěn)定,必要時還可用邊緣螺釘固定以便對抗過大的剪切力。在動物實(shí)驗的基礎(chǔ)上,2002年l2月首例PCM人體間盤置換手術(shù)在巴西圣保羅進(jìn)行。之后,臨床研究逐漸增多,Pimenta等[17]對53例患者82個PCM置入后l周、1個月和3個月的臨床效果進(jìn)行隨訪,優(yōu)良率分別為80%、90%和90%;一項FDA初步研究對使用PCM假體進(jìn)行單節(jié)段和多節(jié)段CDR效果的前瞻性比較,其中單節(jié)段組71例71節(jié)段,多節(jié)段組69例158個節(jié)段,多節(jié)段CDR的臨床結(jié)果優(yōu)于單節(jié)段[18]。

    2.4 Prestige-LP(美敦力,美國)

    PrestigeⅠ人工椎間盤假體由Cummins[10]于1998年報道,這是一種真正意義上的人工椎間盤假體,其質(zhì)地為不銹鋼,包括兩個終板以及連接二者的球窩裝置,兩個終板通過螺釘固定在目標(biāo)椎間隙上下椎體的前面;PrestigeⅡ人工椎間盤假體在終板設(shè)計上進(jìn)行改進(jìn),使其更加符合人體的生理解剖結(jié)構(gòu)要求,粗糙面設(shè)計也更適合骨小梁的長入,以達(dá)到長期固定的效果;Prestige-LP人工椎間盤假體由鈦合金和陶瓷制成,其雙軌設(shè)計和原漿噴涂表面有利于生物學(xué)固定和人工假體的長期穩(wěn)定。Traynelis等[19-20]回顧性分析該假體在臨床應(yīng)用10余年的效果,證實(shí)Prestige假體置換是頸前路減壓手術(shù)患者較好的治療選擇。

    2.5 Prodisc-C(Synthes,瑞士)

    Prodisc-C是腰椎Prodisc的頸椎版本。第一例Prodisc-C手術(shù)于2002年l2月l4日進(jìn)行[8]。它由兩個附帶矢狀面翼狀物固定的鈷鉻合金板組成,分別固定于頭側(cè)和尾側(cè)椎體上。Park、Rohl等[21-22]的最新臨床研究表明,Prodisc-C假體CDR能夠獲得 滿 意 的 ROM;Hrabalek等[23]對 行 CDR(Prodisc-C)的16例患者進(jìn)行為期3~4年的中期隨訪,評價其異位骨化(Heterotopic ossification,HO)發(fā)生率、手術(shù)節(jié)段和鄰近節(jié)段的ROM及術(shù)后頸部功能障礙指數(shù)(neck disability index,NDI),結(jié)果表明,NDI及VAS評分均較術(shù)前有明顯改善;Tumialan等[24]對應(yīng)用ProDisc-C假體行CDR的12例軍人進(jìn)行回顧性分析,比較其與12例行單節(jié)段前路頸椎間盤切除融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)患者的臨床效果(隨訪超過3年),結(jié)果顯示,CDR組重返工作崗位(不受限的全日制工作)所需的時間是10.3周(7~13周),而融合組為16.5周,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.008)。

    2.6 Mobi-C(LDR,美國)

    作為最新一代的頸椎人工間盤,Mobi-C于2004年11月開始進(jìn)入臨床應(yīng)用階段。它是第一個使用可移動嵌入結(jié)構(gòu)的頸椎人工間盤,這種設(shè)計減輕了對相鄰節(jié)段椎體的影響;其橫向排列的齒狀結(jié)構(gòu)亦使間盤植入后保持良好的穩(wěn)定性[25]。Kim等[26]對Mobi-C假體應(yīng)用于CDR的相關(guān)報道顯示良好的臨床和放射學(xué)結(jié)果,但仍需長期隨訪研究以證實(shí)其在防止鄰近節(jié)段退變的能力和有效性。Park等[27]對21例Mobic假體CDR與32例ACDF的比較研究表明,盡管兩組在臨床結(jié)果上是類似的,但CDR組術(shù)后恢復(fù)時間(平均住院日和重返工作時間)明顯少于融合組(P<0.05)。

    3 CDR的適應(yīng)證

    3.1 最佳適應(yīng)證

    單節(jié)段的神經(jīng)根型頸椎病和脊髓型頸椎病患者為CDR的最佳適應(yīng)證。

    3.2 相對適應(yīng)證

    兩節(jié)段或3節(jié)段的神經(jīng)根型頸椎病和脊髓型頸椎病患者;融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變;間盤源性頸痛;融合術(shù)的翻修等。

    4 CDR的禁忌證

    椎間滑移>3 mm;后凸大于11°;骨質(zhì)疏松;關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)??;受累節(jié)段感染史;對假體材料過敏;先天性頸椎管狹窄;強(qiáng)直性脊柱炎;頸椎后縱韌帶骨化;彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥等。

    5 CDR的并發(fā)癥

    除了頸前路手術(shù)常見的術(shù)后并發(fā)癥外,CDR還有一些特有的并發(fā)癥,包括減壓不徹底、HO、假體位置不佳、椎體骨折等[28-32]。人工間盤的正常磨損及部分碎片的形成對間盤的穩(wěn)定性基本未構(gòu)成影響[33],磨損試驗顯示人工間盤有很長的使用壽命[34],但具體情況仍有待長期的臨床隨訪證實(shí)。至今尚無人工椎間盤塌陷的臨床報道[35]。尼泊爾BP Koirala健康研究協(xié)會的Jacob等[36]通過對大量文獻(xiàn)的回顧性研究,分析術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的原因并提出具體的預(yù)防和處理方法。

    (1)減壓不徹底。

    頸椎前路融合術(shù)即使減壓不徹底,也會因術(shù)后神經(jīng)根無動態(tài)刺激而導(dǎo)致根性刺激癥狀較輕。而CDR后因神經(jīng)根減壓不徹底而需要翻修手術(shù)的發(fā)生率為1.4%~2.5%,高于頸椎前路融合術(shù)。翻修手術(shù)可通過頸后路的神經(jīng)根管減壓進(jìn)行,徹底的神經(jīng)根管減壓需要適當(dāng)剝離兩側(cè)頸長肌,以留出足夠的減壓寬度,從而保證鉤椎關(guān)節(jié)的骨贅得到徹底切除。

    (2)異位骨化。

    Yi等[37]對采用Bryan(81例)、Mobi-C(61例)和ProDisc-C(28例)3種假體行CDR的170例患者進(jìn)行回顧性研究,HO的總發(fā)生率為40.6%(69/ 170),其中Bryan組21.0%,Mobi-C組52.5%,ProDisc-C組71.4%;對假體生存率的分析表明,所有患者假體生存期平均為(27.1±3.7)個月,Bryan組較其他組生存期更長,為(48.4±7.4)個月。結(jié)果證實(shí)HO的發(fā)生是CDR術(shù)后不可避免的并發(fā)癥之一,HO的發(fā)生率較預(yù)期為高;不同假體類型之間HO的發(fā)生率有明確的不同。然而Ryu等[29]對Prodisc-C(17例)和Bryan(19例)應(yīng)用于單節(jié)段CDR后至少24個月的影像學(xué)隨訪結(jié)果顯示,HO發(fā)生率較高,但與假體類型無關(guān),而與術(shù)前手術(shù)節(jié)段后縱韌帶的鈣化有高度相關(guān)性。由此可見,CDR術(shù)后如何減少HO發(fā)生是非常重要的,目前主要的預(yù)防措施包括:①徹底清除術(shù)中切除的骨屑;②用骨蠟封閉打磨后的骨面和椎間牽開器的釘孔;③術(shù)后早期應(yīng)用COX-2類抗炎藥。

    (3)假體位置不佳。

    CDR術(shù)后假體位置不佳包括頸椎節(jié)段性后凸,假體位置偏前、偏后或偏離中線,假體向前脫出及向后脫出等。術(shù)后節(jié)段性后凸的原因是終板的后半部分打磨過度,在術(shù)中保持頸椎中立位并平行撐開椎間隙可以避免此類情況的發(fā)生。假體位置偏前的原因是由于椎間隙前緣的骨贅清除不足,通過術(shù)中透視可以保證假體位置居中;位置偏后的情況較為少見。假體向前和向后脫出的常見原因是選擇的假體型號過小,術(shù)前對終板的精確測量及術(shù)中對椎間隙平行適當(dāng)撐開可以有助于選擇最適合患者的假體型號。

    (4)椎體骨折。

    CDR術(shù)中椎體骨折見于有中央嵴的假體,改用電動開槽器可以減少其發(fā)生。

    6 對CDR臨床作用的認(rèn)識及展望

    將人工間盤置換技術(shù)用于頸椎退行性疾患在骨科業(yè)界存在爭議。目前不少的臨床觀察和研究結(jié)果均證實(shí),CDR在頸椎退行性疾患較早期治療中療效滿意,甚至可以與ACDF相媲美[4,12,38-39];運(yùn)動學(xué)和生物力學(xué)檢測亦表明該技術(shù)可降低鄰近節(jié)段的應(yīng)力。因此近年來贊同和支持的聲音越來越多,甚至有人認(rèn)為,非融合時代已經(jīng)到來,它將是脊柱融合技術(shù)的終結(jié)者[40]。但是,該技術(shù)在臨床開展的時間還不足10年,目前國際上最長的隨訪報告也僅為術(shù)后6年,故仍需大樣本的長期隨訪資料來證實(shí)其減少或避免鄰近節(jié)段新發(fā)病變的有效性[41-44];此外,CDR的臨床應(yīng)用范圍較為局限,在頸椎退行性疾病的發(fā)生發(fā)展過程中,尤其是較嚴(yán)重階段,脊柱融合技術(shù)仍將發(fā)揮其重要作用,這種作用是難以被取代的。

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    R681.5,R687.42

    A

    1674-666X(2010)04-0297-05

    2010-11-08;

    2010-12-03)

    (本文編輯 陳 娜)

    10.3969/j.issn.1674-666X.2010.04.011

    150040黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院(王鐵錘);150080中國人民解放軍211醫(yī)院骨科(王勇);150040黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科(董清平)

    E-mail:suweibeauty@163.com

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