基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)建立的兒童肺炎中醫(yī)辨證規(guī)范量表的信度和效度研究

王雪峰 董 丹 梁茂新 張 斌 呂玉霞 姜之炎 崔振澤 李燕寧 劉小凡 許尤佳 黃 燕 張明衛(wèi)

辨證論治是中醫(yī)認識疾病和治療疾病的基本原則，是中醫(yī)學(xué)對疾病的一種特殊的研究和處理方法。從目前中醫(yī)辨證論治整體狀況來看，辨證種類繁多，證出多門，辨證過程存在主觀性強和可重復(fù)性差等諸多問題[1]，制約了中醫(yī)理論發(fā)展，如何形成統(tǒng)一規(guī)范、理清證型表述方式、完善現(xiàn)有疾病尤其是優(yōu)勢病種的診療規(guī)范，使證候的診斷客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，將有利于中醫(yī)學(xué)的發(fā)掘、繼承和推廣。

兒童肺炎中醫(yī)稱為肺炎喘嗽，多年的臨床實踐和基礎(chǔ)研究表明，中醫(yī)藥在改善兒童肺炎臨床癥狀及防治兒童肺炎方面起到了重要的作用，體現(xiàn)了整體綜合療效的優(yōu)勢。本課題組在國家科技部“十五”攻關(guān)項目的資助下，先后分兩期完成了有關(guān)兒童肺炎的中醫(yī)系列研究，前期項目——兒童肺炎中醫(yī)證治規(guī)律研究(2001AB701A16a)，通過多中心、大樣本和安慰劑對照的RCT研究，應(yīng)用證候演變概率方法得出兒童肺炎的中醫(yī)證候演變規(guī)律特點，形成了比較規(guī)范化的病證結(jié)合的綜合治療方案；后期項目——以兒童肺炎為示范建立中醫(yī)辨證規(guī)范及療效評價方法指標(biāo)體系的研究(2004 BA721A05)，采用了前期項目已經(jīng)證實有效的病證結(jié)合綜合治療方案作為后期項目研究的干預(yù)因素，引入了數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對兒童肺炎中醫(yī)辨證規(guī)范方法學(xué)的建立進行了探索性研究。

1 方法

1.1 研究路線 本研究選擇性應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)[2]，在密集采集兒童肺炎臨床證候信息的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)基于粗糙集和信息熵的數(shù)據(jù)預(yù)處理，使用 T-HG 算法的數(shù)據(jù)聚類和 DFP-生長算法的數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)等支持辨證規(guī)范的數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，在此基礎(chǔ)上分別形成證中證候組成模型(是數(shù)據(jù)集中同一類中的數(shù)據(jù)及其類別特性分布的表示，由聚類挖掘結(jié)果的分析生成)、證間證候貢獻模型(是對證候在證間判別的貢獻作用信息的表示，對證中證候組成進行熵值處理后得出證候?qū)ψC的貢獻)、量表辨證模型和反饋模型，共同構(gòu)成本研究有機的整體。研究路線流程圖如圖1所示。

1．2 多中心參研單位資質(zhì) 本研究選擇國內(nèi) 6 所中醫(yī)藥大學(xué)的附屬醫(yī)院，均具有較好的中西醫(yī)診療和辨證水平；同時，出于課題的設(shè)計和將來研究成果推廣的需要，還納入一家西醫(yī)院遼寧省大連市兒童醫(yī)院，作為中醫(yī)辨證規(guī)范化研究在西醫(yī)院開展的試點。東北大學(xué)計算機中心作為本研究的數(shù)據(jù)處理單位。

1.3 樣本量計算 東北大學(xué)計算機中心根據(jù)本研究兒童肺炎數(shù)據(jù)挖掘、建模和驗證數(shù)據(jù)的需要，設(shè)定兒童肺炎樣本量≥1 000例，驗證病例≥2 000例。

圖1 兒童肺炎中醫(yī)辨證方法學(xué)建立的研究路線流程圖

注 粗糙集過濾：發(fā)現(xiàn)和處理人工錄入數(shù)據(jù)中的異常信息，對錯誤數(shù)據(jù)進行判定和過濾；信息熵約簡：去除那些對挖掘工作沒有意義的字段和對挖掘目標(biāo)不具有決策支持作用的數(shù)據(jù)；聚類：將數(shù)據(jù)對象分組成為多個類或簇，在同一個簇中的對象之間具有較高的相似度，而不同簇中對象間的差別較大，將具有某種相同特征的數(shù)據(jù)聚在一起，根據(jù)病例數(shù)據(jù)的內(nèi)部特征得到兒童肺炎客觀存在的各證，并分析得出各證的分布及證的構(gòu)成等信息；關(guān)聯(lián)：挖掘某事件和他事件之間的依賴或關(guān)聯(lián)性。如果兩項或多項屬性之間存在關(guān)聯(lián)，那么其中一項的屬性值就可以依據(jù)其他屬性值進行預(yù)測，本研究用于探討兒童肺炎各證候與各證以及各證候之間隱含的關(guān)聯(lián)關(guān)系

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 兒童肺炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]參照《小兒四病防治方案》和1987 年全國兒童呼吸疾病會議制定的兒童肺炎(輕癥)診斷標(biāo)準(zhǔn)，建立本研究兒童肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①急性發(fā)?。虎谟邪l(fā)熱(發(fā)熱程度可高可低，亦可無發(fā)熱)，咳嗽，喘憋，呼吸困難(如鼻翼煽動和三凹征等，嬰幼兒、體弱兒及營養(yǎng)不良患兒可表現(xiàn)不明顯)，發(fā)紺；③肺部聞及中細濕啰音或呼吸音減弱；④胸部X線攝片可見斑片狀陰影。

1．4.2 兒童肺炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]和《中醫(yī)兒科學(xué)》[5]肺炎喘嗽常證，建立本研究中醫(yī)兒童肺炎喘嗽常證診斷標(biāo)準(zhǔn)，限于篇幅原因不一一列出。

1.5 兒童肺炎病例的納入標(biāo)準(zhǔn) 同時滿足以下條件者被納入：①符合西醫(yī)兒童肺炎輕癥診斷者；②符合中醫(yī)肺炎喘嗽常證診斷者；③年齡1～14 歲；④患兒或其監(jiān)護人了解本研究的目的和實施過程，并簽署書面知情同意書者。

1.6 兒童肺炎病例的排除標(biāo)準(zhǔn) 符合以下任一條者被排除：①對試驗藥物[6]過敏者；②符合兒童肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)但合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病的患兒；③病例入選后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)者；④病例入選后自動退出或轉(zhuǎn)院治療者；⑤病例入選后因各種原因信息采集不全者。

1.7 兒童非肺炎病例的診斷和納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡1～ 14歲；②非呼吸系統(tǒng)疾病(非肺系病證)的住院患兒；③患兒或其監(jiān)護人了解本研究目的，簽署書面知情同意書者。

1.8 分組設(shè)計 研究組為 7 個參研單位納入的兒童肺炎病例；驗證組為兒童非肺炎病例。驗證組病例用于驗證數(shù)據(jù)集以檢測辨證標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性。為便于質(zhì)量控制，減少偏倚，保證驗證數(shù)據(jù)的可靠性，驗證組病例由遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科采集。

1.9 質(zhì)量控制 本研究啟動前，邀請國內(nèi)10余位知名的中醫(yī)學(xué)專家，對本課題研究路線、方法學(xué)進行了可能產(chǎn)生結(jié)果偏倚的論證，同時對兒童肺炎中醫(yī)辨證的層次模型、數(shù)據(jù)挖掘后辨證屬性判定的邏輯分析規(guī)則、圖像處理技術(shù)和中醫(yī)舌診可視化、數(shù)字化分析等進行了充分地論證。本研究制定了詳細的臨床研究培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)內(nèi)容包括：研究方案的統(tǒng)一認識，對舌診、肺部聽診、胸部X線片采集和中藥敷胸等操作規(guī)程進行現(xiàn)場培訓(xùn)觀摩，東北大學(xué)計算機中心對病例報告表數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫報送系統(tǒng)進行了上機操作培訓(xùn)。在各參研單位設(shè)立負責(zé)人和監(jiān)督員，負責(zé)人負責(zé)遵循臨床試驗方案、把握總體質(zhì)量和進度；監(jiān)督員主要職責(zé)包括，確保試驗記錄數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、完整，試驗過程醫(yī)學(xué)倫理的監(jiān)督。采用異地(網(wǎng)絡(luò)和電話)和實地監(jiān)查的方法。

1.10 治療方法 采用本課題組前期RCT研究證實有效的綜合治療方案[6]，予西醫(yī)基礎(chǔ)治療和中醫(yī)辨證治療。

1.11 觀察指標(biāo)及時間

1.11.1 觀察指標(biāo) ①臨床癥狀和體征：為盡可能窮盡兒童肺炎喘嗽臨床所有癥狀與體征信息，收集1994至2006年國內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊中兒童肺炎臨床療效觀察的中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合類文獻，提取所有臨床癥狀和體征；②客觀化指標(biāo)：選用統(tǒng)一的數(shù)碼照相機采集舌象和將胸部X線片翻拍，用統(tǒng)一的美國3M公司生產(chǎn)的電子聽診器采集肺部啰音；③實驗室和影像學(xué)指標(biāo)：血、尿、糞常規(guī)和CRP；MP、ADV、RSV和IV血清特異性IgM抗體；攝胸部X線片。

1.11.2 觀察時點 為采集到符合兒童肺炎中醫(yī)證候演變規(guī)律的數(shù)據(jù)，依據(jù)兒童肺炎干預(yù)中的病程規(guī)律，每天觀察癥狀、體征、舌診和肺部聽診各1次。

1.12 數(shù)據(jù)收集和整理 各參研單位集中雙人雙份錄入數(shù)據(jù)后，上傳至東北大學(xué)計算機中心行盲態(tài)審核和一致性檢驗。本研究主要負責(zé)人、數(shù)據(jù)挖掘?qū)＜液捅O(jiān)督員共同對數(shù)據(jù)庫進行備份鎖定。

1.13 癥的級別劃分 癥的級別劃分是專家結(jié)合聚類和關(guān)聯(lián)挖掘結(jié)果進行邏輯分析后得出，邏輯分析規(guī)則為：①根據(jù)各癥狀及體征在證間的權(quán)重大小(即組間區(qū)別度)依次排序；②根據(jù)各癥狀及體征在組內(nèi)的貢獻率大小排出證內(nèi)貢獻率次序；③入選區(qū)別度排在前3位且貢獻率≥0.1(10%)的癥狀及體征；④入選關(guān)聯(lián)分析中只出現(xiàn)在每類前件的癥狀體征；⑤出現(xiàn)同類的2個癥狀體征僅有程度差別時，選擇貢獻率高者；⑥出現(xiàn)2個或多個互相矛盾的癥狀體征時，以貢獻率高者入選；⑦舌象、脈象信息不參與組間權(quán)重比較，直接進入一級癥中代表證的信息;⑧2個同類癥狀體征(例如2種脈象或舌象)，在有組成復(fù)合癥狀體征的臨床依據(jù)前提下，可酌情合并成復(fù)合癥狀；⑨本屬正常的數(shù)據(jù)項，即便貢獻率≥0.1，也不入選診斷標(biāo)準(zhǔn)之中。各癥可分為：①特異癥：帶有疾病信息的證候，對疾病診斷具有絕對貢獻作用；②一級癥：攜帶證的信息，對證的診斷具有重要作用的證候；③二級癥：參與類證鑒別的證候或疾病本臟證候；④三級癥：對疾病診斷有一般支持作用的證候或疾病他臟證候。

1.14 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)在Oracle數(shù)據(jù)庫中用Brio分析工具及數(shù)據(jù)挖掘工具進行分析。數(shù)據(jù)挖掘前進行基于粗糙集的數(shù)據(jù)預(yù)處理，即對癥狀屬性進行約簡，保留與挖掘有關(guān)的癥狀屬性；采用T-HG 算法的聚類挖掘用以得出兒童肺炎中醫(yī)辨證規(guī)范中證的分布和癥狀貢獻率；采用DFP-生長算法關(guān)聯(lián)挖掘用以發(fā)現(xiàn)癥狀屬性間的關(guān)聯(lián)關(guān)系；采用克隆巴赫α法對量表信度進行考察；采用Pearson′s相關(guān)系數(shù)對量表的內(nèi)容效度進行考察。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究組收集1 072例兒童肺炎病例，其中遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院182例，遼寧省大連市兒童醫(yī)院167例，廣東省中醫(yī)院150例，上海中醫(yī)院大學(xué)附屬龍華醫(yī)院150例，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院123例，山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院150例，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院150例。1 072例中排除9例，實際納入1 063例(圖2)；其中男557例，女506例，年齡1～14歲。驗證組納入2 000例兒童非肺炎病例，其中男1 055例，女945例，年齡1～14歲。

2.2 兒童肺炎所屬各證的基本構(gòu)成 檢索1994至2006年國內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊中兒童肺炎喘嗽臨床療效觀察的中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合類文獻4 861篇， 篩選出 216 項對兒童肺炎病證診斷有臨床意義的證候變量，覆蓋與兒童肺炎喘嗽有關(guān)的 30 個方面，如氣促、發(fā)熱、咳嗽、痰、肺部聽診、汗、舌苔和脈象等。經(jīng)過聚類處理后，篩選出有臨床意義和統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)109 項。本研究通過聚類分析得出10個聚類類別，其中有2個類別進行人工邏輯分析后未能確定其證型歸屬名稱，定名為未辨證1和未辨證2。由圖3可以看出，發(fā)病初期，痰熱閉肺證和風(fēng)熱閉肺證所占的比例分別為51.5%和32.7%，隨著病程的演變，在肺炎病程的3～6 d呈現(xiàn)明顯的下降趨勢；氣陰兩虛證、陰虛肺熱證和痰熱未清證在肺炎病程第3天開始升高，隨著病情演變，至病程第8天，這3證所占比例分別由4.1%、1.7%和7.5%升至21.1%、7.7%和16.0%，并進入平臺期；未辨證2在病程第5天呈上升趨勢，至病程第10天達最高點；其余各證包括風(fēng)寒閉肺證、毒熱閉肺證、痰濁未盡證以及未辨證1由于臨床證候信息量較少，演變趨勢和規(guī)律不明顯。兒童肺炎各證所屬癥狀的構(gòu)成見表 1。

圖2 兒童肺炎(喘嗽常證)納入和排除流程圖

圖3 兒童肺炎(喘嗽常證)所屬各證的基本構(gòu)成比

注：括號中數(shù)據(jù)為病程第1～10天的總體貢獻率。表內(nèi)紅色字體為特異癥；褐色字體為一級癥；藍色字體為二級癥；黑色字體為三級癥

由表1看出，在兒童肺炎實證階段的證型中痰熱閉肺證和風(fēng)熱閉肺證的特異癥信息較集中，即帶有疾病信息的證候在各證型中占主導(dǎo)地位，毒熱閉肺證帶有較少的特異癥信息，而風(fēng)寒閉肺證無特異癥信息。在肺炎實證階段，帶有肺系實熱病性病機的特異癥信息較集中，這與臨床實際情況相符合；在兒童肺炎虛證階段大部分證型無特異癥信息或帶有較少的特異癥信息，如陰虛肺熱證、痰濁未盡證、痰熱未清證，而氣陰兩虛證的特異癥信息相對較集中。在肺炎實證階段，痰熱閉肺證、風(fēng)熱閉肺證、毒熱閉肺證及風(fēng)寒閉肺證中的一級癥較集中，貢獻率較高，而虛證中陰虛肺熱證、痰濁未盡證和痰熱未清證中的一級癥較少，說明在肺炎虛證階段，代表肺炎實熱病性病機的證候信息逐漸減少。

2.3 兒童肺炎中醫(yī)辨證量表條目說明 表2對兒童肺炎病程中出現(xiàn)的各項證候信息進行了定量或半定量劃分，如肺炎主證中發(fā)熱是定量劃分方法，氣促、咳嗽和痰等是半定量劃分方法。表中證候信息及級別的劃分是辨證診斷的前提，記錄了患兒在臨床各個階段癥狀的基本信息，同一個患兒的病歷報告表根據(jù)不同證的量表可以計算出不同的分值，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化處理，根據(jù)程度級別為醫(yī)生提供輔助診斷。

2.4 兒童肺炎中醫(yī)辨證量表證候權(quán)值 圖3為經(jīng)過聚類和關(guān)聯(lián)挖掘后得出的輕度及中度證候?qū)Ω髯C貢獻率的權(quán)值，由圖3可見，在兒童肺炎實證階段的4個閉肺證型[毒熱(圖3A)、風(fēng)寒(圖3B)、風(fēng)熱(圖3C)和痰熱(圖3D)]中輕度證候分別有16、15、14和17項，中度證候分別有4、7、5和4項；而在肺炎虛證階段的陰虛肺熱證(圖3E)僅有6項輕度證候，沒有中度級別的證候。說明肺炎實證階段，患兒證候信息較集中，至肺炎虛證階段則逐漸解離，只有一些輕度級別的證候，直至痊愈。毒熱閉肺證、風(fēng)寒閉肺證、風(fēng)熱閉肺證、痰熱閉肺證和陰虛肺熱證正常癥狀權(quán)值均為0；風(fēng)寒閉肺證和痰熱閉肺證重癥證候口渴的權(quán)值分別為5.175和3.918。痰熱未清證、痰濁未盡證和氣陰兩虛證信息量較少，分析價值有限。

表2 兒童肺炎(喘嗽常證)中醫(yī)辨證量表

注 為對四級分類量表的各個級別項的說明。臨床根據(jù)患兒的臨床證候可進行判斷。表中僅列出能夠劃分程度級別的證候，尚有一些性質(zhì)屬性的證候如發(fā)熱性質(zhì)、咳嗽聲音、痰顏色、痰聲音、舌苔性質(zhì)、指紋性質(zhì)等證候列于二分類量表中參與辨證和療效判定

圖3 兒童肺炎(喘嗽常證)5種中醫(yī)辨證量表輕度和中度證候權(quán)值

注 藍色為輕度證候，紅色為中度證候；圖中的數(shù)值為經(jīng)過聚類和關(guān)聯(lián)挖掘后得出的證候?qū)Ω髯C貢獻率的權(quán)值；A:毒熱閉肺證；B:風(fēng)寒閉肺證；C:風(fēng)熱閉肺證;D:痰熱閉肺證；E:陰虛肺熱證

2.5 兒童肺炎中醫(yī)辨證量表的信度 兒童肺炎中醫(yī)辨證量表信度結(jié)果顯示，痰熱閉肺證為0.742，風(fēng)熱閉肺證為0.583，氣陰兩虛證為0.666，陰虛肺熱證為0.258，痰濁未盡證為0.370，痰熱未清證為0.559，風(fēng)寒閉肺證為0.797，毒熱閉肺證為0.861。

2.6 兒童肺炎中醫(yī)辨證量表的內(nèi)容效度 從表3可見，大部分證型的內(nèi)容效度保持在較好的水平。痰熱閉肺證、氣陰兩虛證、痰熱未清證、風(fēng)寒閉肺證、毒熱閉肺證的內(nèi)容效度系數(shù)較高，相關(guān)系數(shù)基本≥0.4；限于篇幅，表中內(nèi)容效度系數(shù)>0.4的僅保留肺部體征、肺炎四大主證(熱、咳、痰、喘)以及舌象脈象(指紋)的證候；內(nèi)容效度系數(shù)<0.4的保留僅排在前3位的證候。

表3 兒童肺炎(喘嗽常證)中醫(yī)辨證量表的內(nèi)容效度(主要證型)

注 括號內(nèi)為證所轄證候，其前面數(shù)字為內(nèi)容效度分析得出的與該證型的相關(guān)系數(shù)

3 討論

3.1 數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在形成中醫(yī)辨證規(guī)范中應(yīng)用的意義 中醫(yī)辨證規(guī)范的研究大致始于20世紀(jì)80年代中期，至今已經(jīng)歷了20多個年頭。很多學(xué)者在該領(lǐng)域進行了積極的探索。對于有中醫(yī)診療優(yōu)勢的病種，進行辨證規(guī)范研究，形成優(yōu)勢病種的中醫(yī)辨證規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，可以有效推動中醫(yī)科學(xué)實踐的發(fā)展。中醫(yī)臨床辨證要實現(xiàn)客觀化和規(guī)范化，進行辨證的量表評定是一種有效的辨證標(biāo)準(zhǔn)化評估方法。對既往中醫(yī)量表研究的回顧表明，現(xiàn)有研究癥狀指標(biāo)的確定存在主觀性、量化權(quán)值標(biāo)準(zhǔn)單一及缺乏針對性等問題，即量表是靜態(tài)存在的。由于疾病不同的證中包含的證候不同，同一證候在不同的證中的重要程度也不同，因而對于同一疾病的不同證型使用相同的量表，就會失去中醫(yī)辨證論治的特色，也就無法實現(xiàn)中醫(yī)辨證規(guī)范的客觀化。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)致力于發(fā)現(xiàn)隱含在數(shù)據(jù)中的關(guān)于事物本質(zhì)和事物發(fā)展趨勢的知識或規(guī)律，并為專家的決策提供支持[7]。將其應(yīng)用于中醫(yī)辨證中,不僅可以從臨床數(shù)據(jù)中辨析證與證候間的復(fù)雜關(guān)系,為中醫(yī)專家歸納辨證規(guī)律提供支持。其從數(shù)據(jù)出發(fā)的特性不僅能提高中醫(yī)辨證和療效評價的客觀性和準(zhǔn)確性,還有可能發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)學(xué)知識以豐富中醫(yī)理論，將在實現(xiàn)中醫(yī)辨證從定性描述到定量分析轉(zhuǎn)變的中醫(yī)定量診斷研究中發(fā)揮有效的支撐作用。

3.2 基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)構(gòu)成兒童肺炎證候模型及探索證候特點的創(chuàng)新 對兒童肺炎所屬各證構(gòu)成及演變規(guī)律結(jié)果分析表明，肺炎實證階段各證型(包括痰熱閉肺證、風(fēng)熱閉肺證、風(fēng)寒閉肺證和毒熱閉肺證)隨著病程的進展呈現(xiàn)下降趨勢，體現(xiàn)了明顯的疾病向愈過程；肺炎虛證或恢復(fù)期各證型(包括氣陰兩虛證、陰虛肺熱證、痰濁未盡證和痰熱未清證)則隨著病程進展呈現(xiàn)上升趨勢，與臨床實際情況相符。在聚類和關(guān)聯(lián)挖掘后經(jīng)過邏輯分析后尚有兩個類別未能確定其證型歸屬，暫命名為未辨證1和未辨證2。對其演變趨勢分析表明，未辨證1由于證候信息較少，在整個肺炎病程中曲線變化不大，無明顯增高或降低的趨勢；未辨證2在肺炎病程第5天開始上升，第10天達最高點，呈現(xiàn)一定的規(guī)律性。未辨證2中包含的證候信息是否是肺炎后期或恢復(fù)期患兒余邪未清或淤血痰濁留滯等，值得進一步研究和探討。

中醫(yī)證候輕重程度的量化是中醫(yī)辨證規(guī)范的內(nèi)容之一。兒童肺炎中醫(yī)辨證量表條目按正常、輕、中及重程度的劃分，對于受試病例的選擇、證和癥狀療效的判定等都具有非常重要的作用。本研究對兒童肺炎各證所屬癥狀體征輕重程度的量化做了進一步客觀化和精細化工作。研究中盡可能通過轉(zhuǎn)換后，對癥狀程度用數(shù)字來表達。如飲食/食欲，從食量減少1/3～2/3、食量減少≥2/3等進行程度定量等。具體的量化方法：從癥狀出現(xiàn)的頻率進行量化，如偶咳、陣咳、頻咳和劇咳；從癥狀持續(xù)時間進行量化，如胸悶脹滿短時間緩解、緩解時間較長及持續(xù)不解；從癥狀性質(zhì)的程度進行量化，如精神佳、精神欠佳、煩躁不安及精神萎靡；體征的量化，如肺部聽診的啰音量和程度等分別計量處理。這樣得到的量化條目正常、輕、中和重4個級別的界定清晰，量化術(shù)語簡捷明快，臨床信息更趨于客觀化?；诖私⑵饋淼膬和窝鬃C候模型可以對患兒的證進行重新劃分，結(jié)合邏輯分析和數(shù)理統(tǒng)計的方法生成癥狀對證的貢獻率表，在后續(xù)研究中可利用關(guān)聯(lián)挖掘算法生成癥狀對療效的伴隨關(guān)系表，針對患兒病情的變化通過關(guān)聯(lián)挖掘和統(tǒng)計分析等處理得到療效挖掘結(jié)果，經(jīng)過專家干預(yù)生成客觀的療效判定標(biāo)準(zhǔn)量表，以進行療效判定。

在研究過程當(dāng)中，本研究對數(shù)據(jù)挖掘得出的兒童肺炎辨證規(guī)范進行總結(jié)分析，同傳統(tǒng)教材及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)比較，認為有以下不同：①與統(tǒng)編教材和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)相比，痰熱閉肺證無發(fā)熱，增加了咽赤、小便短赤、大便干結(jié)和乏力等項目。無發(fā)熱的因素：一是住院患兒多口服退熱藥以維持體溫在正常范圍。二是辨證為痰熱閉肺證的患兒大多不是發(fā)病即來就診，往往在門診或家中用藥無效才入院治療。本研究中痰熱閉肺證患兒共492例，入院前平均病程8.25 d，平均發(fā)熱4.25 d，也說明臨床醫(yī)生在觀察納入的病例中，采集到發(fā)熱癥狀的概率就極大降低了。②對風(fēng)寒閉肺證的辨證，挖掘結(jié)果中增加了流涕、乏力、大便情況和食欲情況等項目。這些證候均是在臨床客觀采集基礎(chǔ)上，運用數(shù)學(xué)方法處理后得出的較客觀結(jié)果，這說明臨床醫(yī)生在對兒童肺炎的實際辨證中更應(yīng)關(guān)注這幾方面改變的情況，為今后制定新的更符合臨床實際的辨證標(biāo)準(zhǔn)，提供了客觀依據(jù)。③本次挖掘結(jié)果得到的兒童肺炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)中證候的表述均帶有程度等級，如偶咳、陣咳和頻咳等。在挖掘結(jié)果分析中發(fā)現(xiàn)，陣咳總是出現(xiàn)于有閉肺屬性的證中。當(dāng)兒童肺炎已進入虛證階段，即帶有閉肺病機屬性的證消失時，咳嗽的程度均由陣咳轉(zhuǎn)為偶咳或聲咳。因此，可將陣咳作為兒童肺炎中具有閉肺屬性證的標(biāo)志性癥狀。④挖掘形成的風(fēng)熱閉肺證中惡風(fēng)信息量較少，分析其原因是由于患兒年齡小，在敘述癥狀時對惡風(fēng)的感受表述不清，導(dǎo)致臨床采集到的惡風(fēng)癥狀頻次較少。提示，兒科疾病辨證標(biāo)準(zhǔn)的制定應(yīng)有別于成人，對某些癥狀如惡風(fēng)、惡寒等的表述應(yīng)針對兒童年齡的特點重新加以修訂，以更符合臨床客觀實際。

3.3 基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)產(chǎn)生兒童肺炎病證結(jié)合量表的應(yīng)用價值 本研究將數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)應(yīng)用于兒童肺炎的中醫(yī)辨證規(guī)范研究中，根據(jù)中醫(yī)辨證的實際過程，建立了一個自下而上的中醫(yī)辨證的層次結(jié)構(gòu)，然后采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對這個層次結(jié)構(gòu)進行了數(shù)據(jù)挖掘建模。同時，提出了一種基于數(shù)據(jù)挖掘思想的中醫(yī)辨證動態(tài)量表的生成方法，根據(jù)醫(yī)師在臨床客觀采集到的兒童肺炎中醫(yī)證候信息，通過聚類處理，挖掘出證及證中證候的組成分布與貢獻率，根據(jù)證候在不同證中的貢獻率動態(tài)地確定各個證對應(yīng)的量表的證候組成，得出證候量化程度的權(quán)值。因此，由挖掘結(jié)果設(shè)計得出的兒童肺炎中醫(yī)證的動態(tài)量表，與以往的靜態(tài)量表相比，癥狀條目減少，癥狀指標(biāo)的確定由數(shù)據(jù)之間內(nèi)在性質(zhì)決定而不是完全由人決定，癥狀量化權(quán)值更有針對性。限于篇幅所限，文中只列出了兒童肺炎中醫(yī)辨證四級分類量表，尚有部分只能劃分為有或無的二級分類證候量表如舌苔、脈象等，得出方法與四級分類證候相同，不再贅述。本研究兒童肺炎中醫(yī)辨證量表中的癥狀有了量化分值，可以依據(jù)分值大小區(qū)分其對該證診斷的貢獻率大??；同時，相同癥狀在不同證中由區(qū)別度大小來區(qū)分其在各類證中權(quán)重的不同?？筛鶕?jù)臨床實際采集到的數(shù)據(jù)，按照數(shù)據(jù)內(nèi)部客觀存在的規(guī)律初步形成了一個新的辨證標(biāo)準(zhǔn)，該辨證標(biāo)準(zhǔn)中的證候有了量化權(quán)值，初步實現(xiàn)了計量診斷。通過該量表對患兒病例數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)計算，進行標(biāo)準(zhǔn)化評估，為醫(yī)生辨證診斷提供輔助信息。

3.4 兒童肺炎病證結(jié)合量表的信度和效度分析 兒童肺炎中醫(yī)辨證量表生成后對其進行了信度與效度分析，用以考察量表的可靠性與有效性。信度分析采用克朗巴赫系數(shù)考察內(nèi)部一致性。此系數(shù)越大，內(nèi)部一致性越高，同質(zhì)性越好。一般認為系數(shù)越高信度越好。本研究顯示，8個證型中毒熱閉肺證、風(fēng)寒閉肺證、痰熱閉肺證和氣陰兩虛證克朗巴赫系數(shù)>0.6，在理想范圍內(nèi)；風(fēng)熱閉肺證和痰熱未清證克朗巴赫系數(shù)接近0.6，較為理想；而痰濁未盡證和陰虛肺熱證克朗巴赫系數(shù)在0.2～0.4，由于恢復(fù)期證型證候信息量較少，故該系數(shù)較低。信度分析說明該量表有較好的內(nèi)部一致性和同質(zhì)性。內(nèi)容效度是指所選的條目是否能夠代表所要測量的內(nèi)容或主題。一般認為，相關(guān)系數(shù)越高，則量表的效度越高。本研究內(nèi)容效度分析結(jié)果表明，各個證的量表總體內(nèi)容效度較好，各個量表的內(nèi)容效度在≥0.4的證候所占比例分別為：痰熱閉肺證71%、風(fēng)熱閉肺證32%、氣陰兩虛證33%、陰虛肺熱證21%、痰濁未盡證36%、痰熱未清證67%、風(fēng)寒閉肺證55%、毒熱閉肺證69%，總體看來，內(nèi)容效度保持在較好的水平，說明各個量表可以對這8個兒童肺炎證型進行評定。

3.5 本研究的局限性與前瞻性探索 規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化是科學(xué)研究的基礎(chǔ)，也是一門學(xué)科成熟的標(biāo)志。中醫(yī)的辨證規(guī)范研究一直是中醫(yī)界普遍關(guān)注的攻關(guān)課題之一。本研究借助于交叉學(xué)科數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)進行了探索性的研究，力圖提高中醫(yī)辨證規(guī)范的客觀性和準(zhǔn)確性。研究表明，數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)可以用來支持中醫(yī)治療優(yōu)勢病種的病證結(jié)合辨證規(guī)范和辨證標(biāo)準(zhǔn)的建立，是行之有效的技術(shù)方法。同時，基于辨證挖掘所形成的辨證量表，是根據(jù)癥狀中證的貢獻率及動態(tài)變化、伴隨關(guān)聯(lián)關(guān)系得出的。因此，構(gòu)建的辨證量表具有動態(tài)、客觀和針對性強的特點，可進一步進行中醫(yī)證或病證結(jié)合的療效評價研究，得出的療效評價結(jié)果也更符合中醫(yī)證的動態(tài)變化特點，更能客觀反映臨床患兒病情的變化規(guī)律。

本研究在整個研究過程設(shè)定了臨床密集采集時點、詳細制定各項標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，嚴格規(guī)定病例納入標(biāo)準(zhǔn)等，目的是力求最大限度地保證采集到的臨床信息的客觀性，使研究結(jié)果趨于客觀、真實、符合臨床。但在研究過程中也認識到，中醫(yī)許多證候信息的表達本身就具有不確定性和模糊性的特點,存在復(fù)雜的非線性關(guān)系，這些數(shù)據(jù)不同于其他領(lǐng)域數(shù)據(jù)的顯著特征，因此加大了中醫(yī)數(shù)據(jù)挖掘的難度，研究過程還不能徹底消除人工干預(yù)，比如在聚類分析后對證屬性的劃分、挖掘得出結(jié)果后對證候取舍規(guī)則的制定和邏輯分析等，都需要人為制定和人工干預(yù)。

本研究最終除了得到適于兒童肺炎中醫(yī)辨證診斷量表之外，還得出了具有兒童肺炎動態(tài)證候變化特點的證候模型。如證中證候組成模型、證間證候貢獻模型、量表辨證模型和反饋模型。由于臨床上需要考察的對象是多系統(tǒng)或多病種的，要將本研究形成的技術(shù)和方法應(yīng)用于其他疾病則需要在現(xiàn)有研究基礎(chǔ)上進行系統(tǒng)改進，即將現(xiàn)有適用于兒童肺炎的平臺系統(tǒng)進一步開發(fā)，形成針對不同疾病共性信息的共性模塊，再根據(jù)具體病證的不同信息開發(fā)個性模塊，以構(gòu)成一套適用于不同疾病的量表和方法系統(tǒng)。一個量表的優(yōu)劣，一個評價系統(tǒng)的科學(xué)與否，還必須經(jīng)過多病證、多中心的反復(fù)臨床試驗驗證和改進，從而將本次的研究成果進一步推廣，擴大其應(yīng)用范圍。同時，證候模型的建立是一個多次重復(fù)的過程，需要在不斷地根據(jù)臨床信息修正模型的過程中使其與臨床客觀情況趨于一致，形成更趨于成熟的模型。在不斷提高證候模型準(zhǔn)確性的同時，進一步客觀和科學(xué)地評價已建立的模型，才能摸清中醫(yī)證候海量信息之間的復(fù)雜關(guān)系和內(nèi)在規(guī)律。本研究探索重點在于發(fā)現(xiàn)新的問題，提出新的理論假說，以指導(dǎo)臨床實踐。

本刊說明 鑒于本文中醫(yī)證的英文翻譯與讀者閱讀理解之間存在距離和困難，本文表和圖沒有采用本刊稿約要求的英文表達形式，屬本刊特例，特此說明。

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