王常會(huì) 李 磊 魏 瑋 王慶才
(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院消化內(nèi)一科,山東 泰安 271000)
梗阻性黃疸時(shí),發(fā)生內(nèi)毒素血癥和腸道粘膜形態(tài)學(xué)改變,已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)[1],但對(duì)于其損害腸粘膜屏障的修復(fù),臨床上尚無(wú)有效治療辦法。谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸,具有促進(jìn)腸粘膜上皮細(xì)胞增殖的作用。本研究在建立梗阻性黃疸兔模型基礎(chǔ)上,觀察谷氨酰胺對(duì)梗阻性黃疸兔腸粘膜屏障功能損害的保護(hù)作用。
新西蘭兔36只,體重2.5~3.5 Kg,購(gòu)自山東省農(nóng)科院。隨機(jī)分為谷氨酰胺組(A組)、假手術(shù)組(B組)和黃疸模型組(C組),每組12只。A組和C組建立梗阻性黃疸模型。兔術(shù)前12 h禁食,禁水4 h,清洗動(dòng)物,備皮。動(dòng)物稱重后給予氯胺酮[5 mg·(Kg·h)-1]+地西泮[0.6 mg·(Kg·h)-1]經(jīng)耳緣靜脈麻醉,分離頸內(nèi)靜脈插管。A組和C組動(dòng)物按無(wú)菌操作原則取上腹正中切口,游離膽總管下端,絲線提起,取小號(hào)封皮針同膽總管并排放置,扎緊絲線,撤出封皮針,回納組織后,逐層關(guān)閉腹腔,B組動(dòng)物只行靜脈插管。術(shù)后10 min動(dòng)物平穩(wěn)后,A組給予注射丙氨酰谷氨氨酰胺1 mg·Kg-1,B組、C組動(dòng)物給予等量生理鹽水。
丙氨酰谷氨酰胺購(gòu)自華瑞制藥有限公司;血漿內(nèi)毒素含量測(cè)定試劑盒購(gòu)自廈門鱟試劑試驗(yàn)廠;二胺氧化酶(DAO)ELISA試劑盒購(gòu)自上海勁馬生物科技有限公司;實(shí)體顯微鏡為Olympus s2x12型。
各組動(dòng)物于術(shù)后24 h取血后處死。血漿分離保存于-70℃冰箱內(nèi)待檢測(cè)。取距回盲部約5 cm處回腸組織,于冰浴下沿縱軸剪開(kāi)腸管,清洗腸內(nèi)容物,濾紙吸干水后福爾馬林溶液固定,切片后行HE染色,由病理科醫(yī)師觀察病理學(xué)變化并采用Chiu氏6級(jí)評(píng)分法行病理評(píng)分[2],實(shí)體顯微鏡下觀察腸粘膜形態(tài)變化。
24小時(shí)后A組和C組血中膽紅素水平較B組明顯升高(P<0.05), A組和C組之間比較無(wú)明顯差別(P>0.05),說(shuō)明部分結(jié)扎膽總管后可引起明顯的高膽紅素血癥,梗阻性黃疸模型建立成功,見(jiàn)表1。
表1 膽紅素水平比較
注:與B組比較,﹡P<0.05。
24小時(shí)A組和C組相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)(血內(nèi)毒素水平、血DAO水平和病理評(píng)分)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組同B組相比各指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 相關(guān)指標(biāo)比較
注:內(nèi)毒素水平:與B組比較,﹡P<0.01;與C組比較,△P<0.01。二胺氧化酶水平和病理評(píng)分:與B組比較,﹡P<0.05;與C組比較,△P<0.05。
鏡下病理所見(jiàn)小腸粘膜主要為以明顯的非特異性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)充血水腫為主的炎癥改變。
實(shí)體顯微鏡下觀察各組腸粘膜變化可見(jiàn),B組腸粘膜上皮絨毛連續(xù),C組形成梗阻性黃疸后腸粘膜上皮絨毛出現(xiàn)明顯不連續(xù),廣泛存在小凹陷,A組經(jīng)谷氨酰胺干預(yù)后腸粘膜上皮絨毛可見(jiàn)較少的散在小凹陷,粘膜上皮比較連續(xù)。
目前梗阻性黃疸模型的建立多通過(guò)膽總管的完全結(jié)扎形成,高膽紅素血癥表現(xiàn)較重,同臨床表現(xiàn)有一定差距,本模型在通過(guò)以往研究的基礎(chǔ)上改良實(shí)驗(yàn)方法,部分結(jié)扎膽總管,以更符合臨床實(shí)際情況。在本實(shí)驗(yàn)的觀察中,新西蘭兔膽總管下端直徑大約在2.0~2.5 mm左右,小號(hào)封皮針直徑為1.0 mm左右,從而建模后膽總管狹窄程度為50%~70%。從而可以比較好的模擬臨床中病人膽總管梗阻的情況。梗阻性黃疸多由于膽總管結(jié)石、炎癥或鄰近器官腫瘤造成膽總管狹窄引起,是臨床上消化內(nèi)科常見(jiàn)疾病。病人預(yù)后不佳除與營(yíng)養(yǎng)不良、高膽紅素血癥相關(guān)外,有研究[3]表明內(nèi)毒素血癥和細(xì)菌移位以及逐漸出現(xiàn)的全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS),甚至是多器官功能不全綜合癥(MODS)也同預(yù)后密切相關(guān)。梗阻性黃疸時(shí)內(nèi)毒素血癥的發(fā)生率高達(dá)24%~81%[4],主要原因是由于梗阻性黃疸小腸中膽汁成分缺乏,造成腸粘膜的機(jī)械屏障(腸道粘膜上皮細(xì)胞、細(xì)胞緊密連接與菌膜)和生物屏障(正常菌群)損傷,引起革蘭氏陰性桿菌大量繁殖,并產(chǎn)生內(nèi)毒素通過(guò)腸粘膜屏障入血[5]。內(nèi)毒素血癥可進(jìn)一步促發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)以及多器官功能不全綜合癥(MODS),甚至導(dǎo)致死亡[6]。因此在對(duì)于梗阻性黃疸的臨床治療中除了通過(guò)外科手術(shù)或逆行膽胰管造影(ERCP)等方式解除梗阻外,降低內(nèi)毒素血癥,預(yù)防SIRS的發(fā)生,對(duì)于病人的整個(gè)預(yù)后起到關(guān)鍵作用[7]。
谷氨酰胺( glutamine,Gln ) 是一種條件必需氨基酸, 作為肝內(nèi)糖異生的重要底物,它是腸粘膜上皮細(xì)胞的主要能源燃料,同時(shí)可促進(jìn)粘膜上皮細(xì)胞的再生和修復(fù),對(duì)維持小腸粘膜屏障形態(tài)和功能完整性具有重要作用[8]。實(shí)驗(yàn)證明,在各種腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)中,添加Gln能逆轉(zhuǎn)腸粘膜萎縮、修復(fù)腸粘膜、增強(qiáng)腸道免疫功能、防止腸道細(xì)菌移位。丙氨酰谷氨酰胺為含有Gln的雙肽,體外穩(wěn)定性良好,靜脈注射后可以迅速于體內(nèi)分解為Gln和丙氨酸,為機(jī)體提供穩(wěn)定的Gln。
二胺氧化酶是一種參與組織胺代謝的細(xì)胞內(nèi)酶,廣泛存在于人類和哺乳動(dòng)物的小腸粘膜上層絨毛中,同粘膜細(xì)胞內(nèi)生物大分子合成密切相關(guān)。其血液中的含量可準(zhǔn)確反映腸道粘膜機(jī)械屏障功能的完整性和損傷的程度[9]。本實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用谷氨酰胺組動(dòng)物血中DAO水平明顯優(yōu)于梗阻性黃疸組,說(shuō)明Gln可顯著保護(hù)梗阻性黃疸動(dòng)物腸粘膜屏障,同時(shí)兩者之間血內(nèi)毒素變化的明顯差異也進(jìn)一步證實(shí)了Gln在保護(hù)腸粘膜屏障,減少細(xì)菌移位、繁殖,降低內(nèi)毒素血癥的明顯作用。
本實(shí)驗(yàn)在成功建立梗阻性黃疸模型的基礎(chǔ)上,通過(guò)靜脈注射Gln觀察到了其在梗阻性黃疸中對(duì)腸粘膜屏障的保護(hù)作用,為臨床梗阻性黃疸的治療起到一定的指導(dǎo)作用。
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山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)學(xué)報(bào)2010年11期