先天性梅毒的流行病學和診斷治療現(xiàn)狀

王來栓 倪錦文 綜述 周文浩 審校

梅毒(syphilis)是嚴重危害人類身心健康的一種性傳播疾病，最早起源于美洲，后逐漸傳播至全世界。新中國成立之后，梅毒一度被消滅。自1979年中國大陸再次報道梅毒病例至今，梅毒已在全國呈明顯的流行趨勢，在部分省市，梅毒已占各種法定報告?zhèn)魅炯膊〉氖孜?，預防與控制梅毒已迫在眉睫。本文就先天性梅毒(congenital syphilis,CS)的流行病學、病原學、病理改變、規(guī)范化處理、診斷治療和隨訪等綜述如下。

1 CS的流行病學現(xiàn)狀

1.1 CS發(fā)病情況 CS是孕婦體內(nèi)的梅毒螺旋體(TP)由胎盤垂直傳播所致。CS的發(fā)病率在歐美發(fā)達國家為0.8%～1.5%；非洲撒哈拉以南地區(qū)21%的圍生期死亡嬰兒與CS有關(guān)；而在東南亞、北非和俄羅斯等國，CS的發(fā)病率亦呈迅猛上升態(tài)勢，已高達5 000/10萬～17 000/10萬。美國CDC 1999至2008年孕產(chǎn)婦梅毒和CS的數(shù)據(jù)表明，CS發(fā)病率與人群中成年孕婦梅毒發(fā)病率相平行(圖1)[1]。

圖1 美國CDC 1999至2008年孕產(chǎn)婦梅毒和CS的數(shù)據(jù)

1995至2007年，中國大陸梅毒發(fā)病趨勢如圖2所示[2]，說明近十多年來隨著梅毒發(fā)病率的不斷上升，CS的發(fā)病率也隨之上升。中國大陸CS報告發(fā)病率1991 年為0.01/10萬活產(chǎn)數(shù)，1997年上升為0.53/10萬活產(chǎn)數(shù)，2007年為50.30/10萬活產(chǎn)數(shù)(8 408例)，2008年為56.76/10萬活產(chǎn)數(shù)(9 480例)，2008年較2007年增長12.8%(圖3)。

據(jù)統(tǒng)計，未經(jīng)治療的原發(fā)性梅毒孕婦的胎傳率可高達70%～100%，二期梅毒孕婦的胎傳率為90%,三期梅毒孕婦的胎傳率也可達30%[3]。孕期患有梅毒的婦女即使經(jīng)過治療，其不良結(jié)局的發(fā)生風險仍然比未感染梅毒孕婦高2.5倍[4，5]。梅毒孕婦妊娠不良結(jié)局應(yīng)包括自然流產(chǎn)、圍生死亡、低出生體重(含早產(chǎn))及新生兒梅毒感染等。由于診斷的困難、無癥狀感染以及缺乏監(jiān)測或報告制度等原因，有關(guān)活產(chǎn)嬰兒CS真實發(fā)生率的數(shù)據(jù)有限，因而通常采用不同的數(shù)學模型進行不良妊娠結(jié)局和發(fā)生率的估測，未經(jīng)治療的孕產(chǎn)婦梅毒所致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率估測數(shù)據(jù)見表1[5～10]。

圖2 1995至2007年中國大陸梅毒發(fā)病趨勢

圖3 全國STD監(jiān)測系統(tǒng)報告的1995至2008年CS的發(fā)病率

1.2 CS發(fā)病地域情況 在許多發(fā)展中國家，CS對個體和社會是一個明顯的經(jīng)濟或情感上的負擔。根據(jù)WHO(2006)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)(圖4)，估計每年有1 200萬人感染梅毒，90%以上發(fā)生在發(fā)展中國家，其中有100萬病例為孕婦[11]。2007年，陳祥生等[12]報道，中國大陸梅毒發(fā)病率最高的是上海、浙江、福建、北京、廣東和廣西等經(jīng)濟發(fā)達省市。2008年中國CDC性病控制中心統(tǒng)計的中國梅毒分布見圖5[2]。

表1 未經(jīng)治療的孕產(chǎn)婦梅毒所致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率/%

注 -:無數(shù)據(jù)

圖4 WHO估計的全球各地區(qū)每年梅毒新發(fā)病例數(shù)

注 來自The use of rapid syphilis tests.Sexually transmitted diseases diagnostics initiative.World Health Organization,2006

圖5 2008年中國梅毒發(fā)病地圖

注 來自2008年全國CDC性病疫情狀況及防治工作總結(jié)[2]

CS不同于其他先天感染性疾病，其可通過有效的產(chǎn)前篩查并對感染孕婦加以治療而消除,青霉素是防治梅毒的有效藥物。盡管如此，梅毒依然是一個全球性公共衛(wèi)生問題，CS全球年度數(shù)量估算值為713 600～1 575 000[13](表2)。

表2 CS年度發(fā)生率的估算值

注 由Waston-Jones 模型修正得出的數(shù)據(jù)，反映了梅毒血清陽性孕婦中未經(jīng)治療者的比例；計算公式為：210萬梅毒血清陽性孕婦×未經(jīng)治療者比例×高滴度比例×發(fā)生不良妊娠結(jié)局的比例；不良妊娠結(jié)局包括流產(chǎn)/妊娠丟失、圍生死亡、早產(chǎn)/低出生體重及新生兒感染;-：無數(shù)據(jù)；1)來自全球疾病經(jīng)濟負擔，WHO，2000

2 CS的傳播途徑及病理改變

CS主要由TP通過血源垂直傳播：①經(jīng)過胎盤臍靜脈進入胎兒體內(nèi), 發(fā)生胎兒梅毒感染,累及胎兒的各器官；②感染胎盤發(fā)生動脈內(nèi)膜炎,形成多處梗死灶,導致胎盤功能嚴重障礙,造成流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)，一般發(fā)生在妊娠16～18 周,亦可導致新生兒死亡及CS。胎兒的感染與母親梅毒的病程及妊娠期是否治療有關(guān)。

人類對TP無先天性或自然免疫力。只有機體感染TP后才逐漸產(chǎn)生免疫力,對梅毒的免疫為傳染性免疫。

梅毒主要的病理改變是肝、脾、胰及胎盤等臟器的纖維化。胎盤增大、變硬和蒼白, 鏡檢可見纖維結(jié)締組織增生,小動脈壁變硬,胎盤鏡檢表現(xiàn)為局灶性絨毛膜炎、絨毛血管內(nèi)膜炎或周圍血管炎。胎兒肝臟體積變大,出現(xiàn)明顯的纖維化及髓外造血。相似的病變也可出現(xiàn)在胰、脾和心臟，這些臟器的鍍銀染色切片中可以找到TP，其他還有骨軟骨炎、骨組織樹膠樣腫、腎炎、間質(zhì)型角膜炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎及慢性腦膜炎等。

3 CS的診斷標準

在CS診斷時需要詳細詢問病史、結(jié)合臨床癥狀和體征，同時還需要依靠多種實驗室檢查方法。目前，大多數(shù)CS患兒是在進行剖宮產(chǎn)術(shù)前，進行肝炎、梅毒和HIV篩查時被發(fā)現(xiàn)的，因此新生兒在出生后即能得到及時的轉(zhuǎn)診和治療，而對于大多數(shù)非剖宮產(chǎn)或家庭分娩的孕婦和新生兒而言，就錯過了診治CS的最佳機會。由于漏診及漏治使相當一部分梅毒孕婦或CS新生兒發(fā)展至二期甚至三期梅毒，治療效果非常不理想。

近2年,中國大陸對CS的診斷和治療制訂了多項標準及規(guī)范，如衛(wèi)生部行業(yè)標準《梅毒診斷標準》(WS 268-2007)、《中國CDC性病控制中心性病診療指南》(2007)和《中國CDC性病控制中心全國性傳播疾病檢測技術(shù)規(guī)范》(2009)。目前大多數(shù)單位都遵循上述3個文件對CS進行診斷、治療和預防,也有單位參照美國CDC CS修訂診斷標準(2006)或WHO梅毒修訂診斷標準(2003)進行診斷和治療[14～16]。

衛(wèi)生部行業(yè)標準《梅毒診斷標準》(WS 268-2007)如下。

家族史：生母為梅毒患者。

臨床表現(xiàn)：①早期胎傳梅毒：一般在2歲以內(nèi)發(fā)病，類似于獲得性二期梅毒，發(fā)育不良，皮膚損害常為水皰-大皰、紅斑、丘疹及扁平濕疣；梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨軟骨炎及骨膜炎；可有全身淋巴結(jié)、肝脾腫大及貧血等。 ② 晚期胎傳梅毒：一般在2歲以后發(fā)病，類似于獲得性三期梅毒。出現(xiàn)炎癥性損害(間質(zhì)性角膜炎、神經(jīng)性耳聾、鼻或腭樹膠腫、克勒頓關(guān)節(jié)和脛骨骨膜炎等)或標記性損害(前額圓凸、馬鞍鼻、佩刀脛、鎖胸關(guān)節(jié)骨質(zhì)肥厚、赫秦生齒和孔口周圍皮膚放射狀皸裂紋等)。③胎傳隱性梅毒：即胎傳梅毒未經(jīng)治療無臨床癥狀，梅毒血清學實驗陽性，腦脊液檢查正常，年齡<2歲者為早期胎傳隱性梅毒， ≥2歲者為晚期胎傳隱性梅毒。

實驗室檢查：①暗視野顯微鏡檢查：在早期胎傳梅毒患兒的皮膚黏膜損害或胎盤中可查到TP；②非TP抗原血清學實驗陽性；③ TP抗原血清學實驗陽性。

確診病例：生母為梅毒患者或感染者，經(jīng)實驗室診斷病例；<2歲發(fā)病的早期CS類似于二期梅毒表現(xiàn)，≥2歲發(fā)病的晚期CS類似于三期梅毒的表現(xiàn)，胎傳隱性梅毒可無癥狀。皮膚損害或胎盤檢查TP暗視野顯微鏡檢查陽性(為確診實驗)；或血清篩查實驗快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片實驗(RPR)/甲苯胺紅布加熱血清實驗(TRUST)陽性，抗體滴度≥生母4倍(2個稀釋度)和血清確診實驗TP乳清凝集實驗(TPPA)/TP血細胞凝集實驗(TPHA)陽性。

疑似病例：生母為梅毒患者或感染者，<2歲發(fā)病的早期CS類似于二期梅毒表現(xiàn)，≥2歲發(fā)病的晚期CS類似于三期梅毒的表現(xiàn)，但未行確診實驗。

以下情況不診斷為CS，也不作為CS病例報告：①生母曾有TP感染，經(jīng)過規(guī)范的長效青霉素治療，RPR/TRUST陽性，但滴度<1∶4；②所生嬰兒沒有任何癥狀與體征，生母RPR/TRUST陽性，但滴度<1∶4，TPPA/TPHA陽性。

要注意的是TP抗體可被動轉(zhuǎn)移給嬰兒，且能維持到15月齡。如果嬰幼兒在18月齡時TP血清學實驗呈陽性，則可診斷為CS。

4 梅毒血清學實驗室檢查技術(shù)[17，18]

4.1 非TP抗原血清學檢查 當TP侵入組織后，組織中的磷脂可黏附在TP上，形成復合抗原，此種抗原可刺激機體產(chǎn)生抗磷脂的自身免疫抗體，稱為反應(yīng)素。目前常用的非TP抗原血清學檢查有RPR、性病研究實驗室實驗(VDRL)和TRUST等。

值得一提的是，當抗體含量過高時,RPR易出現(xiàn)假陰性反應(yīng),即前帶現(xiàn)象(prozone phenomenon)及生物學假陽性反應(yīng)，對潛伏期梅毒和神經(jīng)梅毒不敏感。VDRL是唯一推薦用于檢測腦脊液反應(yīng)素的實驗，對診斷神經(jīng)梅毒具有重要價值。非TP抗原血清學檢查常作為臨床梅毒的初篩方法，并作為觀察療效、判斷是否復發(fā)及再感染的指標。

由于抗磷脂抗體(IgG)能通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，因此在診斷CS時，如果胎兒未受感染，抗體滴度會在3∶1左右，并自行下降；若滴度持續(xù)上升則提示胎兒受TP感染。兩次非TP抗原血清學檢查抗體滴度變化4倍，即相差2個倍比稀釋度(如從1∶16降至1∶4或從1∶8升至1∶32)具有重要的臨床意義。通常在治療后一定時間，非TP抗原血清學檢查結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性；但在某些患者中，非TP抗體在較長時間內(nèi)維持較低滴度，甚至伴隨終生。這種現(xiàn)象稱作“血清固定反應(yīng)”。

4.2 TP抗原血清檢查 常用的檢查方法有TPPA、TPHA、熒光TP抗體吸收實驗(FTA-ABS)和ELISA[19，20]。對大多數(shù)患者，不論其治療與否或疾病活動性如何，一旦TP抗原血清學檢查陽性，其終生都將陽性。為了排除非TP抗原血清學實驗的假陽性，所有的非TP抗原血清學實驗陽性標本必須用特異性TP實驗進行確診。

TP和非TP抗原血清學實驗陽性的母親所生的嬰兒，均應(yīng)取嬰兒血清進行非TP抗原血清學檢查(VDRL 或RPR)，不能用臍帶血，因臍帶血可被母血污染而產(chǎn)生假陽性結(jié)果。所有梅毒抗原血清學實驗陽性的母親所生嬰兒均應(yīng)該行全面檢查以明確有無CS[包括非免疫性水腫、黃疸、肝脾腫大、鼻炎、皮疹和(或)肢體假性麻痹]，建議用特異抗TP熒光抗體染色對胎盤或臍帶做病理學檢查。此外，也可取可疑的損傷部位分泌物或體液(如鼻腔滲出物)行暗視野顯微鏡檢查或直接熒光抗體染色檢查。

4.3 PCR和蛋白免疫印跡技術(shù)(WB) 由于患梅毒的母親可將TP和非TP IgG 抗體經(jīng)胎盤傳遞給胎兒，使CS的診斷變得復雜，嬰兒的梅毒抗原血清學實驗陽性結(jié)果難以解釋?；诳乖鍖W檢查在CS診斷中的局限性， PCR和WB等分子診斷技術(shù)在CS診斷中的價值日益凸顯[21，22]。

通過選擇的組織(損傷部位的分泌物、血清、腦脊液、羊水和胎盤組織等)擴增TP DNA序列，從而使經(jīng)選擇的TP DNA拷貝數(shù)量增加，用特異性探針進行檢測。對無臨床表現(xiàn)及TP抗原血清學檢查陰性的可疑梅毒、暗視野顯微鏡檢查陰性的早期梅毒、伴有艾滋病的梅毒、神經(jīng)梅毒和CS等,可取相應(yīng)標本行PCR檢查以明確診斷,并作為TP血清學檢查的補充。

WB是將免疫學與分子生物學技術(shù)結(jié)合起來，TP亞種抗原經(jīng)SDS-PAGE電泳后，將凝膠中的抗原原位轉(zhuǎn)移至硝酸纖維素膜上，加入待測血清及標記抗體后孵育，經(jīng)顯色后進行結(jié)果判斷。Herremans等[19]認為如果出現(xiàn)相對分子質(zhì)量(Mr)為15 000、17 000和47 000 的條帶中至少有2條可作為CS的診斷證據(jù)。Rawstron等[21]認為Mr 15 000、17 000和47 000的條帶中出現(xiàn)任意1條即診斷為CS，47 000及其他2條帶中任何1條出現(xiàn)陽性即可診斷母親梅毒感染。WB法具有較高的敏感度和特異度，優(yōu)于FTA-ABS，對其他非螺旋體標本沒有生物假陽性和可疑反應(yīng)。

其他的IgM 檢測法血清需先分離IgG 抗體,以防止IgG 與IgM 抗體競爭特異性抗原結(jié)合位點,導致IgM 抗體的假陰性,WB 法則不受IgG抗體存在的影響。其操作簡便，結(jié)果較易判斷，但試劑成本較高。

不同條件下預防和控制孕產(chǎn)婦梅毒和CS的常見實驗室檢查方法和監(jiān)測意義見表3、4。

表3 不同條件下預防和控制孕產(chǎn)婦梅毒和CS的常見實驗室檢查方法

注 RPR DFA-TP：TP的直接熒光抗體檢測;VDRL：性病研究實驗室實驗;ELISA：酶聯(lián)免疫法；FTA-ABS：熒光螺旋體抗體吸收實驗;PCR：聚合酶鏈反應(yīng)；1)缺乏靈敏的、特異的CS診斷實驗，這就意味著所有患有梅毒的母親所生的嬰兒都應(yīng)接受治療；2)IgG可以通過胎盤被動轉(zhuǎn)運，因此，若已感染梅毒的母親的TP實驗呈陽性結(jié)果，則不建議對其所生的嬰兒進行血清學檢查實驗；CS的疑似病例可以通過嬰兒RPR滴度高于其母親4倍而得到確診，但陰性結(jié)果不能排除嬰兒感染

表4 不同條件下CS的監(jiān)測意義

注 RPR DFA-TP：TP的直接熒光抗體檢測；ELISA：酶聯(lián)免疫法；PCR：聚合酶鏈反應(yīng)；1)陰性結(jié)果不排除疾??；來自The global elimination of congenital syphilis : rationale and strategy for action.World Health Organization,2007

5 CS的治療

CS治療依據(jù)：①母親確診患有梅毒； ②母親梅毒未經(jīng)規(guī)范和充分治療； ③嬰兒的臨床、實驗室及X線檢查均有梅毒表現(xiàn)； ④比較母親(分娩時)和嬰兒由同一實驗室和同一種方法所做的非TP抗原血清學抗體有4倍的差異。參照美國CDC CS修訂診斷標準(2006)進行處理[16]。

5.1 已經(jīng)證實或高度懷疑的CS ①體格檢查異常，符合CS；②非TP血清學抗體比母親高4倍；③取體液行暗視野顯微鏡或熒光抗體實驗結(jié)果陽性。

推薦實驗室檢查：① 腦脊液做VDRL，細胞計數(shù)和蛋白定量；② 全血細胞計數(shù)、分類及血小板計數(shù)；③其他檢查：如長骨、胸部X線片，肝功能，腦部超聲，眼科和腦干聽覺誘發(fā)電位檢查。

推薦治療方案：青霉素，10萬～15萬 U·kg-1·d-1(或5萬 U·kg-1)，靜脈給藥，出生后前7 d每12 h 1次，以后則每8 h 1次，總療程為10 d；或普魯卡因青霉素，每次5萬 U·kg-1，肌內(nèi)注射，每日1次，共10 d。如果在療程中漏治達1 d以上，應(yīng)重新開始整個療程。

應(yīng)用其他抗生素(如氨芐西林)尚無足夠的資料證明確切療效；應(yīng)用非青霉素藥物治療需要密切隨訪以評價療效。

5.2 嬰兒體檢正常，非TP血清學抗體滴度與母親的滴度相同或升高未達4倍 同時：①母親未接受治療，或治療不充分，或沒有治療的證據(jù)；②母親用紅霉素或其他非青霉素藥物治療；或母親分娩前不足4 周才接受治療。

推薦實驗室檢查：①腦脊液做VDRL、細胞計數(shù)和蛋白定量；②全血細胞計數(shù)、分類及血小板計數(shù)；③長骨X 線片。

如給予10 d青霉素注射治療，則無必要對嬰兒進行全面檢查，但若腰椎穿刺檢查發(fā)現(xiàn)腦脊液異常，提示須密切隨訪，其他實驗(如全血細胞計數(shù)，血小板計數(shù)和長骨X 線片)亦有助于CS診斷。若僅予芐星青霉素單劑治療，則須對嬰兒行全面檢查(腦脊液檢查、長骨X 線片、全血細胞及血小板計數(shù))，并能保證隨訪。如果檢查中有任何一項不正?；蛭醋?，或腦脊液檢查結(jié)果由于血液污染難以解釋，嬰兒則需要接受10 d療程的青霉素治療。

推薦治療方案：青霉素，10萬～15萬 U·kg-1·d-1，在出生后前7 d以每次5萬 U·kg-1，靜脈給藥，每12 h 1次，以后則每8 h 1次，總療程10 d；或普魯卡因青霉素，每次5萬 U·kg-1，肌內(nèi)注射，每日1次，共10 d，或芐星青霉素，每次5萬 U·kg-1，單劑肌內(nèi)注射。

5.3 嬰兒體檢正常且非TP血清學抗體滴度與母親的滴度相同或升高未達4 倍 同時：母親在懷孕期間接受了與病期一致的治療，治療時間在分娩4 周前；且母親無再感染或復發(fā)的證據(jù)。

無需做任何實驗室檢查評價。

推薦治療方案：芐星青霉素每次5萬 U·kg-1，單劑肌內(nèi)注射。

5.4 嬰兒體檢正常，非TP抗原血清學抗體滴度與母親的滴度相同或升高未達4倍 同時：母親在妊娠前經(jīng)過充分的治療，并且母親非TP血清學抗體滴度在妊娠前、妊娠期間及分娩時均維持較低的水平(VDRL<1∶2；RPR<1∶4)。

無需做任何實驗室檢查評價。

推薦治療方案：無需治療；但某些專家建議在不能保證隨訪時可應(yīng)用芐星青霉素每次5萬 U·kg-1，單劑肌內(nèi)注射。

6 CS特殊注意事項

青霉素過敏：對于須抗梅毒治療，但有青霉素過敏史或發(fā)生過可疑青霉素過敏反應(yīng)的患兒，必要時應(yīng)首先進行脫敏而后用青霉素治療。其他抗生素治療的資料不夠充分；如果應(yīng)用非青霉素方案，則應(yīng)行血清學和腦脊液隨訪。

HIV 感染：中國尚無HIV和TP同時感染的全國性統(tǒng)計數(shù)字，梅毒的存在可使艾滋病傳播的危險性增加3～5倍。HIV與TP感染之間的關(guān)系、梅毒與艾滋病防治的關(guān)系是目前中國性病艾滋病防治研究的重點，目前正在開展這方面的流行病學研究，期待不久的將來會有這方面的研究結(jié)果。對于TP和HIV同時感染母親的CS嬰兒，是否需要采取與一般推薦方案不同的檢查、治療或隨訪，此方面的資料非常有限。

7 CS的隨訪

參照美國CDC CS修訂診斷標準(2006)[16]。所有TP抗原血清學檢查陽性(或母親分娩時血清學檢查陽性)的嬰兒均應(yīng)密切隨訪，每隔2～3個月做一次臨床和非TP血清學檢查，直到血清學檢查陰性或抗體滴度下降4倍(即相差2倍比稀釋度)。如果嬰兒未受感染(即血清學檢查陽性是由母親的IgG 抗體被動轉(zhuǎn)移造成的)，或盡管被感染但接受了充分的治療，非TP血清學抗體滴度應(yīng)在3個月后下降，6個月后轉(zhuǎn)陰。新生兒期以后才接受治療的嬰兒，滴度下降較為緩慢。如果6～12月齡后滴度持續(xù)不降甚至升高，應(yīng)該對嬰兒進行檢查評價(如腦脊液檢測)，并予青霉素治療，療程為10 d。

隨訪中不能以TP血清學檢查結(jié)果作為對CS患兒療效評價指標，因為即使給予有效治療，此實驗仍然可保持陽性。如果18月齡時血清學檢查結(jié)果為陽性，則應(yīng)該行全面檢查并按照CS治療。如果嬰兒的腦脊液初次檢查異常，則應(yīng)每隔6個月行腦脊液檢查直至正常。

8 CS的預防

CS可以通過有效的產(chǎn)前篩查并對感染孕婦加以治療而得以消除。

目前，中國在預防梅毒方面的經(jīng)費投入以及健康教育力度不足，重點人群未能有效干預，治療不夠規(guī)范，誤診和誤治經(jīng)常發(fā)生，對患者未進行隨訪管理和傳染源追蹤等[13，23]。

國外預防CS的成功經(jīng)驗表明，CS是完全可以預防的。足夠的產(chǎn)前保健，合理的梅毒篩查，對妊娠梅毒進行規(guī)范的治療及隨訪管理，健全的傳染源追蹤，可以減少90%以上的CS出現(xiàn)[24～28]。

CS的預防可分為一級、二級和三級。

一級預防：主要是針對高危人群的宣傳，建立健康的性道德觀念, 提高對梅毒危害的認識和倡導良好的性行為，同時強調(diào)與其他性傳播疾病共同治療的重要性。降低梅毒的發(fā)生才能從根本上消滅CS，這是最根本的預防方式。

二級預防：主要是對孕婦的管理，有效預防和控制梅毒在母嬰中的傳播。及早發(fā)現(xiàn)CS關(guān)鍵在于診斷孕婦梅毒，因此孕婦在首次產(chǎn)前檢查時應(yīng)常規(guī)行TP抗原血清學篩查，在CS發(fā)生率高的人群和社區(qū)還應(yīng)在妊娠第28周和分娩時再行TP抗原血清學檢查并詢問性行為史。此外，作為孕婦梅毒處理的一部分，還應(yīng)該詢問性伴侶的治療情況，以評估孕婦是否可能再感染[24]。中國絕大部分地區(qū)目前還沒有實行孕婦常規(guī)梅毒篩查和干預，更沒有專門機構(gòu)負責這項工作，且在中國梅毒的診斷和治療是自費的。因此嚴重影響了預防與控制梅毒及CS的防治效果。所有梅毒孕婦均應(yīng)進行HIV感染的檢測。

在英、法等國及一些發(fā)展中國家，已經(jīng)將梅毒的預防和治療納入到公共衛(wèi)生的范疇，妊娠梅毒篩查是常規(guī)免費檢查項目，并有專門機構(gòu)負責。

其實梅毒的診斷和治療成本-效益比，相較于艾滋病是很低的，很多發(fā)展中國家或地區(qū)都陸續(xù)實施了免費診治策略。梅毒免費診斷和治療的政策，將鼓勵性病患者積極求治，推動所有性病早診斷、早治療，這有利于宮內(nèi)感染或圍生期感染對母親和胎兒健康的影響。新中國成立初期，通過強大的集體檢查和對色情業(yè)者提供免費治療的方法完全消滅了梅毒，也充分證明免費診治是控制梅毒蔓延和梅毒垂直傳播的重要方法[30，31]。

三級預防：主要是CS的規(guī)范化治療和隨訪。這是目前亟待解決的問題，此外還要加強臨床和實驗室的工作, 對醫(yī)務(wù)人員進行定期培訓,進行醫(yī)療質(zhì)量控制, 減少CS的誤診或漏診率等。當前，只建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員承擔CS的防治工作是不夠的，需要花費大量的時間培訓地方的公共衛(wèi)生人員，以進一步提高對CS的認識和知識的更新，這一問題在嚴重的貧困地區(qū)或人群中尤為突出[32]。

9 CS的展望

消滅CS可以減少流產(chǎn)、死產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒及圍生死亡等數(shù)量。因此，2006年第59屆世界衛(wèi)生大會通過性病防治全球策略(2006至2015年)，推動全球消除CS行動計劃，WHO在部分國家已加強其工作力度，力爭在2015年使CS減少90%[33]。

WHO對消滅CS的戰(zhàn)略有賴于四大支柱[5]，一是確保持續(xù)的政治承諾和倡導；二是提高孕產(chǎn)婦和新生兒衛(wèi)生服務(wù)的可及性和服務(wù)質(zhì)量，確保所有的孕婦都能得到篩查和充分治療，減少游離于孕產(chǎn)婦和新生兒保健服務(wù)之外的漏檢孕婦數(shù)量；三是篩查及治療孕婦及其性伴侶，孕期感染梅毒且未經(jīng)治療的孕婦所生的嬰兒都應(yīng)及時治療；四是建立監(jiān)測、監(jiān)控和評估體系，改善監(jiān)測系統(tǒng)，制定監(jiān)測指標，并強化監(jiān)控和評估系統(tǒng)。

泛美衛(wèi)生組織(PAHO)將CS的消除定義為：發(fā)病率≤5/10 000出生嬰兒(包括死產(chǎn)在內(nèi))[34]。美國也制訂《國家消除梅毒計劃》[13]，目標是到2010年一期和二期梅毒發(fā)病率<2.2/10萬、CS發(fā)病率<3.9/10萬活產(chǎn)數(shù)。其基本策略為強化梅毒的監(jiān)測，加強社區(qū)的參與和機構(gòu)的合作，對梅毒爆發(fā)的快速應(yīng)對，擴大梅毒的臨床和實驗室服務(wù)，開展健康服務(wù)。

[1]Sexually Transmitted Disease Surveillance,2008.http://www.cdc.gov/std/stats08/figures/43.htm，http://www.ncstdc.org/yqjc-detail/epidemiology/epidemiology_023.ppt

[2]中國CDC性病控制中心統(tǒng)計數(shù)據(jù),2009.http://www.ncstdc.org，http://www.ncstdc.org/yqjc-detail/work/2009/work_030.pdf

[3]Sanchez PJ,Gutman LT.Syphilus.In:Feigin RD,Cherry JD,Demmler GJ,et al.Textbook of pediatric infectious diseases.Philadelphia:Sauders,2004.1724-1741

[4]Lumbiganon P, Piaggio G, Villar J ，et al. The epidemiology of syphilis in pregnancy. Int J STD AIDS，2002，13(7):486-494

[5]World Health Organization.The global elimination of congenital syphilis:rationale and strategy for action.World Health Organi-zation, 2007

[6]Harman N. Staying the plague. London: Methuen，1917

[7]Ingraham N. The value of penicillin alone in prevention and treatment of congenital syphilis. Acta Derm Venereol, 1951，31( S24):60-80

[8]Schulz KF, Cates W Jr, O′Mara PR. Pregnancy loss, infant death, and suffering: legacy of syphilis and gonorrhoea in Africa. Genitourin Med, 1987，63(5):320-325

[9]Hira SK, Bhat GJ, Chikamata DM, et al. Syphilis intervention in pregnancy: Zambian demonstration project. Genitourin Med, 1990，66(3):159-164

[10]Watson-Jones D, Gumodoka B, Weiss H, et al. Syphilis in pregnancy in Tanzania.Ⅱ.The effectiveness of antenatal syphilis screening and single-dose benzathine penicillin treatment for the prevention of adverse pregnancy outcomes. J Infect Dis, 2002;186(7):948-957

[11]The use of rapid syphilis tests. Sexually transmitted diseases diagnostics initiative. World Health Organization, 2006

[12]Chen ZQ, Zhang GC, Gong XD, et al. Syphilis in China: results of a national surveillance programme. Lancet,2007,369(9556):132-138

[13]Centers for Disease Control and Prevention. The national plan to eliminate syphilis from the United States. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services; May 2006.http://www.cdc.gov/stopsyphilis/SEEPlan2006.pdf

[14]Schmid GP, Stoner BP, Hawkes S, et al. The need and plan for global elimination of congenital syphilis. Sex Transm Dis, 2007, 34(S7):5-10

[15]Guidelines for the management of sexually transmitted infections.http://www.who.int/hiv/pub/sti/pub6/en/

[16]Centers for Disease Control and Prevention, Workowski KA, Berman SM. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. MMWR Recomm Rep,2006,55 (RR-11):1-94

[17]Castro R, Prieto ES. Evaluation of an enzyme immunoassay for serological diagnosis of syphilis. J Clin Microbiol, 2003,41(1):250-253

[18]Peeling RW, Ye H. Diagnostic tools for preventing and managing maternal and congenital syphilis: an overview. Bull World Health Organ,2004,82(6):439-446

[19]Herremans M, Notermans DW, Mommers M,et al. Comparison of a Treponema pallidum IgM immunoblot with a 19S fluorescent treponemal antibody absorption test for the diagnosis of congenital syphilis. Diagn Microbiol Infect Dis, 2007,59(1):61-66

[20]Larsen SA, Steiner BM, Rudolph AH. Laboratory diagnosis and interpretation of tests for syphilis. Clin Microbiol Rev,1995,8(1):1-21

[21]Rawstron SA, Mehta S, Bromberg K. Evaluation of a Treponema pallidum-specific IgM enzyme immunoassay and Treponema pallidum western blot antibody detection in the diagnosis of maternal and congenital syphilis. Sex Transm Dis,2004,31(2): 123-126

[22]Koek AG, Bruisten SM, Dierdorp M,et al. Specific and sensitive diagnosis of syphilis using a real-time PCR for Treponema pallidum. Clin Microbiol Infect,2006,12(12):1233-1236

[23]Cheng JQ,Zhou H,Hong FC,et al.Syphilis screening and intervention in 500 000 pregnant women in Shenzhen,the People′s Republic of China. Sex Transm Infect,2007,83(5):347-350

[24]Walker GJ, Walker DG. Congenital syphilis: a continuing but neglected problem. Semin Fetal Neonatal Med,2007,12(3):198-206

[25]French P. Syphilis. BMJ,2007,334(7585):143-147

[26]Chakraborty R, Luck S. Syphilis is on the increase: the implications for child health. Arch Dis Child,2008,93(2):105-109

[27]Woods CR. Congenital syphilis-persisting pestilence.Pediatr Infect Dis J, 2009,28(6):536-537

[28]Hook EW 3rd, Peeling RW. Syphilis control-a continuing challenge.N Engl J Med,2004,351(2):122-124

[29]Daskalakis D. Syphilis: continuing public health and diagnostic challenges. Curr HIV/AIDS Rep,2008,5(2):72-77

[30]Saloojee H, Velaphi S, Goga Y ,et al. The prevention and management of congenital syphilis: an overview and reco-mmendations. Bull World Health Organ,2004,82(6):424-430

[31]Schmid G. Economic and programmatic aspects of congenital syphilis prevention. Bull World Health Organ,2004,82(6):402-409

[32]Hong FC, Liu JB, Feng TJ,et al. Congenital syphilis: an economic evaluation of a prevention program in China. Sex Transm Dis,2010,37(1):26-31

[33]Hossain M,Broutet N,Hawkes S.The elimination of congenital syphilis:a comparison of the proposed World Health Organi-zation action plan for the elimination of congenital syphilis with existing national maternal and congenital syphilis policies.Sex Transm Dis,2007,34(S7):22-30

[34]Southwick KL,Blanco S,Santander A,et al.Maternal and congenital syphilis in Bolivia,1996:prevalence and risk factors.Bull World Health Organ,2001,79(1):33-42