傳統(tǒng)中國(guó)醫(yī)療倫理對(duì)當(dāng)代美德醫(yī)療倫理學(xué)可作的貢獻(xiàn)

羅秉祥

(香港浸會(huì)大學(xué)文學(xué)院 /應(yīng)用倫理學(xué)研究中心,香港)

1 美德倫理學(xué)在西方道德哲學(xué)的復(fù)興

晚近 20年,英語(yǔ)世界道德哲學(xué)的最重大發(fā)展是美德倫理學(xué)的復(fù)興。除了新亞里士多德學(xué)派,還有休謨學(xué)派、尼采學(xué)派及基督教學(xué)派等,這些學(xué)派百家爭(zhēng)鳴,都在發(fā)揚(yáng)美德倫理學(xué)。同樣的復(fù)興也在醫(yī)療倫理學(xué)中發(fā)生。這復(fù)興可從丘卓斯(James F.Childress)和比徹姆(Tom L.Beauchamp)合寫(xiě)的名著《生物醫(yī)療倫理學(xué)原則》(Principlesof Biomedical Ethics)說(shuō)起。這本影響全球的教科書(shū)的兩位作者,前者任教于維吉尼亞大學(xué)宗教研究系,后者執(zhí)教于喬治城大學(xué)哲學(xué)系,并是該校甘迺迪倫理學(xué)研究所的骨干成員。這兩位作者都不是醫(yī)療人員,但卻受過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膫惱韺W(xué)訓(xùn)練,而且也長(zhǎng)期從事醫(yī)療倫理學(xué)的研究。他們把嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼軐W(xué)倫理學(xué)及宗教倫理學(xué)框架、理論、思考方式及各種學(xué)術(shù)爭(zhēng)議與傳統(tǒng)的即由醫(yī)療界主導(dǎo)的醫(yī)療倫理學(xué)全面結(jié)合,使醫(yī)療倫理學(xué)脫胎換骨,不再只是醫(yī)療人員內(nèi)部的專(zhuān)業(yè)倫理,而是社會(huì)大眾都可以關(guān)心、參與、討論的社會(huì)倫理議題。作者認(rèn)為,他們提出的四個(gè)道德原則,既是放之當(dāng)代西方而皆準(zhǔn),反映了社會(huì)中深思熟慮的“共同價(jià)值”,而且是充分的,足夠解決所有醫(yī)療與生命科學(xué)的道德?tīng)?zhēng)議。他們承認(rèn),他們這個(gè)道德理論框架,是來(lái)自英國(guó)哲學(xué)家W.D.Ross于 1930出版的《對(duì)與善》。[1]按此書(shū)的看法,道德判斷是錯(cuò)綜復(fù)雜的,以任何一個(gè)根本原則(不論是康德式的或效益主義式的)統(tǒng)攝一切道德規(guī)范,都會(huì)在某些情形中扭曲我們的道德意識(shí)。所以,作者以七個(gè)“乍看義務(wù)”(prima facie duties)為所有道德判斷的依據(jù)。這就是《生物醫(yī)療倫理學(xué)原則》中四個(gè)原則的思想源頭。

2 美德與醫(yī)療倫理學(xué)

這本名著從 1977年第一版起到 2009年,一共出版了六版,每版都有重要修改。在 2009年的最新版本中(第六版),此書(shū)不但不再批評(píng)美德倫理學(xué),而且承認(rèn)其優(yōu)點(diǎn)。最初此書(shū)只強(qiáng)調(diào)四個(gè)道德原則,但在隨后的版本中,人們逐漸看到其對(duì)于美德倫理學(xué)的態(tài)度在起變化:從完全忽視,到批評(píng),到承認(rèn)其優(yōu)點(diǎn),最后到贊揚(yáng)美德倫理學(xué)。

3 《生物醫(yī)療倫理學(xué)原則》的重要修改

3.1 第三版[2]

第一版及第二版美德倫理學(xué)都缺席,所以我們從第三版開(kāi)始討論。在第三版中,八章中有四章分別討論四個(gè)“道德原則”。在第二章《道德理論的種類(lèi)》中,道德理論只介紹了兩種:功利主義和義務(wù)論。只不過(guò)在這章討論結(jié)束時(shí),已承認(rèn)以原則及規(guī)則為本的道德有其限制(54～55頁(yè))。所以在最后一章中特別討論道德理想、美德及認(rèn)真盡責(zé)(366～399頁(yè))。

所謂道德理想,并不只是遵守那四個(gè)道德原則,而是有一些特別值得他人贊賞的行為。因此,醫(yī)者的人格,并不只是停留在守規(guī)則,履行義務(wù)而已,而是向往更高的人生境界。義務(wù)與超義務(wù)之間并沒(méi)有鴻溝,而是有連續(xù)性,超義務(wù)行為也應(yīng)該成為我們的理想。再者,書(shū)中指出,本書(shū)一直提倡的道德原則與美德之間并沒(méi)有沖突,而且相輔相成(379頁(yè)),并提出了表列的四個(gè)原則與四個(gè)美德的對(duì)應(yīng)關(guān)系(380頁(yè));而比較次要的規(guī)則也與次要美德可以聯(lián)系起來(lái),互相吻合。

Fundamental Obligations Primary Virtues基本義務(wù) 首要美德Respectfor autonomy尊重自主 Respectfulness尊敬nonmaleficence不傷害 Nonmalevolence無(wú)惡意beneficence行善 Benevolence善良Justice公平 Justiceor Fairness正義或公平

DerivativeObligations Secondary Virtues衍生義務(wù) 次要美德Veracity講真話 Truthfulness誠(chéng)實(shí)Confidentiality保密 Confidentialness值得信任Privacy隱私不受干擾 Respectfor Privacy尊重隱私Fidelity對(duì)病者忠實(shí) Faithfulness忠誠(chéng)

全書(shū)在“結(jié)論”部分特別聲明,盡管書(shū)中主要討論的是四個(gè)原則及其他的規(guī)則,但是這個(gè)道德框架,有賴(lài)美德與道德理想來(lái)支持,并使其內(nèi)容更加豐富。這種立場(chǎng)與第一章及第二章提出道德原則與規(guī)則的限制是首尾呼應(yīng)的 (394頁(yè))。

3.2 第四版[3]

在第四版中有個(gè)重要變化,第三版只介紹了兩種道德理論,而在第四版第二章中卻介紹了多種理論:后果為本理論、義務(wù)為本理論、美德為本理論、權(quán)利為本理論、群體為本理論、人倫關(guān)系為本理論、個(gè)案為本推理及原則為本的共同道德理論。本版的突破在于所闡述的各種道德理論中,其中一種是以美德為本的理論,也稱(chēng)為品德倫理學(xué)。

對(duì)于上述各種道德理論,本書(shū)都分別提出它們的優(yōu)點(diǎn)與短處。對(duì)美德倫理學(xué)也一樣,既有贊賞也有批評(píng) (62～69頁(yè)),而批評(píng)主要是:①與陌生人相處時(shí) (在醫(yī)院往往如此),由于都不知對(duì)方的品格如何,所以還是由一些原則來(lái)規(guī)范彼此的交往,這樣比較保險(xiǎn)。②美德不能提供適當(dāng)?shù)男袆?dòng)指引;高尚人格也可能做錯(cuò)事,好人可能做壞事。把道德對(duì)錯(cuò)的判準(zhǔn)放在“一個(gè)典范的道德行動(dòng)者會(huì)做的事”上并不足夠,還是需要有一些清楚的行動(dòng)規(guī)范來(lái)指引,才沒(méi)有含糊地告訴大家,什么事應(yīng)該做,什么事不準(zhǔn)做。(這種批評(píng),是當(dāng)時(shí)西方道德哲學(xué)界對(duì)美德倫理學(xué)的常見(jiàn)批評(píng))。對(duì)美德倫理學(xué)的贊賞有:①任何一個(gè)道德理論都必須包括美德與行為動(dòng)機(jī),該道德理論才完整。人是活的,規(guī)則是死的,一個(gè)心腸好、品德好的醫(yī)護(hù)人員,比一個(gè)只是腦袋知道規(guī)則是什么的醫(yī)護(hù)人員,更能敏銳應(yīng)對(duì)在不同場(chǎng)合中該做什么事。②從道德生活長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看,培養(yǎng)美德(如忠誠(chéng)、可靠、對(duì)服務(wù)對(duì)象委身等)比只是跟從原則規(guī)則更重要 (69頁(yè))。

第四版的最后一章 (《專(zhuān)業(yè)生涯中的美德與理想》)也有重要的修改,新增了對(duì)美德的討論,并且列出及解釋了醫(yī)療專(zhuān)業(yè)中的四個(gè)主德:慈悲惻隱、洞悉力、可靠、誠(chéng)信。每一個(gè)醫(yī)護(hù)人員,都需要培養(yǎng)這四個(gè)美德;只知道書(shū)中提倡的四個(gè)道德原則,并不足夠。全書(shū)的結(jié)論重申了盡忠職守、有道德理想、追求卓越道德生活的重要性,并重申醫(yī)療倫理只靠原則、規(guī)則、義務(wù)、權(quán)利來(lái)規(guī)范并不足夠。作者并且指出,“幾乎所有重大的道德理論都會(huì)合于一個(gè)結(jié)論,人的道德生活的最重要成分,是一個(gè)發(fā)育良好的品格;因?yàn)橹挥泻玫钠犯癫拍芴峁┻x擇對(duì)與善的內(nèi)在動(dòng)機(jī)與力量。”(502頁(yè))全書(shū)就以這句話來(lái)畫(huà)上句號(hào)。

3.3 第五版[4]

第五版又有新的突破。原第四版第二章《道德理論種類(lèi)》,在第五版中大動(dòng)作地挪后到倒數(shù)第二章 (即第八章)。美德倫理學(xué),在第四版中原是當(dāng)作百家爭(zhēng)鳴的其中一個(gè)道德理論來(lái)處理;在第五版中,卻把美德倫理學(xué)獨(dú)立出來(lái),獨(dú)領(lǐng)風(fēng)騷地放在第二章(《道德品格》,26～56頁(yè))。美德倫理學(xué)脫穎而出,在書(shū)中編排上占據(jù)著特別優(yōu)越的位置,凸顯出美德倫理學(xué)受到作者的高度重視。

再者,在第五版的《序言》中特別提到,美德與理想人格在當(dāng)時(shí)流行的生命醫(yī)療倫理學(xué)中常受忽視或低估,所以作者特地將它提出來(lái),獨(dú)立地放在第二章。然后,從第三章開(kāi)始才用四章來(lái)介紹本書(shū)一直以來(lái)提倡的四個(gè)道德原則(7頁(yè))。在這個(gè)全新的第二章中新增的內(nèi)容有:①醫(yī)療人員的主德從四個(gè)增加到五個(gè)(新增了認(rèn)真盡責(zé));②獨(dú)立有一節(jié)討論美德與道德原則的密切關(guān)系,重申這本書(shū)雖然是以道德原則為本的,但這四個(gè)原則與其他規(guī)則,都有相對(duì)應(yīng)的美德 (所列出的表格,比第三版的再詳盡一點(diǎn))。所以,透過(guò)這些相對(duì)應(yīng)的原則及規(guī)則,美德可以提供行動(dòng)指引。但是,與之前版本不同,作者在這一版中特別聲明,有很多美德沒(méi)有相對(duì)應(yīng)的責(zé)任,這并非美德倫理的缺點(diǎn);恰恰相反,這是美德倫理學(xué)的優(yōu)點(diǎn)。很多美德,如關(guān)注、惻隱、關(guān)懷、同情、勇氣、耐心、謹(jǐn)慎、誠(chéng)信、真誠(chéng)、委身等,盡管沒(méi)有提供具體的行動(dòng)指引,但卻在道德生活中扮演著非常重要的角色(39頁(yè))。換言之,醫(yī)德并不局限于遵守本書(shū)所提倡的四個(gè)原則。人不是機(jī)械,不能只計(jì)算在什么場(chǎng)合用什么原則去指導(dǎo),而應(yīng)該是自然而然地去做該做的事。培養(yǎng)美德,使一些好的習(xí)性在我們的性格中根深蒂固。所謂習(xí)慣成自然,當(dāng)美德成為我們個(gè)性的一部分時(shí),德性就會(huì)驅(qū)使我們自然而然,樂(lè)于選擇及實(shí)踐對(duì)與善。在這個(gè)基礎(chǔ)上,作者才可以展開(kāi)對(duì)四個(gè)原則所做的說(shuō)明及討論(51頁(yè))。

3.4 第六版[5]

第六版是 2009年出版的。“道德人格”這一章仍然保留在全書(shū)的第二章(30～63頁(yè)),美德倫理學(xué)保持獨(dú)特優(yōu)越地位,不是與其他道德理論相提并論的(第九章)。在第二章討論美德倫理學(xué)時(shí),本版又特別增加了“美德與行動(dòng)指引”這一節(jié)。這個(gè)話題,在第五版其實(shí)已經(jīng)有充分討論?？墒?由于學(xué)界還是有一些人對(duì)美德倫理學(xué)有一些陳腔濫調(diào)指責(zé),認(rèn)為這個(gè)進(jìn)路不能對(duì)人的道德生活提供足夠指引,所以作者特別開(kāi)出一節(jié)來(lái)處理。

其實(shí),本書(shū)的第四版也同樣對(duì)美德倫理學(xué)有這樣的責(zé)怪。但 15年后,作者的立場(chǎng)完全改變。第六版書(shū)中特別引述了 Rosalind Hurst house對(duì)美德倫理學(xué)的辯護(hù):每一個(gè)美德都產(chǎn)生一個(gè)指令,而每一個(gè)惡習(xí)也產(chǎn)生一個(gè)禁令。[6]因此,美德為本倫理學(xué)的行為規(guī)范,與原則為本倫理學(xué)的行為規(guī)范很接近;本書(shū)所強(qiáng)調(diào)的四個(gè)道德原則與其他規(guī)則,及所有義務(wù),都可以在一個(gè)美德倫理學(xué)中找到。再者,在解決道德兩難方面,美德理論的處理方式與道德原則理論的方式其實(shí)雷同,彼此都沒(méi)有一個(gè)易學(xué)易用的硬性規(guī)則去化解五花八門(mén)的道德兩難,而是要全盤(pán)考慮,權(quán)衡輕重。本書(shū)作者說(shuō),“我們接受這個(gè)結(jié)論”(47頁(yè))。

從以前批評(píng)美德倫理學(xué),到現(xiàn)在第六版肯定美德倫理學(xué),《生物醫(yī)療倫理學(xué)原則》這本暢銷(xiāo)全球的教科書(shū)在立場(chǎng)上發(fā)生了很大的變化。但是,這不是說(shuō)作者同意美德進(jìn)路優(yōu)于原則進(jìn)路 (這是美德倫理學(xué)者如Hursthouse的立場(chǎng)),而只是說(shuō)作者承認(rèn)這兩者之間的密切關(guān)系(47頁(yè))。他們認(rèn)為不能把美德與道德原則涇渭分明地區(qū)分開(kāi)來(lái),因?yàn)椴还苁裁磦惱韺W(xué)到最后都要提倡美德,鼓勵(lì)建立良好的習(xí)性。所以,以前有些學(xué)者以“原則主義”(Principlism)來(lái)定位這本書(shū)的立場(chǎng),但這書(shū)發(fā)展到第六版,就已經(jīng)完全超越了“原則主義”的狹隘進(jìn)路。

4 傳統(tǒng)中國(guó)美德倫理對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的貢獻(xiàn)

4.1 中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)療倫理

中國(guó)以前的醫(yī)療倫理受儒、釋、道的影響。道家、佛家都講美德,但更講規(guī)則,因?yàn)榉稹⒌蓝潭贾v戒律,戒律就是規(guī)則。與佛、道比較,儒家倫理則偏重于美德導(dǎo)向。所以,古代中國(guó)醫(yī)療倫理的著作,規(guī)則導(dǎo)向與美德導(dǎo)向并重。規(guī)則導(dǎo)向可用明代外科醫(yī)家陳實(shí)功的《醫(yī)家十要》及《醫(yī)家五戒》為代表,尤其后者,更是非常清晰的行動(dòng)指引,而并不是美德。美德導(dǎo)向則可用孫思邈的《大醫(yī)精誠(chéng)》為代表。以《大醫(yī)精誠(chéng)》中最重要一段為例:“凡大醫(yī)治病,必當(dāng)安神定志,無(wú)欲無(wú)求,先發(fā)大慈惻隱之心,誓愿普救含靈之苦。”這里說(shuō)明,作為一個(gè)醫(yī)者應(yīng)該具備的志向、立心、感情及習(xí)性。這明顯是美德導(dǎo)向。然后,孫思邈馬上說(shuō):“若有疾厄來(lái)求救者,不得問(wèn)其貴賤貧富,長(zhǎng)幼妍媸,怨親善友,華夷愚智,普同一等,皆如至親之想?！蔽墓P在這里立刻轉(zhuǎn)變?yōu)橐?guī)則導(dǎo)向;在治療病人時(shí),要完全忽略他們的家境、年歲、樣貌、種族、才華,只專(zhuān)注他們要得到醫(yī)治的需要,一視同仁。這是一個(gè)典型的規(guī)則導(dǎo)向;孫思邈提出了一個(gè)具體的行為指引,而不是品德習(xí)性。接著,孫思邈說(shuō):“亦不得瞻前顧后,自慮吉兇,護(hù)惜身命,見(jiàn)彼苦惱,若己有之,深心凄愴,勿避險(xiǎn)巇,晝夜寒暑,饑渴疲勞,一心赴救”。這里又回到習(xí)性美德,是講人的內(nèi)心、動(dòng)機(jī)、惻隱、志向。

可見(jiàn),古代中國(guó)醫(yī)療倫理的著述,是規(guī)則導(dǎo)向與美德導(dǎo)向并重的。這與當(dāng)代西方醫(yī)療倫理重規(guī)則輕美德很不同。事實(shí)上,漢語(yǔ)古今都常用的“醫(yī)德”一詞中的“德”,就是指美德或德性?！搬t(yī)療倫理”是晚近用語(yǔ),而“生命倫理學(xué)”就更晚近了。

4.2 儒家美德倫理學(xué)可扮演的角色

用中國(guó)傳統(tǒng)儒學(xué)的進(jìn)路,我們更能發(fā)揮美德倫理學(xué),這是美國(guó)最前沿的倫理學(xué)發(fā)展。[7]儒學(xué)強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)人的各種美德,如仁、義、禮、智、信,為的是使人的生命或人格有所提升,不淪落為禽獸、小人,而是提升至君子,甚至是圣人人格。但儒家倫理學(xué)有一個(gè)獨(dú)特的地方,不只是高談闊論道德理想,而且也強(qiáng)調(diào)實(shí)踐。所以儒學(xué)是一門(mén)修身之學(xué),講究修養(yǎng)工夫,使人正心誠(chéng)意,修身齊家。所以梁漱溟指出儒學(xué)并不只是一套哲學(xué),更是一種修持涵養(yǎng)之學(xué),必須有實(shí)踐工夫。宋明儒學(xué)有非常豐富的工夫論,例如靜坐內(nèi)觀、悟、誠(chéng)、敬、慎獨(dú);讀圣賢典籍去提升自己的道德生命、體察歷史人物經(jīng)歷以把握為圣之道、觀天地萬(wàn)物氣象而感應(yīng)德性生命之義理等。西方道德哲學(xué)盡管講美德,但幾乎沒(méi)有什么工夫論。(在西方文化,只有在宗教生活中,才講究靈修操練工夫。)所以這是中國(guó)儒家美德倫理學(xué)對(duì)西方美德倫理學(xué)可以有貢獻(xiàn)的地方。

除了梁漱溟,中國(guó)當(dāng)代另一個(gè)大儒——馮友蘭在多本著作中,都提到人生有四個(gè)境界:自然境界、功利境界、道德境界、天地境界;人必須在人生中提升自己的精神。醫(yī)療人員若畢生在功利境界打滾,錢(qián)是賺了,但心靈與精神生活卻是窮光蛋,境界太低。提倡醫(yī)療道德,必須要采取美德倫理學(xué)的進(jìn)路,使人不只是注意不犯法、不違規(guī)、安于在道德底線徘徊。沒(méi)有美好的道德習(xí)性,人往往是作惡雖然無(wú)膽,為善卻是無(wú)力。理欲交戰(zhàn),知與行人格分裂,是大部分人的道德實(shí)況。只有建立美德,培養(yǎng)良好習(xí)性,才能不管在什么情況下,都能從心所欲不逾矩,發(fā)而皆中節(jié)。

《生物醫(yī)療倫理學(xué)原則》第五版提出的醫(yī)療人員五個(gè)主要德目 (慈悲惻隱、洞悉力、可靠、誠(chéng)信、認(rèn)真盡責(zé)),我認(rèn)為儒學(xué)倫理學(xué)也會(huì)贊成。禮失求諸野,西方的醫(yī)療倫理學(xué)都強(qiáng)調(diào)美德的重要性,中國(guó)的醫(yī)療倫理學(xué)難道還只停留在討論四個(gè)道德原則的運(yùn)用上嗎?

沒(méi)錯(cuò),當(dāng)社會(huì)中很多人都不守規(guī)矩的時(shí)候,我們要強(qiáng)調(diào)遵守道德規(guī)矩的重要性;這是最低限度的要求。但我們也應(yīng)該更進(jìn)一步,不單鼓勵(lì)大家遵守道德規(guī)矩,而且要出于良好動(dòng)機(jī),不斷地而不是偶爾地遵守道德規(guī)矩,以致于慣性地遵守道德規(guī)矩,習(xí)慣成自然,最終目標(biāo)是大家都自然而然地遵守道德規(guī)矩,美德就這樣培養(yǎng)了。美德導(dǎo)向的醫(yī)療倫理,既不會(huì)忽視行動(dòng)指引,也更吻合中國(guó)文化。中國(guó)古代醫(yī)者在讀醫(yī)書(shū)的時(shí)候,同時(shí)也在讀儒學(xué)經(jīng)典來(lái)修身養(yǎng)性?，F(xiàn)在呢?現(xiàn)在中國(guó)的醫(yī)療工作者要如何修養(yǎng)自己的人格呢?有何修養(yǎng)功夫可做?這都是值得醫(yī)療人員及社會(huì)思考討論的課題。當(dāng)然,在吸收傳統(tǒng)資源的同時(shí),我們也應(yīng)該謙虛學(xué)習(xí)當(dāng)代西方的美德倫理學(xué),不要自我封閉在自家傳統(tǒng)中。

[1] W.D.Ross.The Right and the Good,ed.Philip Stratton-Lake[M].New York:Oxford University Press,2003.

[2] Tom L.,Beauchamp,James F.Childress.Principles of Biomedical Ethics,3rd edition[M].New York:Oxford University Press,1989.

[3] Tom L.,Beauchamp,James F.Childress.Principles of Biomedical Ethics,4th edition[M].New York:Oxford University Press,1994.

[4] Tom L.,Beauchamp,James F.Childress.Principles of Biomedical Ethics,5th edition[M].New York:Oxford University Press,2001.

[5] Tom L.,Beauchamp,James F.Childress.Principles of Biomedical Ethics,6th edition[M].New York:Oxford University Press,2009.

[6] Rosalind Hursthouse.On Virtue Ethics[M].Oxford:Oxford University Press,1999:17.

[7] 余紀(jì)元.德性之境:孔子與亞里士多德的倫理學(xué)

[M].林航,譯.北京:中國(guó)人民大學(xué)出版社,2009;Mzy Sim,Remastering Morals with Aristotle and Confucius.New York:Cambridge University Press,2007;Byran W.van Norden,virtue Ethics and Consequenitalism in Early Chinese Philosophy.New York:Cambridge University Press,2007.