缺血性腦血管病二級預防阿司匹林藥物應用狀況調查

胥麗霞，孟秀君，侯率，費學萍，康志偉，高素蘭，徐瑞珍，孫美波，宋曉，楊崗，吳敬湘，王秀清

（1.中國醫(yī)科大學 附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內科，沈陽 110005；2.遼寧省大洼縣醫(yī)院 內科，遼寧 大洼 124200；3.遼寧省莊河市人民醫(yī)院 內科，遼寧 莊河 116400；4.遼寧省本溪縣一院 內科，遼寧 本溪 117100；5.遼寧省西豐縣第一醫(yī)院 內科，遼寧 西豐 112400；6.遼寧省建平縣醫(yī)院 內科，遼寧 建平 122400；7.遼寧省阜新縣人民醫(yī)院 內科，遼寧 阜新 123100）

缺血性腦血管病二級預防阿司匹林藥物應用狀況調查

胥麗霞1，孟秀君1，侯率1，費學萍1，康志偉1，高素蘭1，徐瑞珍2，孫美波3，宋曉4，楊崗5，吳敬湘6，王秀清7

（1.中國醫(yī)科大學 附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內科，沈陽 110005；2.遼寧省大洼縣醫(yī)院 內科，遼寧 大洼 124200；3.遼寧省莊河市人民醫(yī)院 內科，遼寧 莊河 116400；4.遼寧省本溪縣一院 內科，遼寧 本溪 117100；5.遼寧省西豐縣第一醫(yī)院 內科，遼寧 西豐 112400；6.遼寧省建平縣醫(yī)院 內科，遼寧 建平 122400；7.遼寧省阜新縣人民醫(yī)院 內科，遼寧 阜新 123100）

目的 了解遼寧省農(nóng)村地區(qū)缺血性腦血管病二級預防阿司匹林藥物應用現(xiàn)狀，為改進缺血性腦血管病二級預防工作提供依據(jù)。方法 本研究為現(xiàn)況調查，由鄉(xiāng)村醫(yī)生對遼寧省本溪縣、西豐縣、阜新縣、建平縣、大洼縣、莊河市6個縣市141個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的4274例缺血性腦血管病患者進行面對面的問卷調查，調查患者的基本信息及應用阿司匹林的狀況，根據(jù)阿司匹林應用情況將患者分為規(guī)律服藥組、不規(guī)律服藥組和未服藥組，并對缺血性腦血管病患者進行二級預防知識講座、實施規(guī)范化管理，3個月后隨訪比較管理前、后上述患者的阿司匹林應用狀況。結果 3個組管理前、后阿司匹林的應用率分別是34.44%和60.57%（規(guī)律服藥組）、55.76%和30.22%（不規(guī)律服藥組）、9.80%和9.17%（未服藥組）；男性、年收入低、腦血管病亞型及神經(jīng)功能預后（MRS評分）是影響阿司匹林應用率的重要因素。結論 遼寧省農(nóng)村地區(qū)缺血性腦血管病患者阿司匹林應用率低，性別、腦血管病亞型、經(jīng)濟水平及神經(jīng)功能預后顯著影響阿司匹林的應用率，在農(nóng)村進行缺血性腦血病二級預防的規(guī)范化管理可以提高阿司匹林應用率，建立一套完整的腦血管病防治管理體系非常必要。

缺血性腦血管?。话⑺酒チ炙幬飸?；二級預防

隨著我國進入老齡化社會，腦血管病已成為我國人口死因的第2位。約2/3的缺血性腦血管病患者死亡或遺留不同程度的殘疾［1］。既往有腦血管病的患者再發(fā)卒中的危險性增加，據(jù)統(tǒng)計，我國每年新發(fā)腦卒中約150萬例，其中約1/3患者在3～5年內可能復發(fā)，6個月內的復發(fā)風險最高［2］。在中國卒中患者中，缺血性卒中占絕大部分［3，4］，因此，缺血性腦血管病預防工作刻不容緩?？顾ㄖ委熓侨毖阅X血管病二級預防的有效措施，其中以抗血小板藥物應用最為廣泛，而阿司匹林無論從療效、安全性還是費用-效益比來說，均是長期抗血小板治療的最佳選擇［5］，因此，研究影響阿司匹林在缺血性腦血管病二級預防中應用的因素是非常關鍵的臨床問題。研究表明，阿司匹林在美國缺血性卒中患者中的應用率為63.7%［6，7］。在我國也已有阿司匹林在城市的應用狀況的研究，但到目前為止還缺乏鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)阿司匹林應用狀況研究。因此，我們在遼寧省部分農(nóng)村地區(qū)進行了一項大型調查研究，調查了阿司匹林在該地區(qū)缺血性腦血管病患者中的應用率及其影響因素，以及規(guī)范管理模式的實踐效果。

1 材料與方法

1.1 研究對象

采用分層抽樣的方法，于2008年9月至2008年12月期間調查了遼寧省本溪縣、西豐縣、阜新縣、建平縣、大洼縣、莊河市6個縣市的141個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的缺血性腦血管患者4274例，包括腦梗死3823例和短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）451例，全部病例均符合1996年全國第四屆腦血管疾病會議修訂的腦卒中診斷標準［8］。其中男2416人，女1858人（男∶女為1.3∶1），平均年齡約為（65±15）歲，完成3個月隨訪者4246例（隨訪率99.35%），失訪28例，失訪原因有遷居外地、外出打工及因病死亡等。

1.2 方法

由本課題組醫(yī)生對上述6個縣市的838名鄉(xiāng)村醫(yī)生統(tǒng)一培訓，培訓內容為《中國腦血管病防治指南》。鄉(xiāng)村醫(yī)生與患者進行面對面問卷調查，建立個人信息管理檔案，并進行缺血性腦血管病健康教育講座、指導治療，滿3個月時對其隨訪1次。調查內容包括：一般情況（年齡、性別、年收入等），是否合并高血壓病、心臟病或糖尿病，抗栓藥物應用情況，神經(jīng)功能評分（MRS評分）等。根據(jù)阿司匹林使用情況，將入選對象分為：（1）規(guī)律服藥組：堅持規(guī)律服用阿司匹林，從未間斷；（2）不規(guī)律服藥組：間斷服藥，或已中止用藥，或阿司匹林劑量未達標；（3）未服藥組：從未服用阿司匹林。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，進行數(shù)據(jù)錄入、整理及邏輯檢查；采用SAS8.12軟件進行統(tǒng)計分析；不同組間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 阿司匹林使用情況（表1）

入選4274名患者中完成3個月管理者4246人，其中腦梗塞3813例，TIA433例。首次調查時，1201例腦梗塞和271例TIA患者規(guī)律服用阿司匹林，1639例腦梗死和744例TIA患者不規(guī)范服藥，312例腦梗塞和107例TIA患者從未服藥；管理3個月后，2289例腦梗塞患者和283例TIA患者規(guī)律服用阿司匹林，1182例腦梗死和101例TIA患者不規(guī)律服藥，仍有342例腦梗塞和49例TIA患者未服藥，其中新停藥者包括89例腦梗塞和25例TIA。

表1 管理前后阿司匹林應用情況（n，%）Tab.1 Application status of aspirin before and after management（n，%）

2.2 未服藥原因分析（表2）

未服藥者管理前有419例，管理3個月后有391例，原因為認為服藥種類多、怕麻煩，認知偏差（認為不需長期服藥，認為阿司匹林無效、無預防作用，不知道需要服藥），擔心副反應，經(jīng)濟不允許、生活困難。

2.3 不規(guī)律服藥和未服藥人群特征分析（表3）

經(jīng)過管理后，女性服藥的依從性要高于男性患者，而老年人的服藥依從性較差。高血壓病、心臟病和糖尿病等合并癥對患者的服藥依從性無顯著影響。年收入、神經(jīng)功能評分、缺血性腦血管病亞型等是影響患者服藥的依從性的重要因素。

3 討論

卒中存活者的復發(fā)風險很高，MONICA研究結果顯示，我國約1/3的卒中為復發(fā)性卒中?？顾ㄖ委熌苡行p少卒中隨訪期末的病死率和致殘率，減少復發(fā)［3，4］，抗血小板治療可減少28%的非致死性卒中和16%的致死性卒中［9］。研究表明，阿司匹林能降低23%再發(fā)性卒中的危險性［10］。如何保證充分實施這些措施，值得臨床醫(yī)生高度重視。開展抗栓藥物應用率調查及其影響因素研究，對于進一步完善二級預防策略非常必要。

表2 管理前后未服用阿司匹林原因Tab.2 Reason of not taking aspirin before and after management

表3 不規(guī)律服藥組和未服藥組的人群特征分析Tab.3 Analysis of characteristics of the crowd of irregular medication and non-medication

本研究的入選患者二級預防所用抗栓藥物為阿司匹林。阿司匹林藥物的應用率管理前為34.44%，而在管理后3個月的隨訪調查中應用率（60.57%）明顯提高，證明通過鄉(xiāng)村醫(yī)生對缺血性腦血管病患者進行用藥指導、建立個人管理檔案，可以顯著提高阿司匹林在缺血性腦血管病二級預防中的應用率。而新停藥的患者中絕大部分是因擔心嚴重的藥物不良反應，還有小部分患者因出現(xiàn)了皮膚、牙齦等部位出血、胃腸道不適等停藥，這就需要我們對患者進行進一步深入教育，消除患者不必要的顧慮。

本調查中認知偏差在未服藥組中所占比例從管理前的40.98%下降到管理后的20.96%，管理前因認知偏差導致未服藥的比例高的原因考慮為農(nóng)村醫(yī)藥知識宣傳不到位，人們文化程度相對較低，對腦血管病的防治指南了解甚少，存在理解偏差，甚至誤解，農(nóng)村地區(qū)人們對自身疾病認識、重視相對不夠，基層醫(yī)療環(huán)境較差，就診機會少，很少到醫(yī)院復查病情；結果顯示，規(guī)范管理后的隨訪中，認知偏差比例明顯下降，證實了開展健康教育講座，提高人們對疾病的了解，指導患者合理用藥的顯著效益。另外，管理后阿司匹林應用率的提高與本研究建立跟蹤隨訪機制能督促患者就診、加強患者依從性有關。

本研究結果顯示，男性、年收入低、TIA和MRS評分低的患者阿司匹林應用率較低，其原因考慮為：男性由于吸煙、飲酒等不良生活習慣，導致漏服、錯服而不能堅持服用阿司匹林；年收入低的患者基本生活保障存在困難，對自己的病情也不抱希望，而選擇不服藥或中途終止用藥；TIA患者由于癥狀恢復快、不遺留后遺癥，因而對二級預防重視不夠；MRS評分較低的患者生活質量所受影響不大，多由于怕麻煩、二級預防不重視等原因難以遵循醫(yī)囑，規(guī)律服用阿司匹林。

阿司匹林一直是缺血性腦血管病治療指南中二級預防的一線藥物，本研究中阿司匹林在遼寧省農(nóng)村地區(qū)缺血性腦血管病患者的規(guī)律服藥的比例為34.44%，明顯低于城市中此類患者的應用率（65.1%）［11］，因此，阿司匹林雖然經(jīng)濟有效，但在農(nóng)村地區(qū)仍未全面普及，推廣使用率低，這就需要我們臨床工作者有針對性的進一步調研，以改進目前農(nóng)村地區(qū)阿司匹林二級預防的狀況。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要［G］.2005：792-781.

［2］Shi FL，Hart RG，Sherman DG，et a1.Stroke in the People’s Republic of China［J］.Stroke，1989，20（11）：l58l-l585.

［3］Jiang B，Wang WZ，Chen H，et al.Incidence and trends of stroke and its subtypes in China：results from three large cities ［J］.Stroke，2006，37（1）：63-68.

［4］Zhang LF，Yang J，Hong Z，et al.Proportion of different subtypes of stroke in China［J］.Stroke，2003，34（9）：2091-2096.

［5］高旭光.抗血小板治療在缺血性腦血管病預防中的應用［J］.中國實用內科雜志，2008，28（7）：515-513.

［7］Sappok T，F(xiàn)aulstich A，Stuckert E，et al.Compliance with secondary prevention of ischemic stroke：a prospective evaluation ［J］.Stroke，2001，32（8）：1884-1889.

［8］中華神經(jīng)科學會，中華神經(jīng)外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

［9］SaccoRL，AdamsR，Albers G，et al.American Stroke Asocation council on stroke；Council on cardiovascular radiology and intervention；American academy of stroke in patitents with ischemic stroke or transient ischemic attack：a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on stroke：co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention：the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline［J］.Stroke，2006，37（2）：577-617.

［10］Atithrombotic Trialists’Collaboration.Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death，myocardial infarction，and stroke in high risk patients［J］.BMJ，2002，324（7329）：71-86.

［11］劉紅彬，劉志紅，郞琢琳，等.石家莊市區(qū)缺血性心腦血管病二級預防中阿司匹林的應用狀況初探［J］.醫(yī)學與哲學，2008，29（8）：21-23.

（編輯 王又冬，英文編輯 趙傳勝）

The Cross-section Study on the Status of Aspirin Application in Secondary Prevention of Cerebral Ischemic

XULi-xia1，MENGXiu-jun1，HOUShuai1，F(xiàn)EIXue-ping1，KANGZhi-wei1，GAOSu-lan1，XURui-zhen2，SUNMei-bo3，SONGXiao4，YANGGang5，WUJing-xiang6，WANGXiu-qing7
（1.Department of Neurology，the Fourth Affiliated Hospital，China Medical University，Shenyang 110005，China；2.Hospital of Dawa County，Dawa 124200，China；3.Hospiotal of Zhuanghe County，Zhuanghe 116400，China；4.The First Hospital of Benxi County，Benxi 117100，China；5.The First Hospital of Xifeng County，Xifeng 112400，China；6.Hospital of Jianping County，Jianping 112400，China；7.Hospital of Fuxin County，F(xiàn)uxin 123100，China）

ObjectiveTo investigate the application status of aspirin in the secondary prevention of cerebral ischemic in Liaoning province and to provide the clues for improving the secondary prevention.MethodsThe study was a cross-sectional investigation.4724patients with the diagnosis of cerebral ischemic from 141towns of 6counties in Liaoning province including Benxi，Xifeng，F(xiàn)uxin，Jianping，Dawa and Zhuanghe.The data of personal details and application status of aspirin were collected through face-to-face questionnaire by rural doctors.According to the administration of aspirin，the patients were classified into three groups：regular medication group，irregular medication group，and non-medication group，then all patients were granted to teach the lecture of secondary prevention and managed standard.After 3-month followup，the application status of aspirin was investigated to compare with that before management.ResultsThe application proportion of aspirin before and after management in the three groups were 34.44%and 60.57%，55.76%and 30.22%，9.80%and 9.17%respectively；male，low annual income，subtype of cerebral ischemic and MRSscores were important factors for the application of aspirin.ConclusionThe application proportion of aspirin in towns of Liaoning province was low.There were several significant factors that affected the application proportion of aspirin including sex，economic level，subtype of cerebral ischemic and MRSscores.Implementing standardization management of cerebral ischemic in secondary prevention could improve the applications proportion of aspirin，so it is very important to establish a complete system.

cerebral ischemic；aspirin application；secondary prevention

R743.4

A

0258-4646（2010）12-1033-04

國家"十一五"科技攻關計劃項目（2007BAI07A13）

胥麗霞（1984-），女，碩士研究生.

孟秀君，E-mail：cmu4h-mxj@126.com

2010-09-26