腹腔鏡與開腹闌尾切除術(shù)對比分析

李雄 李妹 徐丹

隨著腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展與普及，越來越多的傳統(tǒng)開腹手術(shù)都向著腹腔鏡手術(shù)的方向轉(zhuǎn)變[1]。本院自2003年開展LA手術(shù)至2009年3月共實施456例，同期實施OA手術(shù)234例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

LA組456例，男性257例，女性199例；最大年齡73歲，最小年齡1歲，平均年齡40歲。OA組234例，男112例，女122例；最大年齡82歲，最小年齡5個月，平均年齡39歲。

1.2 診斷

LA組急性單純性闌尾炎201例，慢性闌尾炎54例，化膿性闌尾炎162例，壞疽穿孔性闌尾炎36例，盆腔炎2例，回腸系膜靜脈栓塞1例。OA組急性單純性闌尾炎122例，慢性闌尾炎20例，化膿性闌尾炎72例，壞疽穿孔性闌尾炎17例，盆腔炎3例。

1.3 手術(shù)方法

LA組三孔法396例，二孔法60例。闌尾根部套扎線套扎424例，鈦夾32例，放置引流管23例。1例回腸系膜靜脈栓塞而中轉(zhuǎn)開腹。LA手術(shù)時間約20～30m in，術(shù)中失血約5～10m l。OA組麥?zhǔn)锨锌?77例，右下腹探查切口57例，切口長度為3～10cm，放置引流管39例，手術(shù)時間約30～90m in，術(shù)中失血約10～30m l。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用x2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 臨床診斷符合率

LA組99.1％，OA組99.3％。

2.2 病理診斷符合率

LA組99.7％，OA組99.3％

2.3 手術(shù)診斷符合率

LA組99.3％，OA組98.7％。

2.4 住院時間

LA組最長31d，最短1d，住院時間平均3～5d。OA組最長42d，最短1d，住院時間平均5～7d。見表1。

2.5 并發(fā)癥

LA組切口感染1例，腸瘺2例（經(jīng)保守治療痊愈），上呼吸道感染1例，腸粘連12例。OA組切口感染3例，腸瘺1例（經(jīng)保守治療痊愈），上呼吸道感染1例，肺部感染1例，腸粘連31例。

表1 兩組住院時間比較（例）

3 討論

腹腔鏡闌尾切除術(shù)為治療闌尾炎開辟了一條新的手術(shù)途徑。其小而隱蔽性的切口、開闊的術(shù)野和探查視野、封閉的手術(shù)操作、術(shù)后恢復(fù)快捷、并發(fā)癥減少以及為腹腔內(nèi)器官組織提供再次手術(shù)時的輕微的干擾等顯示出其優(yōu)越性[2]。

闌尾切除術(shù)占我院同期外科手術(shù)12.8％，LA開展初期由于患者對其的知曉度低和較高的手術(shù)費(fèi)用，而選擇OA手術(shù)的比例占闌尾切除術(shù)的70％以上。同時受LA的操作熟練程度限制，手術(shù)時間和住院時間與OA無明顯的差異。2003～2006年LA和OA例數(shù)各200余例；2007～2009年，LA 250余例，占闌尾手術(shù)的89.3％，而OA 30余例占10.7％。LA與OA的比例約8∶1，說明LA成為治療闌尾炎的主要方法。分析住院7d以上的病例，LA組因合并其他系統(tǒng)疾病如尿路結(jié)石或膽囊炎同時或分期手術(shù)、產(chǎn)后急性闌尾炎、彌漫性腹膜炎、上呼吸道感染、經(jīng)期、腸系膜血管栓塞、切口感染、殘端瘺等原因所致。OA組主要是切口感染、殘端瘺、上呼吸道感染、肺部感染、切口疼痛、下床活動遲等原因造成。LA組術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)左、右側(cè)卵巢囊腫各1例，合并慢性膽囊炎2例，膽囊息肉1例，均同時予以腹腔鏡下切除。LA早期發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)其他合并病變并予以及時治療是優(yōu)于OA的特殊之處。

LA術(shù)后出血、腸瘺是手術(shù)操作中應(yīng)高度重視的技術(shù)問題。術(shù)后出血常由于闌尾動脈回縮、鈦夾松動脫落所致。應(yīng)對上述情況在處理闌尾系膜時避免大塊鉗夾，在近闌尾根部處鈦夾梯狀夾閉或縫扎系膜，電凝切割時應(yīng)遠(yuǎn)離鉗夾或縫扎端，術(shù)畢時常規(guī)檢查系膜端有否松動或出血征兆以及戳口有無出血尤其重要[3]。腸瘺的原因是闌尾根部壞疽、剪切電凝時過于接近結(jié)扎端，造成結(jié)扎線松動，殘端回縮。殘端瘺的發(fā)生關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期處理，如術(shù)后腹脹、腹痛加劇、腸鳴音消失、腹膜刺激征，引流管較多膿性滲液或糞樣液體即可確診為腸瘺。一旦出現(xiàn)腸漏，應(yīng)視漏出液的多少和腹腔炎癥的程度予以評估，漏出液少、腹腔炎癥輕者可予保守治療，并根據(jù)治療的情況決定下一步的治療方案。如漏出液多、腹腔炎癥較重，則立即手術(shù)。手術(shù)優(yōu)先采用腔鏡探查，如屬殘端回縮可再行套扎或縫扎，如屬闌尾根部壞疽腐爛鏡下縫扎困難即中轉(zhuǎn)開腹修補(bǔ)，引流管端應(yīng)適當(dāng)離開修補(bǔ)縫扎處，以免機(jī)械損傷。本組LA出現(xiàn)2例腸瘺，因漏出液較少、腹腔炎癥較輕，經(jīng)保守治療后痊愈。

術(shù)后腸粘連的發(fā)生受諸多因素影響，直接因素取決于炎癥的程度和范圍，間接因素取決于手術(shù)操作的刺激強(qiáng)度和腹腔與外界接觸所受的影響。LA組和OA組對2009年以前手術(shù)后來院復(fù)診例數(shù)統(tǒng)計，LA組12例，OA組31例，兩者比為0.38∶1，差異有顯著性（P＜0.05）。

中轉(zhuǎn)開腹是LA手術(shù)中可能遇到問題[4]。由于受患者全身性因素、闌尾的局部性因素和（或）術(shù)者操作因素等影響，術(shù)式由LA轉(zhuǎn)為OA，這種情況一方面反映了患者及其病變的復(fù)雜性，另一方面反映了LA治療器械和技巧需要繼續(xù)發(fā)展和改進(jìn)。目前LA的中轉(zhuǎn)經(jīng)驗正處于探索和積累階段。在LA過程中當(dāng)闌尾周圍炎性包塊包裹不易分離、闌尾炎癥水腫嚴(yán)重、周圍腸管、網(wǎng)膜或腹壁的致密粘連、闌尾周圍炎癥明顯合并盲腸壁蜂窩織炎、闌尾根部不能暴露或壞疽穿孔、視野受干擾操作困難、懷疑闌尾癌變、合并腹內(nèi)其他臟器病變而不能同時手術(shù)干預(yù)時應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。

LA較OA在探查、操作、康復(fù)、并發(fā)癥少等方面顯示出優(yōu)點(diǎn)，特別對肥胖患者、老年患者、妊娠期患者、診斷不確定者有良好的診治作用[5]。而雖然OA手術(shù)經(jīng)過100余年的發(fā)展和改進(jìn)已是一門成熟的被廣泛應(yīng)用的技術(shù)，但與LA比較依然存在不足。在判斷或選擇闌尾切除術(shù)式時，推薦的方法是充分利用腹腔鏡探查的優(yōu)勢，首先明確和掌握腹腔內(nèi)和闌尾病變狀況再決定術(shù)式，達(dá)到理想的治療效果。

[1]甘毅,陳道瑾,吳君輝,等.闌尾切除常規(guī)手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的臨床比較（附445例報告）[J].中國醫(yī)師雜志,2004,6（10）：1407-1408.

[2]鄭民華.腹腔鏡手術(shù)對胃腸動力的影響[J].中國實用外科雜志,2003,8（8）：451-452.

[3]汪啟斌,張篤,董榮坤,等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)并發(fā)癥探究[J].中國老年保健醫(yī)學(xué),2008,6（3）：8.

[4]舒柏榮,張克難,聶傳庚,等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)1261例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2002,7（1）：148-150.

[5]許崇良,陳超,武光平,等.腹腔鏡診治不明原因下腹痛的體會[J].腹腔鏡外科雜志,2004,9（1）：41-42.