超選擇動脈栓塞治療婦產科急性大出血21例分析

朱曉華

經(jīng)皮穿刺股動脈插管，超選擇動脈栓塞治療婦產科急性大出血，由于創(chuàng)傷小，見效快，療效可靠，保留生育功能，不良反應少，已得到廣泛肯定和認同。我院近10年應用DSA設備，對與妊娠相關疾病引起急性大出血的21例患者進行急診行超選擇動脈栓塞術，取得滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2000年4月--2010年4月，我院收治經(jīng)各種保守治療無效與妊娠相關的急性大出血，并行超選擇動脈栓塞治療的患者21例，年齡為23～42歲，平均為(30.25±4.5)歲；未育5例，有生育要求10例。剖宮產術后出血3例，平產后出血3例，胎盤因素出血4例，晚期產后出血3例，絨癌出血1例，人流術后動靜脈瘺出血2例，宮頸妊娠搔刮術后出血3例，瘢痕子宮切口妊娠刮宮出血2例。出血量為800～2 000 mL。

妊娠疾病經(jīng)清宮、宮腔填塞、子宮按摩及藥物等非手術方法治療無效者，病情危急需立即止血的各種婦產科出血均是動脈栓塞治療的適應證。碘過敏者，嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全，有嚴重凝血功能障礙，全身急性感染或穿刺部位感染者為禁忌證；休克患者為相對禁忌證。

1.2方法

在積極抗休克治療的同時，所有病例均采用Seldinger's技術，用1％利多卡因局部浸潤麻醉后，經(jīng)皮行右股動脈穿刺人路插管，同步行DSA，將導管插入髂內動脈前干或子宮動脈，注入造影劑，采集圖像，目的在于了解子宮的血液供應，了解有無異常染色及部位，導管進一步超選，直至出血部位，盡量超過卵巢動脈開口部，注入明膠海棉顆粒，行髂內動脈前干或子宮動脈栓塞。經(jīng)DSA造影證實后，對側以同法栓塞髂內動脈前干或子宮動脈。對于絨癌、宮頸妊娠及瘢痕子宮切口妊娠者，栓塞前行動脈灌注化療，化療藥物為5一FU 0.75～1.0 g或MTX 50 mg。栓塞后常規(guī)造影復查，證實出血停止(無造影劑外溢)后拔管。術后處理：術畢穿刺點壓迫止血15min后，加壓包扎止血4～6 h，其下肢制動6 h，注意穿刺部位有無出血及血腫形成，注意觀察足背動脈搏動及下肢皮膚顏色、皮溫；給予預防感染、補液等治療，必要時給予留置導尿管。

2結果

2.1療效觀察

動脈栓塞術一般30～50 min完成操作，當即陰道活動性出血停止。本組21例患者中，20例一次性行栓塞術止血成功，1例瘢痕子宮切口妊娠患者于栓塞術后2.5 h再次發(fā)生大出血，行子宮次全切除術。

2.2并發(fā)癥

21例中18例術后出現(xiàn)不同程度的下腹痛、臀部疼痛，12例持續(xù)4～6 h后自行緩解，6例疼痛明顯，給予鎮(zhèn)痛藥物對癥治療，3—6 d緩解；8例出現(xiàn)低熱3 d后消失。

2.3術后隨訪

宮頸妊娠及瘢痕子宮切口妊娠術后1—1.5個月廊HCG降至正常；術后除子宮切除患者外均恢復月經(jīng)，恢復月經(jīng)時間最短1個月，最長6個月。20例追蹤1—2年，月經(jīng)周期及經(jīng)量無明顯改變，監(jiān)測血FSH正常。至目前有8例再次妊娠，7例已安全正常分娩。

3討論

妊娠疾病導致急性大出血往往兇猛難以控制，短時間內可致休克，危及生命。為了搶救患者生命，傳統(tǒng)上行髂內動脈結扎，或以切除子宮為代價。髂內動脈結扎，其操作復雜、創(chuàng)傷大、成功率低(65％)，有并發(fā)癥(13％)，死亡率為2％。切除子宮，對于年輕、希望保留生育能力的患者難以接受。栓塞介入治療用于重度或難治性產后出血者有效，應用此法可避免產婦因產后出血而切除子宮，在有條件的醫(yī)院應為首選。動脈栓塞術采用局部麻醉對病人的生理干擾極小，患者均能耐受，一般30～50min內完成操作，能立即起到止血的效果，同時可了解出血的原因和部位，可進行病因治療，其止血成功率在85％-95％(本組病例95.24％)，保留了子宮，且是否有效立即顯示。

另外，動脈栓塞同時行動脈灌注化療，使高濃度的藥物直接作用于胚胎，注藥后又進行了動脈栓塞，提高了局部藥物濃度又延長了藥物作用時間，減少全身不良反應。

根據(jù)臨床資料觀察，栓塞治療中盡量超選出血動脈，效果好，術后并發(fā)癥少。但其技術要求高，盲目追求超選擇插管浪費時間，往往喪失最佳搶救時間。超選擇失敗后可行髂內動脈栓塞，盆腔側支循環(huán)豐富，即使栓塞兩側髂內動脈，也不會造成盆腔器官和組織缺血壞死。Moore等總結了34例盆腹腔急性出血患者，21％的患者因栓塞后4～24 h內再次出血而行手術治療。本組病例中1例(4.76％)栓塞術后2.5 h再次出血行子宮次全切除術。因此，栓塞后仍應密切觀察患者生命體征，以免延誤手術止血時期。本組病例多為生育期婦女，中效的明膠海綿顆粒為可溶性、一過性栓塞物質，栓塞后2～3周即可被吸收，血管內血液復通，故選用中效的明膠海綿顆粒作為首選栓塞劑。

卵巢具有子宮動脈卵巢支和卵巢動脈的雙重血液供應，故栓塞子宮動脈后，一般不影響卵巢血液供應。栓塞介入治療是在放射線引導下進行，可對卵巢功能造成一定的影響，從而影響女性的內分泌系統(tǒng)。據(jù)報道，目前婦產科疾病介入治療中卵巢、皮膚及其他器官所受輻射劑量均在正?？赡褪芊秶鷥?，不會引起明顯的損傷。但為減輕輻射所引起的女性內分泌系統(tǒng)的改變，應盡量縮短手術時間，加強手術技巧訓練；盡量超選擇動脈栓塞，超過卵巢動脈開口部。本組病例術后監(jiān)測FSH在正常范圍，月經(jīng)恢復正常，因此認為，動脈栓塞術是相對安全的。但本組病例數(shù)少，需進一步臨床觀察。

總之，超選擇動脈栓塞術適用于婦產科急性大出血患者，具有見效快、止血效果好、創(chuàng)傷小、操作時間短、不良反應小、安全、避免剖宮、可保留患者的子宮和生育功能。同時介入化療，提高了局部藥物濃度又延長了藥物作用時間，減少化療藥物全身的不良反應。為后續(xù)治療打下良好的基礎，值得推廣應用。