胃癌辨證調(diào)查量表編制的客觀控制*

馬 娟 王克窮 葉崢嶸 陜西中醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生系(咸陽 712046）

胃癌辨證調(diào)查量表編制的客觀控制*

馬 娟 王克窮 葉崢嶸 陜西中醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生系(咸陽 712046）

為了對胃癌中醫(yī)辨證指標(biāo)進(jìn)行量化評定,本研究遵循中醫(yī)辨證注重整體思維的原則,借鑒心理測量學(xué)中評定量表法的編制要求與程序,從評定指標(biāo)的納入、項(xiàng)目反應(yīng)的分級(jí)評價(jià)、評定指標(biāo)的篩選確定以及指標(biāo)觀測過程的客觀控制四方面入手,力求保證胃癌辨證調(diào)查表的客觀性與科學(xué)性,以收集到真實(shí)、有效的“四診”信息,更好地為臨床診治服務(wù)。

從定性描述到定量分析是科學(xué)發(fā)展的必由之路。長期以來對證的辨識(shí)主要采取直接定性的方法,使得辨證帶有較強(qiáng)的經(jīng)驗(yàn)性和主觀性,臨床較難掌握。目前,中醫(yī)證的客觀化和量化研究己作為中醫(yī)臨床評價(jià)中的共性技術(shù)之一被列入國家科技部“十五”攻關(guān)項(xiàng)目中[1]。

為了使中醫(yī)的證更容易把握,對中醫(yī)辨證相關(guān)的指標(biāo),如四診信息,進(jìn)行量化、客觀化,就顯得極其重要。但事實(shí)上中醫(yī)辨證指標(biāo)中,更多的是主觀性較強(qiáng)的定性分類指標(biāo),對于這些指標(biāo)的測量,目前有采用生存質(zhì)量評價(jià)方法的發(fā)展趨向,而生存質(zhì)量的評價(jià)方法則借助于心理科學(xué),其評價(jià)工具是量表。因此,本研究擬借鑒心理測量學(xué)中的評定量表法進(jìn)行胃癌辨證調(diào)查量表的編制。

所謂評定量表法,是由知情人對受評者的心理、行為等項(xiàng)目根據(jù)觀察進(jìn)行逐項(xiàng)判斷,不僅判斷受評者是否出現(xiàn)每一項(xiàng)目,而且要按照量表項(xiàng)目的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)作出程度估計(jì)。雖然評定者的評價(jià)是主觀的,但評定的標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)來源卻是客觀的,故其結(jié)果具有相當(dāng)?shù)恼鎸?shí)性。但評定量表法的關(guān)鍵在于量表的制作與恰當(dāng)使用。

基于此,本胃癌辨證調(diào)查量表的編制,以中醫(yī)辨證注重整體思維的原則為基礎(chǔ),采用心理評定量表的編制思路、原則與技巧,試圖開發(fā)符合中醫(yī)基本理論和臨床實(shí)際的、可以進(jìn)行定量分析的胃癌辨證調(diào)查量表,以促進(jìn)臨床診斷水平的提高。

臨床信息調(diào)查表的合理制定是正確收集臨床數(shù)據(jù)的前提[2]。為此,在編制過程中,我們主要從以下幾方面進(jìn)行嚴(yán)格控制,以增強(qiáng)胃癌辨證調(diào)查表的科學(xué)性:

指標(biāo)選取的客觀控制評定量表的科學(xué)設(shè)計(jì),要求研究指標(biāo)應(yīng)能全面、完整地反映研究變量的主要維度;所選指標(biāo)應(yīng)簡明、可行[3]。

由于癥狀是辨證的主要依據(jù),因此,癥狀的全面準(zhǔn)確就成了辨證的前提[4]。對本調(diào)查表來說,選擇具有全面準(zhǔn)確性和簡明可行性的癥狀指標(biāo)就成為第一要?jiǎng)?wù)。以往證候研究往往先確定證,然后再尋找與之相符的癥狀,這種“以證套癥”的做法會(huì)導(dǎo)致臨床實(shí)踐中的對號(hào)入座式診斷或錯(cuò)位診斷,同時(shí)也缺乏理論支撐?；诖?本調(diào)查表遵循實(shí)證法的量表編制思路和“從癥辨證”的辨證思路,慎重地選擇納入的癥狀指標(biāo)。在操作上,既不是主觀羅列癥狀指標(biāo),也不是對權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)的簡單匯總,而是注重從實(shí)際出發(fā),從三個(gè)方面收集癥狀信息:一是進(jìn)行病案調(diào)查并參考相關(guān)研究文獻(xiàn);二是走訪患者本人,本研究中凡經(jīng)病理診斷證實(shí)的門診和住院行手術(shù)、化療、放療的胃癌患者均為訪談對象;三是對相關(guān)專家的訪談,包括從事診斷、治療和臨床統(tǒng)計(jì)的專家。

此外,對納入的癥狀指標(biāo),我們參照《中國中醫(yī)藥主題詞表》、《中醫(yī)診斷學(xué)》教材,采用了目前相對公認(rèn)、規(guī)范的名稱,并采用通俗易懂的語言對癥狀內(nèi)涵給予了清楚界定,避免引起誤解。

指標(biāo)評價(jià)的客觀控制癥狀規(guī)范化更主要的內(nèi)容,是要明確每一癥狀的診斷意義,進(jìn)行辨證量化的研究[5]。而癥狀的辨證意義是通過對癥狀的不同評價(jià)體現(xiàn)出來的。癥狀的主次、輕重評價(jià)不同,其診斷價(jià)值則不相等。為此,對癥狀應(yīng)盡可能進(jìn)行分級(jí)評價(jià)。

目前中醫(yī)臨床調(diào)查多采用二分法分級(jí)(即以“有”、“無”方式對癥狀指標(biāo)作出評價(jià)）,這種分級(jí)方式假定癥與證之間是簡單的“全”或“無”的關(guān)系,而事實(shí)卻要復(fù)雜得多,因此這種兩級(jí)評價(jià)方式難以更為精細(xì)地反映病情的變化,診斷價(jià)值極為有限。在設(shè)定本調(diào)查量表的項(xiàng)目分級(jí)數(shù)量時(shí),我們根據(jù)癥狀的出現(xiàn)頻率、持續(xù)時(shí)間或緩解時(shí)間、癥狀的性質(zhì)和程度、癥狀范圍、癥狀多寡等來劃分其輕重程度,共分為 “沒有”、“有點(diǎn)”、“相當(dāng)”和“非?！彼膫€(gè)等級(jí) ,分別賦值為“1”、“ 2”、“3”、“4” ,對于有特殊賦值要求者,則按其癥狀后所列要求填寫。并且為了增強(qiáng)評價(jià)的客觀性,我們對每一個(gè)癥狀指標(biāo)的不同等級(jí)都給出了具體的評定標(biāo)準(zhǔn),以便不同評定者形成統(tǒng)一理解,增強(qiáng)評價(jià)的客觀性。下表為胃癌調(diào)查量表的樣例。

附表 胃癌辨證調(diào)查表樣例

指標(biāo)舍棄的客觀控制初步篩選出的癥狀指標(biāo)雖然在內(nèi)容和形式上符合了研究要求,但這些指標(biāo)是否對證的診斷具有鑒別作用,還有待檢驗(yàn)。為此,按照心理測量學(xué)的要求,我們將初步納入的癥狀指標(biāo)結(jié)合成一種預(yù)備測驗(yàn),經(jīng)過實(shí)際的預(yù)測來獲得客觀性資料,然后對此結(jié)果進(jìn)行了項(xiàng)目分析。這種項(xiàng)目分析包括了質(zhì)的分析和量的分析兩個(gè)方面。前者是從內(nèi)容取樣的適切性、表達(dá)的清楚性等方面加以評鑒,后者是對預(yù)測結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,確定題目的難度、區(qū)分度、備選答案的合適度等[6]。

另外,由于預(yù)測的被試樣本可能會(huì)有取樣誤差,故由此得到的項(xiàng)目分析結(jié)果未必完全可靠;為了檢驗(yàn)所選出的項(xiàng)目的性能是否真正符合要求,我們選取了來自同一總體的另一樣本進(jìn)行再測,并根據(jù)其結(jié)果進(jìn)行第二次項(xiàng)目分析,對比兩次分析結(jié)果是否一致。

最終在兩次項(xiàng)目分析的基礎(chǔ)上,我們結(jié)合胃癌專業(yè)知識(shí)對研究指標(biāo)做出取舍,保留難度適宜、區(qū)分度高的指標(biāo),對區(qū)分力不強(qiáng)的項(xiàng)目則作出修改或刪減。并對調(diào)查量表進(jìn)行了信度與效度分析,以提高調(diào)查內(nèi)容的敏感性與特異性。

指標(biāo)觀測的客觀控制經(jīng)過預(yù)測和項(xiàng)目分析,形成了性能較好的胃癌調(diào)查表,但是要確保此調(diào)查表獲得的數(shù)據(jù)真實(shí)可靠,還須要對整個(gè)觀測過程進(jìn)行客觀控制。為此,我們做了如下幾方面工作:

首先,制定統(tǒng)一的調(diào)查使用說明。在調(diào)查使用說明中,我們采用簡潔的語言交代了調(diào)查的目的、要求(時(shí)間、地點(diǎn)、環(huán)境等方面）以及使用方法,便于不同調(diào)查者以統(tǒng)一的方式進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集。此外,又把使用說明分為針對受評者(調(diào)查對象）和針對評定者(調(diào)查者）兩種,前者主要為向調(diào)查對象解釋應(yīng)該如何作答的指示(包括如何選擇反應(yīng)、記錄反應(yīng)、以及時(shí)限等）;而后者則主要對測試細(xì)節(jié)做進(jìn)一步解釋,以及提示其它一些有關(guān)事項(xiàng),包括測試空間場地的安排、測試材料的分發(fā)、如何計(jì)時(shí)、記分、對被試的各種提問如何回答,以及在測試中途發(fā)生意外情況該如何處理。總的要求是,無論什么人、在什么時(shí)候、什么地點(diǎn)進(jìn)行同一測試,都必須做同樣的事,說同樣的話,以保證測試情境的一致。

其次,對調(diào)查者實(shí)施統(tǒng)一培訓(xùn)。臨床數(shù)據(jù)采集人員對采集工作的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)與操作是保證數(shù)據(jù)真實(shí)的前提。為此,我們對調(diào)查者進(jìn)行了培訓(xùn),使調(diào)查者掌握數(shù)據(jù)觀測技巧,以規(guī)范程序收集資料。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括對癥狀內(nèi)涵的理解統(tǒng)一,分級(jí)量化的統(tǒng)一把握,對指導(dǎo)語理解與操作的統(tǒng)一等。

總之,我們在編制此胃癌辨證調(diào)查量表的過程中,嚴(yán)格遵循評定量表的編制要求與程序,從評定項(xiàng)目內(nèi)容的納入與篩選確定、項(xiàng)目反應(yīng)的分級(jí)評價(jià)以及指標(biāo)觀測過程的控制幾方面入手,力求盡可能提高調(diào)查表的客觀性與科學(xué)性,以收集到具有一致性和準(zhǔn)確性的可靠數(shù)據(jù)資料。下一步尚需繼續(xù)提高量表的信度與效度水平,進(jìn)一步完善量表,以其更好地為臨床服務(wù)。

[1] 李國春,陳文塏.中醫(yī)宏觀辨證指標(biāo)量化方法研究探討 [J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2005,11(9）:650-652.

[2] 吳秀艷.中醫(yī)證候臨床流行病學(xué)調(diào)查研究中的幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié) [J].中醫(yī)雜志,2007,48(7）:649.

[3] 汪向東等.心理衛(wèi)生評定手冊[M].中國心理衛(wèi)生雜志社,1999:13.

[4] 朱文鋒.論中醫(yī)癥狀的規(guī)范研究 [J].中醫(yī)雜志,2005,46(9）:649-651.

[5] 洪 凈.中醫(yī)辨證的思維模式和方法研究 [J].中醫(yī)雜志,2003.4(1）:8-10.

[6] 鄭日昌,蔡永紅.心理測量學(xué) [M].人民教育出版社,2005:223.

胃腫瘤 /中醫(yī)藥療法 辨證論治

R735.2

A

1000-7369(2010）01-0067-02

*國家自然科研基金,項(xiàng)目編號(hào)(30873471）

(收稿 2009-06-29;修回 2009-08-20）