原發(fā)性青光眼的中醫(yī)文獻(xiàn)學(xué)研究

譚樂(lè)娟 ，彭清華 *，姚小磊 ，譚涵宇

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科學(xué)重點(diǎn)學(xué)科，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院眼科，湖南 長(zhǎng)沙 410002）

·文獻(xiàn)研究·

原發(fā)性青光眼的中醫(yī)文獻(xiàn)學(xué)研究

譚樂(lè)娟1，2，彭清華1*，姚小磊1，譚涵宇1

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科學(xué)重點(diǎn)學(xué)科，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院眼科，湖南 長(zhǎng)沙 410002）

目的 了解歷代醫(yī)家對(duì)原發(fā)性青光眼有關(guān)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)原發(fā)性青光眼的主要病因、病機(jī)及最佳治療方案。方法 采用手工檢索、光盤檢索、聯(lián)機(jī)檢索相結(jié)合的方法進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，再根據(jù)原發(fā)性青光眼文獻(xiàn)登記表，逐項(xiàng)進(jìn)行記錄，最后對(duì)證候類型、中醫(yī)治法、方藥、采用藥物、護(hù)理方法等進(jìn)行頻數(shù)和排序分析；原發(fā)性青光眼病變與治法的關(guān)系，采用頻數(shù)分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 原發(fā)性青光眼主要由風(fēng)、火、痰、郁、虛及肝之陰陽(yáng)失調(diào)，引起氣血失常，經(jīng)脈不利，目中玄府閉塞，珠內(nèi)氣血津液不行而致。其證型以肝火上炎證、肝郁氣滯證、肝腎陰虛證、陰虛陽(yáng)亢證、陰虛火旺證、肝經(jīng)風(fēng)熱證最為常見(jiàn)。其中急性閉角型青光眼以肝經(jīng)風(fēng)熱證、肝火上炎證居多；慢性閉角型青光眼以肝郁氣滯證、陰虛陽(yáng)亢證、肝經(jīng)風(fēng)熱證居多；原發(fā)性開(kāi)角型青光眼以肝腎陰虛證、肝經(jīng)風(fēng)熱證居多。治療原發(fā)性青光眼最常用藥有：茯苓、生地黃、當(dāng)歸、車前子、決明子、甘草、川芎、菊花等。結(jié)論 對(duì)原發(fā)性青光眼的文獻(xiàn)調(diào)研，運(yùn)用科學(xué)的分析方法，明確了原發(fā)性青光眼的發(fā)病機(jī)理、病機(jī)特點(diǎn)、演變規(guī)律、辨證要點(diǎn)、主要證型及常用藥物等。并分析了各種治法的特點(diǎn)，為規(guī)范原發(fā)性青光眼的診療奠定了基礎(chǔ)。

原發(fā)性青光眼；病因；發(fā)病機(jī)理；證候；治法；藥物；文獻(xiàn)調(diào)研

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為原發(fā)性青光眼屬瞳神疾病，古代根據(jù)其發(fā)病時(shí)瞳神內(nèi)顏色的改變象形描述為“綠風(fēng)內(nèi)障”、“黃風(fēng)內(nèi)障”、“青風(fēng)內(nèi)障”、“黑風(fēng)內(nèi)障”、“烏風(fēng)內(nèi)障”，列于“五風(fēng)內(nèi)障”范疇之內(nèi)，或以常見(jiàn)證候命名為“瞳神散大”，或列于“雷頭風(fēng)”、“偏頭風(fēng)”等范疇。古今醫(yī)家對(duì)有關(guān)原發(fā)性青光眼病證皆有詳盡的闡述，從不同角度論述了原發(fā)性青光眼的相關(guān)病因病機(jī)、辨證論治等，但至今尚無(wú)一個(gè)統(tǒng)一的、較為公認(rèn)的治療方案。本文旨在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，運(yùn)用現(xiàn)代科技手段，對(duì)古今文獻(xiàn)資料進(jìn)行檢索、分析和歸納，了解歷代醫(yī)家有關(guān)原發(fā)性青光眼的治療經(jīng)驗(yàn)和對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，并進(jìn)行科學(xué)統(tǒng)計(jì)分析，歸納探索原發(fā)性青光眼病變最常見(jiàn)病因、病機(jī)及最佳治療方案，以便為臨床提供更為科學(xué)、有效的治療方法，為臨床醫(yī)生診治此類疾病提供依據(jù)。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)調(diào)研方法

對(duì)古今文獻(xiàn)先進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，再進(jìn)行調(diào)查表調(diào)查法，然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.1.1 文獻(xiàn)檢索 采用手工檢索、光盤檢索、聯(lián)機(jī)檢索相結(jié)合的方法。

1.1.2 調(diào)查表 根據(jù)原發(fā)性青光眼文獻(xiàn)登記表，逐項(xiàng)進(jìn)行記錄，內(nèi)容較多者可以復(fù)印原始資料，黏附于登記表后一起保存。

1.1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 主要對(duì)病因病機(jī)、證候類型、中醫(yī)治法、方藥、采用藥物、護(hù)理方法等進(jìn)行頻數(shù)和排序分析。對(duì)于癥狀體征與中醫(yī)證候的關(guān)系采用相關(guān)分析；病變與治法的關(guān)系，擬采用頻數(shù)分析；中醫(yī)證候與合并癥的關(guān)系，中醫(yī)證候與西醫(yī)學(xué)分類診斷之間的關(guān)系，擬采用聚類分析。

1.2 研究的主要內(nèi)容

1.2.1 文獻(xiàn)調(diào)研的范圍和時(shí)限

1.2.1.1 國(guó)家級(jí)雜志 從建國(guó)起或創(chuàng)刊號(hào)起，包括眼科專業(yè)雜志、中醫(yī)及西醫(yī)綜合性雜志和針灸類雜志。

1.2.1.2 省級(jí)雜志屬于核心期刊者 從創(chuàng)刊號(hào)起，包括各省市中醫(yī)類雜志、各大學(xué)學(xué)報(bào)類雜志和各省市西醫(yī)類雜志。

1.2.1.3 古代相關(guān)文獻(xiàn) 包括諸如 “五風(fēng)內(nèi)障”、“偏頭風(fēng)”、“雷頭風(fēng)”等類似現(xiàn)代原發(fā)性青光眼的有關(guān)文獻(xiàn)。按朝代先后次序排列有 《黃帝內(nèi)經(jīng)》（戰(zhàn)國(guó)）、《備急千金藥方》（唐·孫思邈）、《外臺(tái)秘要》（唐·王燾）、《太平圣惠方》（北宋）、《圣濟(jì)總錄》（北宋）、《世醫(yī)得效方》（元·危亦林）、《明目至寶》（元）、《銀海精微》（元·托名唐孫思邈）、《原機(jī)啟微》（元末明初·倪微德）、《秘傳眼科龍木論》（明）、《普濟(jì)方》（明·朱棣）、《醫(yī)方類聚》（明）、《秘傳眼科七十二癥全書》（明）、《證治準(zhǔn)繩》（明·王肯堂）、《審視瑤函》（明·傅仁宇）、《赤水玄珠》（明·孫一奎）、《張氏醫(yī)通》（清·張璐）、《目經(jīng)大成》（清·黃鏡庭）、《銀海指南》（清·顧錫）、《醫(yī)宗金鑒》（清·吳謙）、《一草亭目科全書》（清·鄧苑）、《眼科闡微》（清·馬化龍）、《異授眼科》（清·胡芝樵）等。

1.2.1.4 各版高等院校統(tǒng)編教材和規(guī)劃教材 包括全國(guó)高等醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)眼科學(xué)》及其教學(xué)參考叢書、全國(guó)高等醫(yī)藥院校試用教材《中醫(yī)眼科學(xué)》、新世紀(jì)高等院校規(guī)劃教材《中醫(yī)眼科學(xué)》、全國(guó)高等中醫(yī)院校函授教材、自學(xué)考試指定教材及全國(guó)中等衛(wèi)生學(xué)校試用教材 《中醫(yī)眼科學(xué)》、全國(guó)高等中醫(yī)藥院校中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)系列教材《中西醫(yī)結(jié)合眼科學(xué)》、《五官科學(xué)》及 《中醫(yī)眼喉科學(xué)》、《中醫(yī)眼科病癥學(xué)》、《中醫(yī)五官科學(xué)》等。

1.2.1.5 相關(guān)的重要學(xué)術(shù)專著（采用最新版本） 包括《實(shí)用中醫(yī)眼科學(xué)》（李坤吉編著）、《中醫(yī)眼科》（張梅芳編著）、《中醫(yī)五官科學(xué)》(廣州中醫(yī)學(xué)院主編)、《中醫(yī)眼科臨床治療手冊(cè)》（肖國(guó)士主編）、《新編中醫(yī)眼科學(xué)》（李傳課主編）、《中西醫(yī)臨床眼科學(xué)》（李巧鳳主編）、《中西醫(yī)眼科學(xué)》（沈潛編著）、《中醫(yī)眼科全書》（唐由之、肖國(guó)士主編）、《青光眼的辨證論治》（王封伯編）、《臨床青光眼》（周文炳編著）、《眼科名家姚和清學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)集》、《陳達(dá)夫中醫(yī)眼科臨床經(jīng)驗(yàn)》（羅國(guó)芬編）、《張皆春眼科證治》（周奉建整理）、《中醫(yī)眼科臨床實(shí)踐》（龐贊襄）、《眼科臨證錄》（陸南山）、《眼科證治經(jīng)驗(yàn)》（姚和清）、《中醫(yī)藥高級(jí)叢書·中醫(yī)眼科學(xué)》（李傳課主編）、《眼科臨床治療手冊(cè)》（肖國(guó)士主編）等。

1.2.2 文獻(xiàn)調(diào)研的主要內(nèi)容與指標(biāo)

1.2.2.1 不同類型原發(fā)性青光眼的病因病機(jī)和證候?qū)W方面的內(nèi)容：包括不同類型原發(fā)性青光眼發(fā)病的原因和發(fā)病機(jī)制，不同類型原發(fā)性青光眼的主要證候及其分布規(guī)律、轉(zhuǎn)化規(guī)律。

1.2.2.2 不同類型原發(fā)性青光眼的藥物治療，非藥物治療：（1）藥物治療方法：包括適應(yīng)癥、藥物名稱（包括中藥、中成藥、西藥）或組成、用量、用法、臨床療效等內(nèi)容；（2）藥物非治療方法：包括適應(yīng)癥、穴位、手法、臨床療效等內(nèi)容。

2 結(jié)果與分析

2.1 原發(fā)性青光眼病古代文獻(xiàn)考略

2.1.1 隋代以前，僅涉及原發(fā)性青光眼癥狀的記錄 根據(jù)《詩(shī)經(jīng)·毛傳》：“有眸子而無(wú)見(jiàn)曰朦……”。漢劉熙釋名：“朦，有眸子而失明”。所以早在公元前12世紀(jì)或12世紀(jì)之前，“朦”的病內(nèi)即包括原發(fā)性青光眼病?！秲?nèi)經(jīng)·至真要大論》說(shuō)：“帝曰天氣相勝奈何？歧伯曰少陽(yáng)之勝，熱容于胃，煩心心痛，目赤欲嘔……。”又說(shuō)：“帝曰善，天地之氣內(nèi)淫而病何如？”歧伯曰：“……太陰在泉……病后頭痛目似脫，項(xiàng)似拔?！逼浒Y狀和青光眼癥狀有部分相似。

2.1.2 唐代，已把原發(fā)性青光眼和白內(nèi)障相區(qū)別 《外臺(tái)秘要·眼疾候》曰：“不痛不癢，漸漸不明，久歷年歲，遂致失明，令睹容狀，眼形不異，唯正當(dāng)眼中央如小珠子裹，乃有障作青白色，雖不辨物，猶知明暗三光，知晝知夜，如此之者名作腦流青盲，眼未患時(shí)，忽覺(jué)眼前時(shí)見(jiàn)飛蠅黑子，遂眼上下來(lái)去，此宜用金篦決，一針之后，或若開(kāi)云而見(jiàn)白日。”在《外臺(tái)秘要·眼疾品類不同候》又云：“如瞳子大者，名曰烏風(fēng)；如瞳子翳綠色者，名為綠翳青盲，皆是虛風(fēng)所作。”已將原發(fā)性青光眼和白內(nèi)障明確區(qū)分。同時(shí)指出其發(fā)病原因?yàn)椋骸按思仓?，皆從?nèi)肝管缺，眼孔不通所致也，亦宜須初欲覺(jué)時(shí)即須速療之，若已成病，更不復(fù)可療，亦無(wú)勞揩意也”?？梢?jiàn)在當(dāng)時(shí)不但已經(jīng)認(rèn)識(shí)原發(fā)性青光眼病，而且對(duì)其致病原因也有了新的認(rèn)識(shí)和發(fā)現(xiàn)。所謂眼孔不通，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)前房角閉塞極為類似。

2.1.3 宋金元時(shí)期，初步論述了原發(fā)性青光眼病的發(fā)病機(jī)理 《太平圣惠方》載有烏風(fēng)、青風(fēng)、黑風(fēng)、綠風(fēng)內(nèi)障等眼病的治療方藥。如“治烏風(fēng)內(nèi)障昏暗不見(jiàn)物，宜服羚羊散方”；“治青風(fēng)內(nèi)障瞳人雖在昏暗漸不見(jiàn)物，狀如青盲，宜服葳蕤散方”；“治眼昏暗，瞳人不分明，成黑風(fēng)內(nèi)障，宜服補(bǔ)腎圓方”；“治黑風(fēng)內(nèi)障肝腎風(fēng)虛客熱，昏暗不見(jiàn)物，宜服空青圓”；“治綠風(fēng)內(nèi)障，肝肺風(fēng)熱壅之事，見(jiàn)紅白黑花，頭額偏疼，漸漸昏暗不見(jiàn)物者”?！妒?jì)總錄》也記載較多的治療方劑：如羚羊角湯方（治目睛痛，上連頭并頰骨俱痛）、防風(fēng)湯方（治風(fēng)熱上攻，眼眉骨連頭疼痛）、前胡湯方（治肝虛風(fēng)眼睛疼，風(fēng)眩目如欲脫）等。元·李杲《脾胃論》曰：“瞳子散大者少陰心之脈，挾目系厥陰肝之脈，連目系，心主火，肝主木，此木火之勢(shì)勝也?！敝赋鐾咨⒋蟮牟C(jī)是心肝木火之勢(shì)盛，宜用苦酸涼藥治療，大忌辛辣熱物。《銀海精微》亦云：“瞳人開(kāi)大者忌辛辣之藥，……開(kāi)大者以酸藥收之?！笨梢?jiàn)我國(guó)早在元代就知道用收瞳藥治療原發(fā)性青光眼。《原機(jī)啟微》在“氣為怒傷散而不聚之病”中曰：“氣陽(yáng)物，類天之云霧，性本動(dòng)。聚，其體也。聚為陰，是陽(yáng)中之陰，乃離中有水之象。陽(yáng)外陰內(nèi)，故聚也。純陽(yáng)，故不聚也。不聚則散，散則經(jīng)絡(luò)不收?！庇衷唬骸白阖赎幐沃髂?。在志為怒，怒甚傷肝。傷脾胃則氣不聚，傷肝則神水散，何則？神水亦氣聚也。”并曰：“此病最難治，餌服上藥必要無(wú)饑飽勞役，必要驅(qū)七情五賊，必要德行純粹，庶幾易效，不然必廢，廢則終不復(fù)治?！睔鉃榕瓊⒍痪蹌t神水散，與現(xiàn)代急性閉角性青光眼急性發(fā)作致瞳人散大相類似，進(jìn)一步闡述了本病與情志變化密切相關(guān)。

2.1.4 明清時(shí)代，對(duì)原發(fā)性青光眼病已有較系統(tǒng)全面的認(rèn)識(shí) 明清以來(lái)的眼科醫(yī)家，對(duì)原發(fā)性青光眼的論述，較之前代尤為詳盡，辨證論治內(nèi)容亦更豐富。如《證治準(zhǔn)繩》有左右偏頭風(fēng)、青風(fēng)內(nèi)障、綠風(fēng)內(nèi)障、黃風(fēng)內(nèi)障、綠映瞳神、五風(fēng)變內(nèi)障、瞳神散大等證的記載，多與不同類型不同階段的原發(fā)性青光眼癥狀相一致。尤其提出了“大小雷頭風(fēng)”這個(gè)名詞，將急性閉角型青光眼的先兆期和急性發(fā)作期區(qū)分開(kāi)來(lái)。在治療上，他強(qiáng)調(diào)要收斂瞳孔，認(rèn)為：“病既急者，以收瞳神為先。瞳神但得收復(fù)，目即有生意”?！赌拷?jīng)大成》首次對(duì)虹視也有較詳細(xì)的描寫：“見(jiàn)燈視月及分秒年個(gè)百毫秒年隙漏之處，有碗大一圓環(huán)睛外，其色內(nèi)青紅而外紫綠，絕似目暈月華”?！洱埬究傉摗凡坏貌煌膬?nèi)障名稱對(duì)原發(fā)性青光眼作了敘述，并且用歌詞的形式編寫，以方便記憶。

2.2 近現(xiàn)代有關(guān)原發(fā)性青光眼的證治

2.2.1 病因病機(jī)釋義 近代醫(yī)家認(rèn)為本病多由內(nèi)傷七情所致。七情所傷，最易傷氣，氣傷影響及血，使氣血同時(shí)受病，上亂清道，蒙蔽空竅而發(fā)??；同時(shí)，七情所傷，亦易傷肝，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝郁不得疏泄，郁而化火，火動(dòng)則陽(yáng)失潛降，陽(yáng)亢則風(fēng)自內(nèi)生，風(fēng)火相煽，因而發(fā)生本癥。本病主要癥狀為瞳神散大與眼痛頭痛，古人認(rèn)為，瞳神由先天之氣所生，后天之氣所成，其作用全賴血之濡養(yǎng)與氣之推動(dòng)?！堆劭谱胍吩唬骸巴裼蓺馑洌瑲饩蹌t神聚，氣散則瞳神散。”說(shuō)明瞳神散大是由于氣對(duì)瞳神失去作用。至于頭痛眼痛等癥，亦與氣有關(guān)，三陽(yáng)六腑清陽(yáng)之氣皆會(huì)于頭，三陰五臟精華之血亦上行于頭，而眼又為五臟六腑精氣之所聚，十二經(jīng)脈直接或間接上會(huì)頭目，如果經(jīng)脈氣逆不得運(yùn)行，或上亂清道，使經(jīng)隧壅遏，即發(fā)生頭痛。

另一方面，由于臟腑偏勝，正氣受傷，邪氣乘之，邪氣稽留，經(jīng)絡(luò)阻塞，從而影響氣血運(yùn)行，亦為本癥發(fā)病之又一途徑。臨床所見(jiàn)，主要以風(fēng)、火、痰、郁、虛較為常見(jiàn)。這些邪氣都是由于正虛而發(fā)。在于風(fēng)，則由肝陽(yáng)亢盛；在于火，則由肝火上炎之實(shí)火及氣實(shí)血少，陰虛陽(yáng)亢之虛火；在于痰，則責(zé)之脾虛土衰，水濕停留，凝聚為痰，隨氣升降而稽留于經(jīng)絡(luò)，亦由于痰生熱，熱生風(fēng)，所以出現(xiàn)風(fēng)象；在于郁，則由肝郁氣滯；在于虛，多系肝腎陰虛。

臨床所見(jiàn)，五臟中以心肝腎三經(jīng)，特別是肝經(jīng)與本病關(guān)系最大。目為肝竅，足厥陰肝經(jīng)、手少陰心經(jīng)之脈與目系相連而通于瞳神，故肝經(jīng)陰陽(yáng)失調(diào)是本癥主要發(fā)病機(jī)理。足少陰腎經(jīng)之脈雖不與瞳神直接相通，但附于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)而連于目系，同時(shí)腎經(jīng)又與督脈相附而行，督脈上額交巔絡(luò)腦，又與肝脈相并，會(huì)于巔而達(dá)目系。故腎經(jīng)與本病關(guān)系密切。慢性閉角型青光眼以心、腎二經(jīng)的癥候如失眠、勞累為多見(jiàn)；急性閉角型青光眼則以肝經(jīng)的癥候如目赤、目痛、頭痛、頭脹為多見(jiàn)。

急性閉角型青光眼或慢性閉角型青光眼急性發(fā)作，其臨床表現(xiàn)多伴見(jiàn)頭痛劇烈，目珠脹痛，痛引頭額眼眶，眼球堅(jiān)硬如石，抱輪紅赤，瞳神散大，視力下降，兼見(jiàn)惡心嘔吐，尿黃便干，舌紅少苔，脈弦勁有力等癥，其中以肝經(jīng)證候如目赤、頭痛頭脹為主證。其病因病機(jī)，多由風(fēng)邪閉塞腠理，內(nèi)火郁結(jié)而上攻所致。至于原發(fā)性開(kāi)角型青光眼，眼疲勞較明顯，常因久視失眠或勞累過(guò)度所致，此外有頭昏痛，眼脹不適，視力下降，視野逐漸縮小，瞳神散大，并伴有耳鳴、腰膝痠軟等全身癥狀，常以心腎二經(jīng)的證候如失眠、勞累為多見(jiàn)。病由臟腑內(nèi)傷，精血耗損，不能上注于目，正虛則邪湊，風(fēng)亦客之而發(fā)病?？傊?，本病主要由風(fēng)、火、痰、郁、虛及肝之陰陽(yáng)失調(diào)，引起氣血失常，經(jīng)脈不利，目中玄府閉塞，珠內(nèi)氣血津液不行而致。

2.2.2 中醫(yī)治療進(jìn)展 綜合近代有關(guān)中醫(yī)對(duì)本病的治療，多采取辨證論治，或用一方一法。同時(shí)，對(duì)手術(shù)后的治療用藥，也有一些研究與探索。

（1）辨證分型論治 近代中醫(yī)眼科學(xué)者對(duì)本病的辨證分型，大致可歸納分為肝經(jīng)風(fēng)熱證、肝火上炎證、肝腎陰虛證、陰虛火旺證、陰虛陽(yáng)亢證、痰濕上擾證、肝郁氣滯證、肝經(jīng)虛寒證、心腎不交證、脾氣虛弱證、心脾兩虛證、氣陰兩虛證、土虛木郁證、肝陰虛損證、肝血瘀滯證、肝經(jīng)虛熱證、心肺氣虛、陰不助陽(yáng)證等證型，予以針對(duì)性的治則與方藥。

（2）中西醫(yī)結(jié)合治療 多在中醫(yī)辨證論治或?qū)７街委煹幕A(chǔ)上，配合局部滴用抗原發(fā)性青光眼西藥進(jìn)行治療。如在滴用0.25%噻嗎心安的同時(shí)，用益氣活血法（處方用藥：黨參、丹參、葛根、黃芪、當(dāng)歸、川芎、紅花、豬苓、昆布、阿膠、海藻）治療原發(fā)性開(kāi)角型青光眼，其恢復(fù)視野及視功能效果均優(yōu)于單用噻嗎心安治療。

（3）專方專藥治療 如用復(fù)方歸苓片、茯苓合劑、綠風(fēng)安、龐氏瀉肝解郁湯、活血抗炎方、復(fù)明片、益脈康片、復(fù)方丹參液、丹參女貞子液、丹參川芎液、青光眼4號(hào)水煎劑，以及夜明砂為主藥，合用桃紅四物湯或龍膽瀉肝湯加減治療等。

（4）術(shù)后治療 臨床較多采用中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合方法，對(duì)術(shù)后無(wú)前房或淺前房（如用除風(fēng)益損湯、八珍湯加減等）、術(shù)后眼壓偏高（如以平肝健脾利濕為主，佐以行經(jīng)活血）、術(shù)后低眼壓（如用補(bǔ)中益氣湯加減）、術(shù)后視力下降（如用益氣活血利水的青光安顆粒、杞菊地黃湯加減等）、術(shù)后抗感染（如用益氣化瘀、養(yǎng)肝安神、清熱解毒等作用中藥組成的活血抗炎方）等進(jìn)行觀察研究，獲得較好療效。

（5）針灸治療 如采用針刺膈俞、肝俞、腎俞、風(fēng)池、天柱、三陰交和行間，每周3次，留針40 min，治療原發(fā)性開(kāi)角型青光眼；或針刺肝經(jīng)大敦、行間、三陰交治療原發(fā)性開(kāi)角型青光眼；或用體針為主配合耳針，或耳針為主配用體針治療原發(fā)性開(kāi)角型青光眼；或用冷灸太陽(yáng)、風(fēng)池、印堂、魚腰中之2穴治療原發(fā)性開(kāi)角型青光眼等。

2.3 原發(fā)性青光眼的主要證候及其分布規(guī)律、轉(zhuǎn)化規(guī)律

2.3.1 原發(fā)性青光眼主要辨證分型情況 根據(jù)87篇有關(guān)原發(fā)性青光眼辨證分型中醫(yī)藥文獻(xiàn)，原發(fā)性青光眼辨證分型分布見(jiàn)表1。

由表1可知，出現(xiàn)20次以上的最常見(jiàn)證證有4種：肝火上炎證、肝郁氣滯證、肝腎陰虛證、陰虛陽(yáng)亢證；10次至20次之間的有6證：陰虛火旺證、肝經(jīng)風(fēng)熱證、肝陽(yáng)上亢證、肝經(jīng)虛寒證、痰濕上擾證、風(fēng)熱挾痰證；10次以下的有11證，見(jiàn)表1。

表1 原發(fā)性青光眼辨證分型分布表

2.3.2 原發(fā)性青光眼主要證候分布 原發(fā)性青光眼主要證候頻數(shù)分布見(jiàn)表2。

由表2可知，原發(fā)性青光眼主要證候依頻數(shù)排序依次為：頭痛頭脹、目珠脹硬、瞳神散大、視物昏矇、口苦咽干、惡心嘔吐、耳鳴耳聾、心煩失眠、便秘溲赤等。

表2 原發(fā)性青光眼主要證候頻數(shù)分布表

2.3.3 原發(fā)性青光眼分類與辨證分型的關(guān)系 原發(fā)性青光眼分類與辨證分型的關(guān)系見(jiàn)表3。

由表3可知，急性閉角型青光眼以肝經(jīng)風(fēng)熱、肝火上炎、肝陽(yáng)上亢證居多；慢性閉角型青光眼以肝郁氣滯、陰虛陽(yáng)亢、肝經(jīng)風(fēng)熱證居多；原發(fā)性開(kāi)角型青光眼以肝腎陰虛、肝經(jīng)虛寒、肝經(jīng)風(fēng)熱證居多。

表3 原發(fā)性青光眼分類與辨證分型的關(guān)系

2.4 原發(fā)性青光眼的治療

2.4.1 青光眼的藥物治療 本文收集224首治療青光眼的方劑，涉及古今中醫(yī)藥文獻(xiàn)105種，從早期的中醫(yī)典籍《太平圣惠方》、《圣濟(jì)總錄》、《普濟(jì)方》、《審視瑤函》等到現(xiàn)代的《中醫(yī)眼科學(xué)》等，包含了歷代治療青光眼各證候的主要方劑，所統(tǒng)計(jì)的藥物均為方劑組成部分的藥物，凡醫(yī)院制劑、加減及驗(yàn)案中的藥物均未計(jì)入（見(jiàn)表4、表5）。

由表4可知，224首方涉及藥物258種，其中使用50方次以上的最常用藥有8味（由高到低）：茯苓、生地黃、當(dāng)歸、車前子、決明子、甘草、川芎、菊花；40方次以上的常用藥有6味：澤瀉、防風(fēng)、白芍、赤芍、黃芩、夏枯草；30方次以上的常用藥有4味：柴胡、五味子、白術(shù)、梔子；20方次以上的次常用藥有17味：熟地黃、牡丹皮、香附、龍膽、女貞子、吳茱萸、山藥、玄參、枸杞子、鉤藤、大黃、紅花、丹參、黨參、知母、黃芪、荊芥；10方次以上的中藥有10味：半夏、木通、羚羊角、陳皮、牛膝、羌活、茺蔚子、黃連、蔓荊子、桂枝；258味藥中用于1方次的有92味，2方次的有44味，3方次的有20味，4方次的有12味，5方次的有19味，6方次的有7味，7方次的有11味，8方次的有5味，9方次的有3味?？梢?jiàn)原青光眼常用藥物為45味，反映了歷代醫(yī)家治療原發(fā)性青光眼選藥比較一致。

由表5可知，肝火上炎證使用10方次以上的最常用藥有：車前子、大黃、龍膽、黃芩、防風(fēng)、玄參；肝郁氣滯證使用10方次以上的最常用藥有：白芍、當(dāng)歸、茯苓、柴胡、白術(shù)、甘草、牡丹皮、梔子；肝腎陰虛證使用10方次以上的最常用藥有：生地黃、熟地黃、牡丹皮；陰虛陽(yáng)亢證使用5方次以上的最常用藥有：白芍、麥門冬、鉤藤、茯苓；肝經(jīng)風(fēng)熱證使用5方次以上的最常用藥有：菊花；肝陽(yáng)上亢證使用5方次以上的最常用藥有：鉤藤、石決明。

表4 原發(fā)性青光眼常用藥物頻數(shù)分布表

表5 不同證型原發(fā)性青光眼常用中藥頻數(shù)分布表

2.4.2 原發(fā)性青光眼的非藥物治療 本文收集105組治療原發(fā)性青光眼取穴方法，涉及古今中醫(yī)藥文獻(xiàn)68種，包含了歷代治療原發(fā)性青光眼各證候的主要取穴方法，所統(tǒng)計(jì)的穴位均為主穴組成部分的穴位，凡配穴、輪流穴及驗(yàn)案中的穴位均未計(jì)入（見(jiàn)表6）。

由表6可見(jiàn)，105組取穴方法涉及穴位45個(gè)，其中使用20次以上的最常用穴位有6個(gè)（由高到低）：睛明、行間、攢竹、風(fēng)池、太陽(yáng)、合谷；10次以上的常用穴位有6個(gè)：三陰交、足三里、球后、太沖、內(nèi)關(guān)、陽(yáng)白；5次以上的常用穴位有7個(gè)：四白、瞳子髎、肝腧、腎腧、太溪、光明、魚腰。45個(gè)穴位中用于1次的有10個(gè)，2次的有7個(gè)，3次的有5個(gè)，4次的有4個(gè)?？梢?jiàn)原發(fā)性青光眼常用穴位為19個(gè)。

表6 原發(fā)性青光眼常用穴位頻數(shù)分布表

3 討論

3.1 有關(guān)原發(fā)性青光眼中醫(yī)理論依據(jù)及研究現(xiàn)狀

3.1.1 生理 房水屬中醫(yī)學(xué)“神水”范疇?！秾徱暚幒つ繛橹翆氄摗罚骸吧袼撸扇苟l(fā)源，先天真一之氣所化”。又云：“內(nèi)包黑稠神膏一函，膏外則白稠神水，水以滋膏，水外皆血，血以滋水……”；“血養(yǎng)水，水養(yǎng)膏，膏護(hù)瞳神”?！鹅`樞·大惑論》曰：“目者五臟六腑之精也……是故瞳子黑眼法于陰”；“五臟六腑之津液，皆上滲于目”?！端貑?wèn)》：“目之水生也”；亦云“目者，血脈之宗也；”“諸脈者皆屬于目，目得血而能視”。皆說(shuō)明神水受五臟六腑之津液上滲滋養(yǎng)，與水液的正常生理功能關(guān)系密切，具有水液之性，當(dāng)屬陰類。

3.1.2 病理 早在《素問(wèn)·風(fēng)論》中就有“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)”的病理記載，古人已明了頭痛能影響眼病?！堆劭拼垡吩疲骸巴裼蓺馑?，氣聚則瞳神聚，氣散則瞳神散，”氣乃瞳神之總領(lǐng)。

《外臺(tái)秘要》“此疾之源，皆從內(nèi)肝管缺，眼孔不通”《審視瑤函》亦云：“良由通光脈道之瘀塞耳，余故譬之井泉脈道塞而水不流，”一語(yǔ)道破病變的實(shí)質(zhì)乃 “眼孔不通”，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之房水流出不暢極為相似。《證治準(zhǔn)繩》“陰虛血少之人，竭勞心思，憂郁忿恚，用意太過(guò)也”，認(rèn)為是七情內(nèi)傷所致。《審視瑤函》“綠風(fēng)障……雖曰頭風(fēng)所致，亦由痰濕所致，火郁憂思憤急之故”，可見(jiàn)此證皆為風(fēng)邪客于經(jīng)脈，隨經(jīng)上犯于目，兼內(nèi)有痰濕為患，或肝郁生火所致眼病。

3.1.3 治療 《證治準(zhǔn)繩》曰：“病即急，以收瞳神為先，瞳神但得收復(fù)，且即有生意?！泵鞔_指出，此疾理當(dāng)“收瞳神為先”?！对瓩C(jī)啟微》云：“此病最難治，……必要無(wú)饑飽勞役，必要驅(qū)七情五賊，必要德性純粹”，精神內(nèi)守，恬淡虛無(wú)，飲食有節(jié)?！读_氏會(huì)約醫(yī)鏡·論眼目》：“瞳人散大……宜養(yǎng)血，補(bǔ)水，安腎以調(diào)之”，《審視瑤函》“若腎水固則氣聚而不散，不固則相火熾甚而散大”，進(jìn)一步闡述了調(diào)養(yǎng)氣血，滋補(bǔ)腎陰，瞳人乃固之原理?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“知標(biāo)本者，萬(wàn)舉萬(wàn)當(dāng)，不知標(biāo)本，是謂妄行?！笨傊还苌袼郎売诤我?，急則治標(biāo)，緩則治本，根據(jù)病人整體情況，結(jié)合病情變化，隨機(jī)應(yīng)變，靈活應(yīng)用。

3.2 抗原發(fā)性青光眼方用藥特色

對(duì)原發(fā)性青光眼的治療歷代醫(yī)家積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并創(chuàng)制了許多有效良方，整理有關(guān)文獻(xiàn)，分析其用藥特色，不僅對(duì)臨床用藥有所啟發(fā)，而且對(duì)本癥研究亦有一定的意義。

3.2.1 抗原發(fā)性青光眼方藥物分類 原發(fā)性抗青光眼方所用藥物涉及清熱藥、利水滲濕藥、活血祛瘀藥、解表藥、平肝熄風(fēng)藥、溫里藥、收澀藥、行氣藥、瀉下藥、補(bǔ)氣藥、補(bǔ)血藥、補(bǔ)陰藥、化痰止咳平喘藥等各類。其中清熱藥：生地黃、赤芍、黃芩、夏枯草、梔子、牡丹皮、龍膽、玄參、知母、決明子、黃連；利水滲濕藥：茯苓、車前子、澤瀉、木通；活血祛瘀藥：川芎、紅花、丹參、牛膝；解表藥：菊花、防風(fēng)、柴胡、荊芥、羌活、蔓荊子、桂枝；平肝熄風(fēng)藥：鉤藤、羚羊角；溫里藥：吳茱萸；收澀藥：五味子；行氣藥：香附、陳皮；瀉下藥：大黃；補(bǔ)氣藥：黃芪、黨參、山藥、白術(shù)、甘草；補(bǔ)血藥：當(dāng)歸、白芍、熟地黃；補(bǔ)陰藥：女貞子、枸杞子；化痰止咳平喘藥：半夏。其中，最常用藥包括清熱藥、利水滲濕藥、活血祛瘀藥、解表藥、補(bǔ)血藥、補(bǔ)氣藥等。

3.2.2 降眼壓中藥的作用機(jī)制 在治療原發(fā)性青光眼較常用藥中，經(jīng)現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)具有明顯降眼壓作用者達(dá)9味。如，（1）車前子：為滲濕瀉熱、通淋利水、清肝明目藥?，F(xiàn)代研究表明，車前子含有車前苷、維生素B1、腺喋呤、琥珀酸、膽堿等成分，因有顯著的利尿作用而降眼壓；（2）牛蒡子：為疏散風(fēng)熱、清熱解毒藥，其含有牛蒡苷、棕櫚酸、硬脂酸、花生酸、亞油酸、粘液質(zhì)等，有利尿作用，能降低眼壓；（3）女貞子：功能補(bǔ)益肝腎明目，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)女貞子含齊墩果醇酸、左旋甘露醇及葡萄糖、脂肪油、亞油酸、多粘糖等，其中齊墩果醇酸有強(qiáng)心利尿作用，從而降低眼壓。并且女貞子具有提高細(xì)胞的耐缺氧作用；（4）青葙子：為清熱瀉火藥，含有脂肪油，其主要成分為青葙子油脂，具有降血糖及擴(kuò)大瞳孔的作用；（5）蜂蜜：功能滑腸通便，潤(rùn)肺補(bǔ)中，緩急解毒，其成分主要含果糖、葡萄糖、蔗糖、蛋白質(zhì)等，因含糖量較高而改變血液和房水滲透壓，使血液內(nèi)滲透壓增高，以吸收眼內(nèi)水分而使眼壓下降；（6）玄明粉：功能瀉火消腫、潤(rùn)腸通便，其主要成分為硫酸鈉，硫酸鈉在水中雖可溶解，但其某些離子不易為腸壁吸收，在腸中形成高滲，同時(shí)能改變血內(nèi)分子濃度，破壞血與房水的等滲性，降低眼壓，作用與尿素、重碳酸鈉相同；（7）五味子：酸甘斂陰，補(bǔ)腎明目。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，五味子能增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮與抑制過(guò)程，還具有改善視力，擴(kuò)大視野的作用；（8）丹參：有改善微循環(huán)，加快血液及增加毛細(xì)血管的作用，以達(dá)到改善視神經(jīng)軸漿流功能，增加視網(wǎng)膜及視神經(jīng)的耐缺氧能力；（9）葛根：具有升陽(yáng)、活血、通絡(luò)的作用，其有效成分葛根素具有廣泛的β受體阻滯作用，改善微循環(huán)作用和抗谷氨酸神經(jīng)細(xì)胞興奮毒作用，并可改善視神經(jīng)軸漿流運(yùn)輸和降低眼壓；（10）枸杞子：功能滋腎明目，因能清除視網(wǎng)膜的自由基而有效保護(hù)視網(wǎng)膜感光細(xì)胞。

3.2.3 原發(fā)性青光眼最常用藥物的臨床意義 在治療原發(fā)性青光眼的最常用藥中，利水滲濕藥中的茯苓，健脾和心，寧心安神，利水滲濕，其成分主要為β-茯苓聚糖、茯苓酸蛋白質(zhì)、卵磷脂、膽堿、鉀鹽等，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明其有利尿作用，能促進(jìn)鈉、氯、鉀等電解質(zhì)的排出，抑制腎小管重吸收，從而降低眼壓。車前子、澤瀉的利水利尿作用使患者體內(nèi)水分減少而眼壓降低，視乳頭血液灌注得到改善，減輕了對(duì)視乳頭機(jī)械壓迫。和血調(diào)經(jīng)藥中的當(dāng)歸，功能補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛，含有揮發(fā)油，水溶性生物堿，蔗糖，維生素B12等，有降低毛細(xì)血管通透性，增加血流量，降低血管阻力及對(duì)外周血管有擴(kuò)張作用。川芎為治頭面疼痛的要藥，又能抗凝、改善微循環(huán)。以上所述可被認(rèn)為是歷代醫(yī)家治療原發(fā)性青光眼入方頻率最多藥物的傳統(tǒng)理論與現(xiàn)代藥理基礎(chǔ)，對(duì)當(dāng)今臨床原發(fā)性青光眼治療的選藥具有一定的指導(dǎo)意義。

3.3 抗原發(fā)性青光眼方組方特色

224首治療原發(fā)性青光眼方涉及藥物258種，但常用藥有僅47種?？梢?jiàn)歷代醫(yī)家的用藥比較統(tǒng)一，且有其獨(dú)特的用藥經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)依據(jù)。

3.3.1 治重清肝、解郁、利水、活血、養(yǎng)陰五法 從47種常用藥物的分類來(lái)看，其使用頻率分別為清肝瀉火藥11種，解表散郁藥7種，益氣養(yǎng)陰藥7種，利水滲濕藥4種，活血祛瘀藥4種，補(bǔ)血養(yǎng)陰藥3種，平肝熄風(fēng)藥、行氣藥各2種，溫里、收澀、瀉下、止咳平喘各1種。從傳統(tǒng)中醫(yī)理論來(lái)看，以上用藥比例表明原發(fā)性青光眼的病理因素主要為風(fēng)、火、痰、郁、虛。屬于風(fēng)者，多系肝陽(yáng)亢盛，血虛內(nèi)燥，或陰虛火旺所形成之“內(nèi)風(fēng)”；屬于火者，多系肝火上炎之實(shí)火及氣實(shí)血少，陰虛陽(yáng)亢之虛火；屬于痰者，則為脾虛土衰，水濕停留，凝聚為痰之正虛邪實(shí)證。屬于郁者，多系肝郁氣滯，脈絡(luò)瘀阻；屬于虛者，多系肝腎陰虛。再結(jié)合臨床實(shí)際來(lái)看，原發(fā)性青光眼患者一般以肝火上炎證、肝腎陰虛證、肝郁氣滯證、陰虛火旺證、肝經(jīng)風(fēng)熱證、陰虛陽(yáng)亢證為多。若再分析一下224首原發(fā)性青光眼方中最常用的8味藥物，其中清肝瀉火藥藥有3味，滋腎養(yǎng)陰藥有2味，利水滲濕藥有2味，解表散郁藥有1味。與前面分析的原發(fā)性青光眼病理特點(diǎn)風(fēng)、火、痰、郁、虛完全相符。解郁、利水藥使腠理開(kāi)，郁火泄，痰濕化，病情得以緩解；復(fù)加清肝瀉熱藥表里同治，其效益著。深刻反映了歷代醫(yī)家的用藥特點(diǎn)，證治規(guī)律有其一定的實(shí)踐依據(jù)，值得臨床借鑒。

3.3.2 據(jù)證選藥，合理配用 《傷寒論》云：“觀其脈癥，知犯何益，隨癥治之?！碧崾九R床必須辨證施治。本病病因復(fù)雜多變，在病變發(fā)展過(guò)程中證型可相互轉(zhuǎn)化，臨床辨證必須仔細(xì)。如本病早中期多為肝經(jīng)風(fēng)熱、肝膽火熾等實(shí)證，后期則多表現(xiàn)為肝陰不足、肝腎陰虛等虛證。法隨證變，方由法來(lái)，隨著證型的改變，采取相應(yīng)的治則，是本病取得療效的關(guān)鍵。剖析治療原發(fā)性青光眼的224首方，歷代醫(yī)家根據(jù)原發(fā)性青光眼的臨床表現(xiàn)及病理特點(diǎn)，組方配伍有其規(guī)律性，主要有：（1）祛風(fēng)清熱配利水滲濕藥，如《醫(yī)宗金鑒》綠風(fēng)羚羊飲：防風(fēng)、細(xì)辛、桔梗、知母、黃芩、羚羊角、大黃、玄參、茯苓、車前子；（2）平肝息風(fēng)藥配祛風(fēng)清熱藥，如《秘傳眼科龍木論》羚羊角飲子：羚羊角、防風(fēng)、知母、玄參、桔梗、細(xì)辛、黃芩、茯苓、車前子、人參；（3）補(bǔ)益藥配祛風(fēng)清熱藥，如《秘傳眼科龍木論》補(bǔ)腎丸：人參、五味子、地黃、山藥、細(xì)辛、桔梗、茯苓、肉桂、柏子仁；（4）清熱瀉火配燥濕化痰藥，如《審視瑤函》清痰飲：石膏、梔子、天花粉、黃芩、青黛、半夏、膽南星、茯苓、枳殼、陳皮；（5）平肝息風(fēng)配養(yǎng)陰明目藥，如《秘傳眼科龍木論》羚羊角飲子：羚羊角、人參、車前子、玄參、防風(fēng)、知母、茯苓、桔梗、細(xì)辛、黃芩；（6）溫中散寒配化痰補(bǔ)氣藥，如《審視瑤函》吳茱萸湯：吳茱萸、生姜、法半夏、陳皮、川芎、白芷、人參、茯苓、甘草。

綜上所述，臨床證治原發(fā)性青光眼時(shí)，既要抓住本質(zhì)，又要針對(duì)人體的生理、病理特點(diǎn)，標(biāo)本兼治，并因證制宜，靈活運(yùn)用。

Study of glaucoma in ancient and modern TCM literature

TAN Le-juan,PENG Qing-hua,YAO Xiao-lei,TAN Han-yu
(Key Discipline of Ophthalmology,First Affiliated Hospital,TCM University of Hunan,Changsha,Hunan 410007,China)

primary glaucoma;etiology;pathogenesis;syndrome;treatment;medicine;literature study

R775.2

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2010.11.026.075.07

2010－07－05

湖南省教育廳科研基金重點(diǎn)項(xiàng)目（10A094，06A052）；湖南省衛(wèi)生廳科研基金項(xiàng)目（204084）；國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)眼科學(xué)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目；湖南省中醫(yī)五官科學(xué)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目。

譚樂(lè)娟（1976-），女，湖南長(zhǎng)沙人，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)藥防治眼科疾病的研究。

*彭清華，男，醫(yī)學(xué)博士，教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，E-mail：pqhz_520@126.com。

（本文編輯 李路丹）