代小娟 王魯平 韓 英 楊欣艷
鋸齒狀腺瘤(serrated adenoma,SA)作為一類(lèi)獨(dú)特的結(jié)直腸上皮源性腫瘤,由于其與微衛(wèi)星不穩(wěn)定(MSI)散發(fā)性大腸癌關(guān)系密切,引起專家們的重視。關(guān)于SA臨床特征的研究不少見(jiàn),然而將其與傳統(tǒng)腺瘤(traditional adenoma,TA)的特征進(jìn)行比較的較少。本研究通過(guò)系統(tǒng)回顧,采取自身配對(duì)的方法,即對(duì)發(fā)生于同一患者SA及TA的臨床病理特征進(jìn)行比較,并應(yīng)用免疫組化方法分析P53、Ki67和β-連環(huán)蛋白在SA與TA中表達(dá)的差異,從而比較兩者癌變潛能的大小。
北京軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心2007年4月~2009年9月腸鏡檢出、并經(jīng)病理檢查證實(shí)的16例同時(shí)具有SA、TA的病例。
內(nèi)鏡檢查采用OlympusCF-Q240AI及OlympusCF-Q260AI普通電子腸鏡,標(biāo)志單人操作法;內(nèi)鏡切除或活檢標(biāo)本經(jīng)4%甲醛固定24 h,常規(guī)石蠟包埋切片,HE染色,顯微鏡觀察進(jìn)行組織病理學(xué)診斷。由專長(zhǎng)胃腸病理的醫(yī)師重新閱片,根據(jù)WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]對(duì)其進(jìn)行診斷;根據(jù)異型增生程度分為輕度、中度及重度。
蠟塊標(biāo)本行4 μm厚連續(xù)切片,P53、Ki67、β-連環(huán)蛋白采用Maxivision法即用型染色,染色方法按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。
1.4.1 病變部位 將升結(jié)腸回盲部及橫結(jié)腸歸為右半結(jié)腸,降結(jié)腸乙狀結(jié)腸及直腸歸為左半結(jié)腸。
1.4.2 息肉形態(tài) 在比較蒂部情況時(shí),因樣本的例數(shù)較少,遂對(duì)亞蒂及有蒂息肉進(jìn)行組合,統(tǒng)一歸為有蒂。
1.4.3 免疫組化分析 P53:細(xì)胞核呈現(xiàn)清晰的棕黃色顆粒為陽(yáng)性。Ki67:細(xì)胞核呈現(xiàn)清晰的棕黃色顆粒為陽(yáng)性,其標(biāo)記結(jié)果包括部位異常和數(shù)量異常,部位異常是指陽(yáng)性細(xì)胞位于隱窩基底及表面;數(shù)量異常是指陽(yáng)性細(xì)胞數(shù),即每個(gè)組織在高倍鏡(×400)下計(jì)算5個(gè)腺體的陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)。β-連環(huán)蛋白:免疫組化陽(yáng)性信號(hào)為棕黃色細(xì)小顆粒狀;按照Maruyama等[2]結(jié)果判斷方法,分別從細(xì)胞膜、細(xì)胞質(zhì)、細(xì)胞核三方面判斷β-連環(huán)蛋白在細(xì)胞內(nèi)的分布特征:細(xì)胞膜β-連環(huán)蛋白陽(yáng)性表達(dá)細(xì)胞率>70%為正常表達(dá),反之為表達(dá)減弱或缺失;胞質(zhì)或胞核其陽(yáng)性表達(dá)細(xì)胞率>10%為異位表達(dá);細(xì)胞膜表達(dá)減弱或缺失及異位表達(dá)統(tǒng)稱為異常表達(dá);其中正常表達(dá)記作陰性為“-”,異常表達(dá)記作陽(yáng)性為“+”。
所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析;對(duì)息肉大小、Ki67陽(yáng)性指數(shù),采用配對(duì)資料的符號(hào)秩和檢驗(yàn);腺瘤部位分布、蒂部情況、異型增生程度及P53、β-連環(huán)蛋白表達(dá),均采用配對(duì)的二分類(lèi)資料比較。
同時(shí)具有SA及TA的16例,男性13例,女性3例,年齡43~81歲,平均年齡62.9歲,并找出相對(duì)應(yīng)的蠟塊組織共13對(duì)。
同時(shí)位于左半結(jié)腸的7對(duì),占43.7%,而同時(shí)位于右半結(jié)腸的2對(duì),占12.5%,2種腺瘤的部位分布無(wú)顯著性差異(P>0.05),均多見(jiàn)于左半結(jié)腸。同時(shí)為輕度異型增生的7對(duì),同時(shí)為中度異型增生0對(duì),而2種腺瘤中無(wú)1例為重度異型增生,無(wú)顯著性差異(P>0.05)。2種腺瘤直徑大小均<2.0 cm的13對(duì),同時(shí)>2.0 cm的1對(duì),還有2對(duì)均為SA直徑>2.0 cm,TA直徑<2.0 cm,腫瘤直徑大小比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。對(duì)其蒂部情況進(jìn)行比較,無(wú)蒂的SA明顯多于TA,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。
β-連環(huán)蛋白同時(shí)異位表達(dá)7對(duì),同時(shí)正常表達(dá)3對(duì);僅有3對(duì)表達(dá)存在差異,在這3對(duì)組織中, SA為正常表達(dá),TA為異位表達(dá),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。P53同時(shí)表達(dá)陽(yáng)性3對(duì),同時(shí)表達(dá)陰性5對(duì);SA P53陽(yáng)性表達(dá)例數(shù)多于TA,無(wú)顯著性差異(P>0.05)。Ki67陽(yáng)性表達(dá)率SA和TA無(wú)顯著性差異(P>0.05),見(jiàn)表2。
表1 TA及SA蒂部情況的比較(例)
表2 SA和TA 中 Ki67陽(yáng)性表達(dá)情況(%)
從臨床角度分析SA癌變潛能與TA的差異仍存在爭(zhēng)議[3],種族差異、個(gè)體差異是影響分析結(jié)果的重要因素。本文采取自身配對(duì)的方法,從內(nèi)鏡下所見(jiàn)大體形態(tài)、病理形態(tài)及免疫組化3個(gè)方面分析比較。因所有的病變均是同一宿主在同一時(shí)間發(fā)現(xiàn),排除了個(gè)人體質(zhì)差異及時(shí)間上的偏倚。
本研究比較2種腺瘤的發(fā)生部位時(shí)發(fā)現(xiàn),兩者均較多見(jiàn)于左半結(jié)腸,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)外學(xué)者[3,4]報(bào)道SA更多見(jiàn)于直乙結(jié)腸;流行病學(xué)調(diào)查研究顯示癌變的腺瘤中83.3%分布于左半結(jié)腸和直腸,原因是:結(jié)直腸的致癌因子多存在于大便中,糞便在直乙結(jié)腸稠厚,停留時(shí)間較長(zhǎng),致癌物質(zhì)含量增高,且長(zhǎng)期刺激腸道黏膜所致。
本文對(duì)2種腺瘤的大小進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)有顯著差異,>2.0的SA為3例,明顯多于TA。有文獻(xiàn)[5]報(bào)道:腺瘤息肉的大小與惡變密切相關(guān),直徑0.6~1.0 cm,惡變率3.8%;直徑1.0~1.9 cm,惡變率13.0%,直徑≥2.0 cm,惡變率27.6%,可推測(cè)出如果增加樣本量,可能會(huì)發(fā)現(xiàn)直徑 >2.0 cm的SA可能會(huì)多于TA。
國(guó)內(nèi)[6]研究其異型增生程度時(shí)發(fā)現(xiàn),SA輕度及中度異型增生分別為66.2%和30.9%,介于管狀腺瘤和絨毛狀腺瘤之間,與絨毛管狀腺瘤較接近,癌變率為2.82%。本研究同一患者SA、TA的異型增生程度無(wú)顯著差異。值得注意的是,文獻(xiàn)報(bào)告SA可不經(jīng)過(guò)異型增生途徑而直接發(fā)展致癌,因此,對(duì)于SA病變的異型增生程度的意義有待于更深入的研究。
眾所周知無(wú)蒂的息肉因其基底寬,更易向粘膜下生長(zhǎng),本文16對(duì)腺瘤中無(wú)蒂的SA明顯多于TA,有文獻(xiàn)[7]報(bào)告對(duì)大腸息肉癌變相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn):有蒂息肉944枚,癌變9枚;無(wú)蒂息肉517枚,癌變44枚,兩者癌變率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于SA多為無(wú)蒂,其更易于向黏膜下浸潤(rùn),對(duì)SA更應(yīng)引起高度重視。
目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)單獨(dú)對(duì)SA和TA進(jìn)行β-連環(huán)蛋白表達(dá)的研究,有多項(xiàng)研究均證實(shí)β-連環(huán)蛋白從胞膜至胞質(zhì)表達(dá)異位的檢測(cè),可作為細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化及疾病進(jìn)展程度的1個(gè)可行的評(píng)估手段。本文應(yīng)用免疫組化方法,并未發(fā)現(xiàn)同1個(gè)體SA與TA的異位表達(dá)存在差異,然而一些研究[8]對(duì)正常結(jié)直腸組織、結(jié)直腸息肉組織,腺瘤組織及癌組織中的β-連環(huán)蛋白表達(dá)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn):β-連環(huán)蛋白的胞質(zhì)/核表達(dá)率在這4種組織中分別為0、8%、92%、100%,且發(fā)現(xiàn)β-連環(huán)蛋白的異位表達(dá)與患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其不良預(yù)后存在顯著相關(guān)。
本研究中未發(fā)現(xiàn)P53在SA及TA中的表達(dá)具有顯著差異,有研究(非同1個(gè)體)[9]發(fā)現(xiàn)P53在SA中的陽(yáng)性表達(dá)率為30%, TA的陽(yáng)性表達(dá)率為25%,與本研究結(jié)果相近,均未發(fā)現(xiàn)兩者表達(dá)存在差異。
本文采用計(jì)量的方法,檢測(cè)SA與TA中Ki67表達(dá)率,并未發(fā)現(xiàn)顯著差異。有文獻(xiàn)[10]報(bào)道,對(duì)20例SA和30例TA(絨毛管狀和管狀)進(jìn)行了Ki67的表達(dá)分析,根據(jù)部位和數(shù)量,將位于隱窩側(cè)面及表面為分布部位異常;細(xì)胞陽(yáng)性>10%為數(shù)量異常,發(fā)現(xiàn)SA的增殖指數(shù)低于TA。與本研究結(jié)果存在差異,考慮由于本研究對(duì)Ki67的表達(dá)采取計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行,而文獻(xiàn)[10]則采取相對(duì)定性的方法進(jìn)行了研究,從不同角度及不同方法分析Ki67在2種腺瘤的表達(dá)。
由于本研究采用同1個(gè)體自身配對(duì)研究,例數(shù)較少,結(jié)果可能會(huì)有偏差。此外,有必要進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪,觀察其癌變率。國(guó)外有學(xué)者[11]根據(jù)性別、年齡、檢查腸鏡的指征、息肉的類(lèi)型、數(shù)量及隨訪時(shí)間對(duì)17例SA的患者進(jìn)行研究,以TA作為對(duì)照組,對(duì)SA及TA分別進(jìn)行了29和31個(gè)月的隨訪,發(fā)現(xiàn)24% SA的患者切除腺瘤后仍有腺瘤復(fù)發(fā),而TA無(wú)1例腺瘤復(fù)發(fā),還發(fā)現(xiàn)在切除腺瘤后,SA發(fā)展為癌的危險(xiǎn)性大于TA。
由于大腸腫瘤的發(fā)病率不斷增高,而早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)是降低大腸癌發(fā)病率的有效方法,因此有必要加強(qiáng)對(duì)癌前病變的認(rèn)識(shí)。消化內(nèi)鏡醫(yī)生及病理科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)溝通,提高檢出率,正確處置。今后應(yīng)加強(qiáng)結(jié)直腸鋸齒狀病變的研究,為指導(dǎo)臨床診療提供科學(xué)依據(jù)。
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