早期干預降低早產(chǎn)兒腦性癱瘓發(fā)生率的臨床研究

鄧曉青 趙萍 金光寰 張偉忠 嚴文康 曾雪飛

小兒腦性癱瘓（簡稱腦癱）是由多種原因引起的神經(jīng)系統(tǒng)損傷綜合征，主要表現(xiàn)為中樞性運動障礙。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，新生兒的死亡率呈逐漸下降趨勢，但腦癱發(fā)生率有所增高。早產(chǎn)是目前公認的最主要的腦癱危險因素[1]。我國小兒腦癱調(diào)查結(jié)果顯示：1～6歲兒童腦癱患病率為1.92‰，其中早產(chǎn)兒的患病率為35.13％，是足月兒腦癱患病率1.58‰的22.26倍[2]。本研究對80例早產(chǎn)兒進行為期二年的早期干預、隨訪，旨在觀察對降低腦癱發(fā)生率的作用，本文是對完成第一年的研究總結(jié)。

1 對象和方法

1.1 病例選擇 80例患兒為我院新生兒科收治的胎齡不足37周，除外先天畸形和先天遺傳代謝性疾病的早產(chǎn)兒，按以下方式分為干預組和未干預組：研究開始前出生和研究后出生但家長不接受早期干預的早產(chǎn)兒為未干預組，共36例，研究開始后出生且家長積極參與干預者為干預組，共44例。

1.2 方法

1.2.1 干預內(nèi)容 兩組患兒接受相同的喂養(yǎng)、護理和嬰兒保健指導。干預組接受以下內(nèi)容的干預：①根據(jù)0～3歲早期干預大綱訓練[3]；②視覺剌激：用顏色鮮艷的紅球掛在嬰兒床前，每天多次搖動引逗小兒注意；③聽力剌激：父母有意識地每天多次與小兒交流，放音樂給小兒聽；④水療指征穴位按摩，嬰兒操等綜合療法；⑤對出現(xiàn)姿勢異常，運動落后者加做Babath為主的綜合訓練；⑥按小兒發(fā)育指標結(jié)合患兒智齡制定干預方法，并與家長共同實施。

1.2.2 隨訪方法 干預組出院后根據(jù)病情在6個月齡內(nèi)每月、7～12個月齡內(nèi)每2～3個月、13～24個月齡內(nèi)每3～4個月各隨訪一次，并根據(jù)病情進行干預；未干預組出院后3、6、9、12、18、24個月各隨訪一次，并進行保健指導。

1.2.3 隨訪內(nèi)容 ①體檢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查；②采用湖南醫(yī)科大學編制的《貝萊智力發(fā)育量表BSID》分別測定智力發(fā)育指數(shù)（MDI）和運動發(fā)育指數(shù)（PDI），＜70分為發(fā)育落后；③腦癱的診斷：由本院小兒神經(jīng)科醫(yī)生鑒定，按《實用兒科學》第7版標準[4]，1歲時腦癱分度標準見表1。

1.2.4 統(tǒng)計學處理 測量數(shù)據(jù)用（x±s）表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗、x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒MDI、PDI比較，見表2。

表2顯示，6個月，1歲時干預組患兒MDI、PDI均較未干預組為高，兩組相比差異非常顯著（P＜0.01）。

2.2 運動發(fā)育落后或腦癱發(fā)生率 兩組患兒診斷時間均在1歲以內(nèi)。干預組確診腦癱1例，運動發(fā)育落后2例；未干預組確診腦癱2例，運動發(fā)育落后4例，以上患兒均需隨診到≥2歲。干預組腦癱發(fā)生率為2％（1/44），運動發(fā)育落后發(fā)生率為4％（2/44）；未干預組分別為5％（2/36），11％（4/36），干預組低于未干預組，差異有統(tǒng)計學意義（x2=7.24，P＜0.01；x2=8.41，P＜0.01）。

表1 1歲小兒腦癱分度標準

表2 兩組早產(chǎn)兒MDI、PDI比較（x±s）

2.3 早期異常神經(jīng)征象 干預組中有6例在6個月前出現(xiàn)異常征象，表現(xiàn)為頸肌無力，豎頭直立困難，易激惹，踝震攣（+），下肢剪刀樣表現(xiàn)，睡眠障礙，足背屈角＞70°（正常＜70°）。異常表現(xiàn)患兒中3例僅為1項，2例3項，1例同時有4項，1歲時1例確診為腦癱，2例出現(xiàn)運動發(fā)育落后，另3例恢復正常。

未干預組10例從6個月開始即出現(xiàn)運動異常征象，如：窩角、內(nèi)收肌角和跟耳征角過小，足背屈角過大，圍巾征肘不能過中線，雙下肢肌張力增高，剪刀樣步態(tài)等等，要求家長進行康復治療，但因無條件或家長不重視，未接受，1歲時2例發(fā)展為腦癱，4例為運動發(fā)育落后，另4例恢復正常。

3 討論

本研究中干預組和未干預組患兒圍產(chǎn)期各種相關因素基本一致，同時排除了影響嬰幼兒智能、行為發(fā)育的有關生理和環(huán)境因素，使兩組間具有可比性；智測者及腦癱鑒定醫(yī)生不參與干預，避免其主觀性，因此研究結(jié)果具有可靠性。

本研究結(jié)果表明，從6個月開始至1歲，干預組患兒MDI、PDI優(yōu)于未干預組，兩組相比差異具有顯著性；干預組中腦癱及運動發(fā)育落后的發(fā)生率低于未干預組，提示我們早產(chǎn)兒出院后即開始按摩、體操、運動訓練和早期物理康復可以降低早產(chǎn)兒腦癱發(fā)生率。

早期干預可以提高早產(chǎn)兒的精神運動發(fā)育及社會適應能力。出生后的最初幾年是小兒的大腦、智力及社會適應能力比身體其它部位發(fā)育和發(fā)展最為迅速的時期，從腦的重量看，新生兒腦重370g，1歲時達900g，成人為1500g，2歲以前增長最快。國外研究人腦生理功能及發(fā)育，發(fā)現(xiàn)腦細胞內(nèi)DNA含量曲線有2個高峰，一個在妊娠中期，反映了神經(jīng)細胞的增殖，另一個在生后的頭幾個月，反映了神經(jīng)膠質(zhì)細胞的增殖[5]。有報告先天性偏癱是一種發(fā)生在胎兒期或圍產(chǎn)期血管損傷性疾病[6]，這些兒童盡管存在廣泛的單側(cè)皮層損害，但常顯示明顯的重組和功能恢復，不出現(xiàn)半球損傷的認知和運動功能差別。多極腦電圖記錄顯示左手和右手運動神經(jīng)元均接受非損傷半球運動皮層的皮層脊髓束纖維的支配，這種特征的關鍵期是生后第一年。故認為腦損傷的小兒經(jīng)過早期干預治療可進一步重整運動區(qū)。干預組中有5例出現(xiàn)早期異常神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，1歲時這些征象消失，可能與早期運動干預后腦功能代償有關。

腦癱征象是逐漸出現(xiàn)的，早期診斷（尤其出生后3個月以內(nèi)）有一定難度，一般到6個月時診斷比較有把握，等到1～2歲發(fā)現(xiàn)典型的運動障礙，確診腦癱后再治療為時已晚。在我國當脊髓灰質(zhì)炎基本得到控制以后，腦癱就成了小兒時期引起運動功能傷殘的重要疾患。盡管針對腦癱的治療有諸多措施，但時間長、費用高，有些患兒甚至終生不能恢復正常，因此從源頭上減少或減輕腦癱的發(fā)生具有重要意義。嬰幼兒的運動發(fā)育和認知、語言、行為和情緒發(fā)育是相輔相成，有密切聯(lián)系。根據(jù)早產(chǎn)兒腦的發(fā)育特點，出生后給予早期干預，結(jié)合早期教育等全面指導，及時發(fā)現(xiàn)問題并加以矯正偏離，充分發(fā)揮腦的代償功能使受損的大腦得以最大程度的康復，配合理療等康復治療，可使有些損傷的神經(jīng)所支配的肌肉更協(xié)調(diào)地運動，而運動能力的改善又可促進智力的發(fā)展，這種作用隨著干預的越早其效果越好。定期隨訪既可及時發(fā)現(xiàn)腦癱的早期征象，又能及早地對患兒進行強化的康復訓練。

干預的形式也決定了其效果。國外對早產(chǎn)兒進行早期干預的研究結(jié)果表明[7]，應根據(jù)患兒的情況選擇在家庭和康復中心進行的干預相結(jié)合的形式。目前根據(jù)我國的國情，在家庭中進行的干預是主要的形式，因此通過多種形式對家長進行宣教，說明干預的重要性，提高家長的積極性和主動性是至關重要的。隨著社會的進步，對早產(chǎn)兒進行綜合的、全面的干預是一種趨勢。

[1]李松,洪世欣,王太梅,等.早產(chǎn)和低出生體重及小于胎齡兒與腦性癱瘓發(fā)病的關系[J].中華兒科雜志,2003,41（5）：344-347.

[2]李松,林慶,劉建蒙,等.中國六省及自治區(qū)小兒腦性癱瘓患病狀況的調(diào)查[J].中華醫(yī)學雜志,2001,81（20）：1220-1223.

[3]鮑秀蘭,孫淑英.0～3歲教育[M].北京：北京醫(yī)科大學中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社,1998：150.

[4]胡亞美,江載芳.實用兒科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：103-177.

[5]Perlman J M.Neurobehavioral deficits in premature graduates of intensive care-potential medical and neonatal environmental risk factors[J]. Pediatrics,2001,108（6）：1339-1348.

[6]Harry T C.Review：Metabolic Imaging：A window on brain development and plasticity[J].Neuroscientist,1999,5：29-40.

[7]Brooks-Gunn J,McCarton C M,Casey P H,et al.Early intervention in low-birth-weight premature infants：results through age 5 years from the Infant Health and Development Program[J].JAMA,1994,272（16）：1257-1262.