內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)風(fēng)險(xiǎn)控制的初步探討

陳姚生，丁巖冰，鄧 彬，孫建宏，眭 偉，陳海燕，趙 燁

(1.揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 揚(yáng)州 225001；2.揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 手術(shù)室，江蘇 揚(yáng)州 225001)

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)可完整大塊地切除消化道黏膜及黏膜下病變,根治腫瘤，提供完整的病理診斷資料。這充分體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性，已逐漸成為國內(nèi)外消化道早期癌及癌前病變的首選治療手段。但ESD開展時間較短，其療效、安全性、適應(yīng)證等仍在探索中。并且，由于ESD切除范圍較大，操作時間長，治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的概率也相應(yīng)增加，達(dá)到10%～30%[1-3]，限制了其推廣應(yīng)用。作者自2008年始共開展ESD治療消化道病變131例，在臨床實(shí)施中采取各種措施控制其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料與分組

2008年3月～2010年8月?lián)P州市第一人民醫(yī)院共實(shí)施ESD手術(shù)治療消化道病變131例。其中，男性78例，女性53例，年齡33～82歲，平均年齡62.5歲。所有病例行染色內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡檢查，確定病變范圍和深度，術(shù)前診斷早期癌、巨大平坦型息肉或黏膜下腫瘤等，病變局限于黏膜或黏膜下層而未達(dá)固有肌層，病灶范圍直徑均>2.0 cm。手術(shù)前簽署知情同意書。病變部位分布：食管24例，賁門11例，胃底6例，胃角9例，胃體22例，胃竇30例，十二指腸2例，結(jié)腸6例，直腸21例。

1.2 器械與藥物

采用Olympus XQ260-J電子胃鏡、Olympus CF-260電子腸鏡、EU-M2000超聲探頭主機(jī)，UM-2R小探頭；NM-4L-1注射針、德國愛爾博APC300治療儀、熱活檢鉗、止血鈦鋏、IT刀、HOOK刀等內(nèi)鏡手術(shù)器械。醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠(上海其勝生物有限公司)、甘油果糖(四川美大康佳樂藥業(yè)公司)、0.2%靛胭脂(南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技公司)。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)行心肺功能、凝血功能等評估，明確無手術(shù)禁忌癥，禁食12 h禁飲4 h；手術(shù)室內(nèi)專職麻醉師常規(guī)行氣管插管全身麻醉，予患者留置靜脈通道，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，創(chuàng)造良好的操作條件。手術(shù)步驟：(1)標(biāo)記:應(yīng)用氬氣刀(APC)于病灶邊緣0.5 cm處進(jìn)行標(biāo)記(圖1)；(2)黏膜下注射：于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射，每點(diǎn)約2 mL，可重復(fù)注射直至病灶明顯抬起。黏膜下注射液為0.2%靛胭脂5 mL、醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠4 mL、甘油果糖100 mL(含甘油10 g、果糖5 g)，腎上腺素(濃度為1∶10 000)混合液(圖2)；(3)切開病變外側(cè)緣黏膜：應(yīng)用HOOK刀沿病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)切開黏膜，先切開遠(yuǎn)端，再切開近端(圖3)；(4)剝離病變：應(yīng)用HOOK刀或IT刀于病灶下方對黏膜下層進(jìn)行剝離，剝離過程中可反復(fù)黏膜下注射，保持病灶處于隆起狀態(tài)。剝離過程中如有出血可應(yīng)用HOOK刀直接電凝止血或應(yīng)用熱活檢鉗鉗夾出血點(diǎn)電凝止血(圖4)；(5)創(chuàng)面處理:切除病灶，若可見裸露血管可應(yīng)用氬氣刀凝固治療，必要時應(yīng)用金屬止血夾夾閉粗大血管(圖5); (6)上消化道病例在內(nèi)鏡直視下置入三腔胃腸管，前端送至十二指腸降部以下(圖6)。

1.4 術(shù)后處理

治療結(jié)束后，禁食24～48 h，常規(guī)補(bǔ)液、應(yīng)用防治感染和止血藥物。上消化道病例術(shù)后即經(jīng)三腔胃腸管行胃腸減壓，并于術(shù)后12 h內(nèi)空腸內(nèi)注入腸內(nèi)營養(yǎng)劑(瑞素)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，觀察腹部體征、有無皮下氣腫。所有切除組織送檢病理檢查，確定病變性質(zhì)，觀察病灶邊緣或基底部有無病變累及。2月內(nèi)復(fù)查胃腸鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)測量切除標(biāo)本最大直徑；(2)切除標(biāo)本病理診斷；(3)計(jì)算黏膜下注射液量；(4)操作時間；(5)手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率；(6)術(shù)后病例隨訪。

2 結(jié) 果

2.1 標(biāo)本最大直徑

切除標(biāo)本最大直徑 2.4～6.5 cm，平均(3.61±0.99)cm。其中，2.1～3.0 cm 46例，3.1～4.0 cm 53例，4.1～5.0 cm 15例，5.1～6.0 cm 13例，>6.1 cm 3例。

2.2 術(shù)后病理診斷

黏膜病變103例。包括息肉62例(增生性息肉16例，錯構(gòu)瘤性息肉1例，炎性息肉15例，腺瘤樣息肉30例)，上皮內(nèi)瘤變30例(低級別上皮內(nèi)瘤變15例，高級別上皮內(nèi)瘤變15例)，原位癌2例，類癌8例。

黏膜下腫瘤29例，包括間質(zhì)瘤9例，平滑肌瘤16例，異位胰腺3例，脂肪瘤1例。

2.3 黏膜下注射液總量及手術(shù)時間

術(shù)中黏膜下注射液量12～78 mL，平均黏膜下注射量為(29.20±11.53)mL；手術(shù)操作時間23～167 min，平均手術(shù)操作時間(68.70±31.69)min。

圖2 黏膜下注射Fig 2 Submucosal injection

圖3 切開黏膜Fig 3 Incision of the mucosa

圖4 剝離病變Fig 4 Dissection

圖5 創(chuàng)面處理Fig 5 Wound surface handling

圖6 置入三腔胃腸管Fig 6 Three lumen gastmjejunal tube insertion

2.4 手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率

1例直腸類癌剝離標(biāo)本基底部見腫瘤殘留，遂接受外科手術(shù)治療；2例賁門部病灶剝離困難，改行圈套器電切。切除標(biāo)本送檢，病理診斷分別為低級別上皮內(nèi)瘤變及高級別上皮內(nèi)瘤變，基底部及邊緣均未發(fā)現(xiàn)病灶殘留。1例食管低級別上皮內(nèi)瘤變病例術(shù)中剝離困難，改行APC治療；2例胃間質(zhì)瘤剝離困難改行外科手術(shù)治療。手術(shù)完整剝離成功率95.4%。

1例食管下段平滑肌及1例直腸類癌術(shù)中穿孔，內(nèi)科保守治療痊愈； 1例結(jié)腸腺瘤術(shù)中穿孔，遂行外科手術(shù)治療;1例胃底間質(zhì)瘤術(shù)中出現(xiàn)穿孔改行腹腔手術(shù)。穿孔發(fā)生率3.1%。

所有ESD治療中均有創(chuàng)面少量出血，經(jīng)電凝、氬離子凝固能成功止血。1例賁門早癌患者術(shù)后第9天出現(xiàn)上消化道大出血，行緊急外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)剝離創(chuàng)面小動脈活動性出血，結(jié)扎后治愈。

5例食管病變術(shù)后出現(xiàn)病灶剝離部位環(huán)周狹窄，行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張，并予類固醇激素曲安奈德狹窄局部注射，2月后復(fù)查胃鏡食管狹窄治愈。

2.5 術(shù)后隨訪

目前所有ESD病例隨訪中，平均隨訪時間5.4月，所有病例術(shù)后2月左右復(fù)查內(nèi)鏡，1例結(jié)腸巨大腺瘤病例術(shù)后2個月復(fù)查腸鏡見創(chuàng)面邊緣病灶復(fù)發(fā)，行EPMR治療，1例胃竇部巨大病灶術(shù)后2月復(fù)查胃鏡提示復(fù)發(fā)，再行ESD治療，其余病例手術(shù)創(chuàng)面愈合良好，無復(fù)發(fā)。

3 討 論

新興的ESD技術(shù)對早期胃腸道腫瘤的內(nèi)鏡下治療產(chǎn)生了很大影響。雖然改進(jìn)的內(nèi)鏡裝置已使ESD的操作變得更加容易和安全，但ESD術(shù)中出血發(fā)生率4.6%～7%，穿孔的發(fā)生率約為4%～4.6%[4-7]，并存在術(shù)中窒息、麻醉意外等風(fēng)險(xiǎn)。如何控制手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，是ESD能否開展并普及的關(guān)鍵所在。

作者在總結(jié)學(xué)習(xí)國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)并在動物模型訓(xùn)練基礎(chǔ)上，目前已開展ESD手術(shù)131例，在控制手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)方面做了一定探索，總結(jié)如下：(1)嚴(yán)格掌握操作指征和ESD操作資格準(zhǔn)入。所有患者術(shù)前需要多種方法對病灶進(jìn)行謹(jǐn)慎、全面的評估，經(jīng)超聲內(nèi)鏡及染色內(nèi)鏡檢查以確定病變范圍及浸潤深度，并常規(guī)行抬舉試驗(yàn)。抬舉試驗(yàn)陰性者應(yīng)慎行ESD治療，嚴(yán)格掌握操作指征可大大提高患者術(shù)后生存率和安全性，避免造成不必要的傷害或重復(fù)治療。而且，這項(xiàng)技術(shù)需有經(jīng)驗(yàn)且技術(shù)較高的內(nèi)鏡醫(yī)師來完成，ESD的資格準(zhǔn)入需要30例以上的操作經(jīng)驗(yàn)[5]。(2)將ESD操作定位于手術(shù)室內(nèi)，充分利用手術(shù)室內(nèi)各種資源。氣管插管全身麻醉下行ESD，可以使內(nèi)鏡操作醫(yī)師從容進(jìn)行手術(shù)操作，可避免因術(shù)中腔內(nèi)內(nèi)容物返流造成窒息，又可避免因惡心、嘔吐、嗆咳影響操作造成的出血、穿孔，本組研究的穿孔率為3.1%，低于以往文獻(xiàn)報(bào)道，一次性完整剝離率95.4%,則較以往研究稍高(91.4%～94%)[4-8]。另外，在術(shù)前與患者充分溝通基礎(chǔ)上，一旦發(fā)生需要外科手術(shù)處理的情況，可以及時實(shí)施外科手術(shù)治療。本組研究中無論是剝離失敗，或是術(shù)中穿孔病例，均能在最短時間內(nèi)及時安排外科手術(shù)，醫(yī)療效率明顯提高，有效地規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并在一定程度上避免了醫(yī)療糾紛。(3)黏膜下注射液的成分是影響ESD成功與否關(guān)鍵因素之一，減少出血、穿孔等并發(fā)癥的最好方法是使病灶黏膜層充分的抬起[9]。目前，國內(nèi)周平紅等[10]在ESD治療中應(yīng)用生理鹽水加少量腎上腺素、靛胭脂的配伍行黏膜下注射。近年來，有多項(xiàng)在內(nèi)鏡治療中應(yīng)用高滲鹽水或高滲葡萄糖、羥丙基甲基纖維素、人纖維蛋白原、果糖、透明質(zhì)酸等行黏膜下注射的研究報(bào)道，臨床應(yīng)用實(shí)踐顯示各有優(yōu)劣[10-12]。本組選擇透明質(zhì)酸鈉、甘油果糖混合液作為黏膜下注射液實(shí)施ESD手術(shù)，可長時間維持黏膜下液體墊，避免反復(fù)注射。減少黏膜下注射量，簡化操作程序，縮短手術(shù)操作時間。(4)上消化道病例均在術(shù)后置入三腔胃腸管行胃腸減壓，減少胃液對創(chuàng)面的損傷，減少遲發(fā)型出血的發(fā)生，并可以通過觀察引流液的顏色、引流量等判斷有無活動性出血，以便及時干預(yù)。而對于穿孔病例，胃腸減壓則有利于創(chuàng)面愈合。

本院開展ESD治療消化道腫瘤的工作尚處于起步階段，各種手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)控制措施的優(yōu)劣有待進(jìn)一步的總結(jié)，并通過大宗病例的隨機(jī)、對照臨床研究證實(shí)。

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