聲帶曲霉菌病6例臨床分析

叢林海 何曉光 楊一兵

1 昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科(昆明 650032)

聲帶真菌病在臨床上比較少見，多因濫用抗生素、抵抗力低下、免疫抑制劑的應用等引起。易與喉部炎癥、結(jié)核、腫瘤等相混淆，臨床上易誤診，延誤治療?，F(xiàn)對昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科2003年5月至2009年10月收治的6例喉真菌病患者的臨床資料分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 6例患者中，男2例，女4例；年齡21～45歲，平均31歲。病程1周～2個月。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者均因“聲嘶”在外院以“急性喉炎”就診。主要癥狀：聲音嘶啞6例，干咳3例，異物、干燥感2例，咽部疼痛4例，胸悶1例。其中有感冒病史2例，應用抗生素2例(達16天)。全身應用糖皮質(zhì)激素4例(5～10天)，糖皮質(zhì)激素霧化治療6例(10～21天)。有糖尿病史1例，1例無明顯誘因。6例在外院均以“喉炎”用頭孢三代進行過抗生素治療7～16天。此次入院喉鏡檢查：雙側(cè)聲帶表面見灰白色或灰黃色豆腐渣狀新生物，表面不平，其周圍黏膜充血、腫脹。6例均經(jīng)分泌物涂片及病理檢查證實為聲帶曲霉菌感染。

1.3 治療方法 2例在纖維喉鏡下取病檢確診后囑患者絕對禁聲，停用抗生素后，給予抗真菌類制劑伊曲康唑膠囊200 mg每天一次口服，5%碳酸氫鈉2ml和氟康唑0.1 g每日2次霧化，兩周后，聲音恢復正常，聲帶白膜消失，聲帶邊緣光滑，無充血。4例手術治療，在支撐喉鏡下徹底剝離聲帶表面灰白色膜狀物及其周圍明顯充血水腫之黏膜，注意勿損傷聲韌帶、聲帶肌。術后均用上述藥物治療半月，聲音恢復正常，聲帶表面膜狀物及喉部黏膜充血水腫消失，聲帶光滑、運動好。咽痛、咽異物感、咳嗽、悶氣等癥狀亦消失。出院后繼續(xù)口服伊曲康唑,每天100 mg, 持續(xù)1個月，監(jiān)測肝功能。6例均臨床治愈，隨訪半年以上無復發(fā)。

1.4 典型病例 患者，女，21歲，因持續(xù)性聲嘶20余天于2008年9月入院。20余天前患者感冒后出現(xiàn)聲音嘶啞逐漸加重，喉部疼痛，無發(fā)熱，咳嗽等癥狀，考慮為“急性喉炎”，在外院給予頭孢菌素類輸液12 天，地塞米松10 mg輸液3 天，口服強的松龍片每天10 mg共2 天，以及地塞米松加慶大霉素霧化吸入治療，疼痛減輕，但聲嘶無改善。來我院纖維喉鏡及頻閃喉鏡檢查見雙聲帶前1/2白色豆腐渣狀假膜覆蓋(圖1)，否認有腫瘤、結(jié)核病、糖尿病等慢性疾病史。于局麻支撐喉鏡下行聲帶腫物剝脫術。術中見雙側(cè)聲帶前1/2處黃白色假膜覆蓋，不易拭去，表面不平，上無血管紋，取出假膜后見雙側(cè)聲帶前段黏膜1/2處充血明顯，于雙側(cè)聲帶肥厚邊緣取少許組織送病檢，報告為曲霉菌感染(圖2)。術后給于伊曲康唑抗真菌治療。術后1周復查電子喉鏡示:雙側(cè)聲帶紅腫減輕，白膜明顯減少(圖3)，聲嘶較入院時好轉(zhuǎn)，讓患者帶藥出院并監(jiān)測肝功能，隨診。出院1個月后復查無聲嘶及咽痛，電子喉鏡示雙側(cè)聲帶表面光滑，運動正常(圖4)。

2 討論

自20世紀80年代以來, 隨著大劑量廣譜抗生素、免疫抑制劑及化療藥物的應用,侵襲性真菌感染的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)迅速上升，曲霉菌及一些不常見的非白色念球菌感染呈上升趨勢[1]。

咽喉部真菌感染相對少見，在機體免疫機能減退，月經(jīng)紊亂，腫瘤放射治療，局部組織抵抗力下降，全身消耗性疾病，代謝性疾病，不恰當?shù)拈L期應用抗生素、類固醇激素、免疫抑制劑等情況下， 可使聲帶充血水腫、滲液、創(chuàng)傷，空氣中塵埃中的真菌、孢子隨呼吸可能吸附于聲帶并生長繁殖而使機體發(fā)病[2]。

文中6例患者在感冒或患糖尿病等情況下，在病原菌感染指征不明確時，不恰當?shù)厥褂每股丶疤瞧べ|(zhì)激素引起菌群失調(diào)，誘發(fā)真菌感染。

因此，對因咽喉部炎癥就診的患者應詳細詢問病史及用藥史，注意有無真菌感染的易感因素；要合理使用抗生素，用藥種類不要過多，療程不易過長，避免引發(fā)條件致病菌感染。

真菌病的病理變化為非特異性炎性改變，常為局限性化膿或肉芽腫形成，有時可表現(xiàn)為干酪樣壞死。聲帶病變部位表現(xiàn)有白色膜狀物或分泌物形成，邊界清楚，表面不平是典型的真菌感染的特征。病理檢查中可以發(fā)現(xiàn)真菌孢子或菌絲。曲霉菌病的組織內(nèi)見有呈45°角Y形分枝的菌絲及頂端圓形孢子。喉真菌感染患者的臨床癥狀不典型，易誤診或漏診。對于因聲嘶以喉炎治療者，用藥期間癥狀不能緩解或加重，咽喉潰瘍或不明原因的偽膜形成，除白喉、結(jié)核、血液病、淋巴瘤，或其他腫瘤外，尚須考慮到真菌病[3.4]。確診可通過涂片、培養(yǎng)、病理檢查等，其中最可靠的方法是病理檢查，病檢最好在支撐喉鏡下進行。

圖1 手術前喉鏡所見圖2 壞死組織中見散在的菌絲和孢子符合曲霉菌病(HE×200) 圖3 術后1周喉鏡所見 圖4 術后1個月喉鏡所見

一旦確診聲帶真菌感染應及時停用抗生素或類固醇激素，采用抗真菌藥物，積極治療原發(fā)疾病。 對于放療或化療、全身消耗性疾病的患者，注意營養(yǎng)療法，增強機體抵抗力。

1 李文全,賈瑋.侵襲性真菌感染的研究進展[J].中國實用內(nèi)科雜志,2007,27:1 408.

2 吳立新.咽喉真菌感染10例分析[J].中國誤診學雜志2005,5:2 713.

3 MakitieAA, Back L,AaltonenLM,et al. Fungal infection of the epiglottis simulating a clinical malignancy[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2003,129:1 242.

4 游龍貴,張克輝,張小安,等.咽喉真菌感染誤診臨床分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40:387.