藥物致亞急性汞中毒1例

劉 艷，王 貞，楊 冬，袁 宏

(1.大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 檢驗(yàn)科，遼寧 大連 116011；2.大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，遼寧 大連 116011)

1 臨床資料

患者，女性，46歲，因惡心嘔吐10余天，于2010年5月27日入大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院?；颊咦?010年5月17日因心悸自行食用朱砂(約7 g)后出現(xiàn)惡心、嘔吐，無明顯腹痛、腹脹，無腹瀉、黑便，無頭暈頭痛，無發(fā)熱，無牙齦出血。感乏力，呈進(jìn)行性加重，伴四肢末梢灼熱感。入院查體：T 36.9℃，P 70次/min，R 16次/min，BP 110/70 mmHg。神清語明，瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜輕度黃染。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率70次/min，律齊，各瓣膜區(qū)聽診無雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未及，肝區(qū)無叩痛，腸鳴音正常。雙下肢無浮腫。生理反射無亢進(jìn)，手顫、舌顫、眼瞼顫均(-)。急診查生化肝功：ALT 1388 IU/L，AST 1062 IU/L，γ-GT 378 IU/L，T-BIL 92.3 μmol/L，D-BIL 34.2 μmol/L。入院后化驗(yàn)血常規(guī)：WBC 10.69×109/L，N 63.8%，L 28.6%，M 6%，RBC 2.4×1012/L，HB 69.2 g/L，PLT 265×109/L。肝功：ALT 536 IU/L，AST 132 IU/L，γ-GT 428 IU/L，T-BIL 60.1 μmol/L，D-BIL 19.3 μmol/L。尿汞：95.94 nmol/L，血鉛 588 μg/L。肝炎病毒標(biāo)志物全陰性，腎功能、尿常規(guī)、便常規(guī)、腫瘤標(biāo)記物、凝血像及血沉均正常。心電圖正常，胸片未見異常X線征象。胃鏡提示：慢性淺表性胃炎。骨髓穿刺報(bào)告：增生明顯活躍，粒系48%，紅系44%，粒/紅比1.09/1。紅系增生旺盛，以晚幼紅增多為主，多見花樣核嗜堿性點(diǎn)彩晚幼紅細(xì)胞(圖1)，成熟紅細(xì)胞易見嗜多色性和嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞。外周血點(diǎn)彩紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.7%(圖2)，計(jì)數(shù)100個(gè)白細(xì)胞，見有核紅細(xì)胞4個(gè)。繼發(fā)貧血。診斷：急性肝損害，藥物性汞中毒；慢性胃炎；中度貧血。

請(qǐng)職業(yè)病防治院會(huì)診，給予驅(qū)汞治療，二巰基丙磺酸鈉0.125 g，1次/d，肌注，連用3 d，停4 d，7 d為1療程。共治療3個(gè)療程，第1療程結(jié)束復(fù)查尿汞：210.92 nmol/L，第2療程結(jié)束復(fù)查尿汞：54.19 nmol/L，第3療程結(jié)束后患者要求出院，自行復(fù)查尿汞含量。同時(shí)，給予復(fù)方甘草酸苷保肝降酶，丁二磺酸腺苷蛋氨酸降膽紅素及營養(yǎng)支持治療。出院前復(fù)查血常規(guī)：WBC 5.21×109/L，N 52.2%，L 36.5%，M 9.2%，RBC 2.4×1012/L，HB 72.2 g/L，PLT 294×109/L。生化肝功：ALT 50 IU/L，AST 42 IU/L，γ -GT 153 IU/L，T-BIL 29.9 μmol/L，D-BIL 10.7 μmol/L，較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)。

2 討 論

慢性汞中毒常見于接觸金屬汞的作業(yè)工人，生活中多因服用各種民間偏方引起急性或亞急性汞中毒，如以朱砂治療銀屑病等。本例就是因?yàn)樾募伦苑焐皩?dǎo)致急性肝損害。朱砂，即硫化汞(HgS)。汞與蛋白質(zhì)中的疏基有特別的親合力。其高濃度時(shí)，可與酶中的氨基、羥基、磷?；?、羧基、巰基等結(jié)合，引起酶失活。進(jìn)入體內(nèi)的汞，主要分布在肝腎，引起肝腎損害，并可透過血腦屏障，直接損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)。臨床表現(xiàn)有口腔、牙齦炎，震顫，胃腸炎，腦衰弱綜合征，腎臟損害等[1]。本例主要表現(xiàn)為胃腸道癥狀，尿汞明顯增高，而神經(jīng)-精神癥狀和震顫不明顯，符合亞急性汞中毒的臨床表現(xiàn)[2]。予二巰基丙磺酸鈉驅(qū)汞治療，第1療程結(jié)束后尿汞含量明顯增高，說明驅(qū)汞治療有效；第2療程結(jié)束復(fù)查尿汞：54.19 nmol/L，略高于尿汞正常參考值0.01 mg/L(0.05 μmol/L)，且惡心嘔吐癥狀明顯好轉(zhuǎn)，說明體內(nèi)大部分重金屬毒素已排出體外，驅(qū)汞在汞中毒患者的治療中起到非常關(guān)鍵的作用[3]。

圖1 花樣核嗜堿性點(diǎn)彩晚幼紅細(xì)胞(Wright's-Giemsa染色，×1000)Fig 1 Basophilic stippling orthochromatic normoblast with flower-shaped nucelus

圖2 點(diǎn)彩紅細(xì)胞(Wright's-Giemsa染色，×1000)Fig 2 Stippling red blood cell

盡管GBZ 37-2002職業(yè)性鉛中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)將血鉛≥1.9 μmol/L(0.4 mg/L、400 μg/L)者作為觀察對(duì)象，但診斷輕度鉛中毒卻要求血鉛≥2.9 μmol/L (0.6 mg/L、600 μg/L)[4]。本例血鉛588μg/L，雖已明顯高于正常人血鉛水平[5]，但并未達(dá)到職業(yè)性鉛中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也未進(jìn)行驅(qū)鉛治療。國外有學(xué)者認(rèn)為血鉛≥400 μg/L就應(yīng)尋求毒理學(xué)家或臨床醫(yī)師的咨詢及診治建議[6]。另有文獻(xiàn)報(bào)道鉛中毒可引起急性肝炎、含鐵血黃素沉著、膽汁淤積及淋巴細(xì)胞性膽管炎[7]。鉛中毒也可出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹、便秘、腹絞痛等消化系統(tǒng)癥狀。本例雖無明顯腹痛腹脹及便秘，但以轉(zhuǎn)氨酶、γ-GT異常增高為主要實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)，尿常規(guī)及腎功能均正常，說明腎損害不明顯，而汞中毒引起腎損害比較多見[8]。本例急性肝損害可能是兩種重金屬的疊加作用，推測(cè)患者服用的朱砂可能混有含鉛雜質(zhì)。

本例入院時(shí)RBC 2.4×1012/L，HB 69.2 g/L，中度貧血，為排除血液系統(tǒng)疾病，行骨髓穿刺術(shù)。骨穿報(bào)告示骨髓增生明顯活躍，晚幼紅細(xì)胞多見嗜堿性點(diǎn)彩，成熟紅細(xì)胞易見嗜堿性點(diǎn)彩和嗜多色性改變。點(diǎn)彩紅細(xì)胞，又名嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞，其胞質(zhì)中殘存變性的嗜堿性RNA在染色時(shí)出現(xiàn)大小、形狀不一的藍(lán)(黑)色顆粒，在正常人血片中極少見，應(yīng)<0.03%。在鉛、鉍、銀、汞、硝基苯、苯胺等中毒病人血中點(diǎn)彩紅細(xì)胞常顯著增高，也可見于溶血性貧血、惡性貧血、白血病、惡性腫瘤、小兒肺炎等疾病。本例急診及入院后查總膽紅素及直接膽紅素均增高，且以間接膽紅素增高為主，結(jié)合骨髓象紅系增生旺盛、血象有核紅增多，考慮存在溶血，可能與重金屬汞、鉛的溶血作用有關(guān)。

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[3] 張永利，唐文彬，吳正康，等.職業(yè)性汞中毒觀察對(duì)象的驅(qū)汞治療[J].中國公共衛(wèi)生管理，2007，23(3)：273-274.

[4] GBZ 37-2002，職業(yè)性鉛中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].

[5] 葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].第3版，南京：東南大學(xué)出版社，2006.401.

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