兩種縫合方法修復(fù)閉合性跟腱斷裂的臨床研究

高興華,侯之啟,林宇進(jìn),黃保華,鄭民慶,陳 銘,劉永軼

(廣州醫(yī)學(xué)院附屬?gòu)V州市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科,廣東廣州 510180)

由于人們戶外工作及體育鍛煉機(jī)會(huì)的增加,閉合性跟腱斷裂十分常見(jiàn),發(fā)生率明顯上升,流行病學(xué)報(bào)告高達(dá) 18/10000[1],嚴(yán)重影響人們的工作與生活。閉合性跟腱斷裂,目前臨床上主要有保守治療、經(jīng)皮手術(shù)及開(kāi)放手術(shù)治療。三種治療方法各有優(yōu)劣勢(shì),就療效而言,都認(rèn)為開(kāi)放性手術(shù)修復(fù)效果好,術(shù)后并發(fā)癥少,患者滿意率高。不同縫合方法對(duì)跟腱愈合及臨床效果有明顯差別,為此我們對(duì)照研究Krackow法與改良 Kessler法在臨床上修復(fù)閉合性跟腱斷裂的相關(guān)情況,進(jìn)一步了解這兩種方法在臨床治療閉合性跟腱斷裂的優(yōu)缺點(diǎn),為臨床上推廣此兩種方法提供一些可參考的資料。

臨床資料

1 一般資料

本組 25例,男性 17例,女性 8例;年齡 19～65歲,平均 36.2歲。致傷原因:打球致傷 21例,高處跳下或墜落 1例,行走扭傷 2例,樓梯踩空 1例。左跟腱斷裂 7例,右 18例;傷后至手術(shù)時(shí)間 3小時(shí) ～4周。既往并發(fā)癥:伴糖尿病史 2例,慢性跟腱炎 1例,跟腱局部封閉 2例。癥狀及體格查體:主訴傷時(shí)跟后劇痛或棍擊感者 23例;局部明顯凹陷 22例,Thompson's征陽(yáng)性 23例,提踵試驗(yàn)陽(yáng)性 24例。

Krackow組 13例,男性 9例,女性 4例;平均年齡 35.6歲。橫斷 4例,馬尾狀斷裂 9例;跟腱斷裂分型 Kuwada標(biāo)準(zhǔn)[2]:Ⅰ型 2例,Ⅱ型 1例,Ⅲ型 9例,Ⅳ型 1例。改良 Kessler組 12例,男性 8例,女性 4例;平均年齡 36.5歲。橫斷 2例,馬尾狀斷裂10例;跟腱斷裂分型 Kuwada標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ型 2例,Ⅱ型 4例,Ⅲ型 5例,Ⅳ型 1例。兩組在性別、年齡及損傷類(lèi)型方面差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2 方法

2.1 分組 根據(jù)手術(shù)先后按序采取 2種方法交替手術(shù)。根據(jù)手術(shù)縫合方法不同,產(chǎn)生 Krackow方法組及改良 Kessler方法組,使用改良 Kessler縫合方法及 Krackow法。

2.2 手術(shù)方法 跟腱內(nèi)側(cè)緣 1cm做內(nèi)側(cè)縱行切口,銳性切開(kāi)至跟腱斷裂處腱外膜,不做層次間剝離。置膝、踝于 30°～35°屈曲或跖屈位,找出并梳理跟腱殘端,沖洗切口,徹底去除積血,不做殘端切除。

使用 Krackow法組要點(diǎn):用 1-0抗菌薇蕎可吸收線(VICRYLR PLUS)從跟腱近端一側(cè)進(jìn)針,鎖邊編織縫合跨過(guò)斷端至遠(yuǎn)端,同法返回至近端打結(jié),到跟腱兩斷端各1.5cm;兩端加強(qiáng)縫合橫斷型和止點(diǎn)部撕脫直接對(duì)端吻合,馬尾狀斷裂通過(guò)調(diào)節(jié)踝屈曲做斷端 0.5cm左右的重疊編織縫合。徹底止血,再次沖洗切口,1號(hào)絲線縫線縫合腱外膜,仔細(xì)對(duì)合皮下組織和皮膚。

使用改良 Kessler方法組要點(diǎn):跟腱斷裂部用1-0 VICRYLR PLUS沿跟腱近端一側(cè)進(jìn)針至對(duì)側(cè),跨過(guò)兩斷端至遠(yuǎn)端橫行至對(duì)側(cè),返回近端打結(jié),各1.5cm,1號(hào)絲線端端垂直縫合,使所有線結(jié)包埋于斷端。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后即刻小腿石膏固定踝關(guān)節(jié)于跖屈位,跖屈角度為跟腱縫合后膝伸直、跟腱無(wú)張力時(shí)的踝跖屈度;抬高患肢,使膝呈 30°屈曲位放置。術(shù)后 2周拆線,小腿石膏固定共 6周,跖屈位石膏夾板固定 2周,2周后改為中立位石膏托再固定 4周后去除。

功能鍛煉分4個(gè)時(shí)段進(jìn)行:(1)術(shù)后第 1天開(kāi)始主動(dòng)足趾和股四頭肌功能練習(xí),主要是床上跖趾關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng),但膝不可完全伸直;第 3～5天后切口無(wú)滲血,每次更換敷料時(shí)做一次固定位至中立位的踝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸屈活動(dòng);第 7～9天后局部腫脹消退,雙拐不負(fù)重行走;(2)2周后改用小腿石膏托再固定 4周,期間踝關(guān)節(jié)不負(fù)重屈伸運(yùn)動(dòng);(3)6周后去石膏托高鞋跟扶拐練習(xí)負(fù)重行走,逐漸放低鞋跟,做踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)、腓腸肌及功能鍛煉;(4)術(shù)后 3個(gè)月開(kāi)始全足平地行走,并逐漸慢跑訓(xùn)練,恢復(fù)肌力,6個(gè)月后開(kāi)始跳躍練習(xí),恢復(fù)肢體柔韌性。

3 病例隨訪

術(shù)后第 6周、12周、6個(gè)月及第 12個(gè)月通過(guò)患者返院復(fù)診或電話隨訪,并記錄術(shù)后并發(fā)癥情況及術(shù)后療效。療效均采用美國(guó)足踝外科功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(AOFAS評(píng)分)[3]及 Arner-Lindholm[4]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。

4 觀察指標(biāo)

4.1 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況,觀察局部傷口、跟腱愈合情況及術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能。

4.2 隨訪評(píng)分,美國(guó)足踝外科功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(AOFAS評(píng)分)及 Arner-Lindholm標(biāo)準(zhǔn)如表 1。

Arner-Lindholm參考標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):患者無(wú)不適,行走正常,提踵有力,肌力無(wú)明顯異常,小腿周徑減少小于健側(cè) 1cm,踝背伸或跖屈減少 ＜5°;良:患者輕度不適,行走稍有不正常,提踵稍無(wú)力,肌力較健側(cè)減弱,小腿周徑減少小于健側(cè) 3cm,踝背伸減少在5°～10°之間,跖屈減少 5°～10°之間;差:患者明顯不適,跛行,不能提踵,肌力明顯減弱,小腿周徑減少 ＞3cm,踝關(guān)節(jié)背伸減少 ＞10°,跖屈角減少 ＞15°。

4.3 患者功能及滿意率調(diào)查。最后隨訪時(shí)患者對(duì)術(shù)后恢復(fù)情況的主觀感覺(jué),對(duì)手術(shù)的滿意程度,分別計(jì)為總體滿意、一般滿意及差 3種情況。

表1 改良踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件處理,小樣本計(jì)數(shù)資料發(fā)生率用四格表 χ2檢驗(yàn),λ=1,P＜0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用構(gòu)成比等級(jí)資料數(shù)據(jù)均采用構(gòu)成比(n1/N)表示。各組行 Wilcoxon秩和檢驗(yàn),考察兩總體分布位置方面的差異,差異有顯著性(P＜0.05)。

結(jié) 果

1 本組 25例均按時(shí)獲得隨訪。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(表 2):(1)跟腱再斷裂 3例,分別發(fā)生于術(shù)后第 7周、3個(gè)月及 12個(gè)月,均行二次手術(shù)治療;(2)切口感染 2例,發(fā)生于術(shù)后第 5～7天,術(shù)前均有淺表皮擦傷,經(jīng)更換敷料和抗生素應(yīng)用,切口愈合,但1例遺留跟腱與皮膚黏連;(3)跟腱黏連2例,1例于術(shù)后 10個(gè)月行黏連松解術(shù),1例因功能影響較小,給予理療。切口愈合不良 6例,經(jīng)換藥觀察,切口Ⅱ期愈合。跟腱再次斷裂及切口感染等相關(guān)并發(fā)癥,兩組方法差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。

2 術(shù)后隨訪 AFOAS評(píng)分結(jié)果(表 3)。

3 術(shù)后 1年患者臨床療效(表 4):Krackow方法組總體優(yōu)良率為 92.31%,而改良 Kessler方法組為100%(P＞0.05),兩組方法均可以使跟腱正常愈合,且優(yōu)良率較高,無(wú)明顯差異。患者滿意率調(diào)查結(jié)果:Krackow方法組總體滿意率為 76.92%,改良Kessler方法組為 66.67%(P＜0.05),說(shuō)明患者運(yùn)用 Krackow方法縫合的跟腱整體滿意率要好。

表2 術(shù)后兩組方法并發(fā)癥發(fā)生率

表3 術(shù)后早期足踝外科功能評(píng)分

表4 用Arner-Lindholm法評(píng)定療效

討 論

長(zhǎng)期以來(lái),采用開(kāi)放的手術(shù)方式治療急性閉合性跟腱斷裂療效不一,影響了功能的恢復(fù)及患者的生活質(zhì)量,特別是對(duì)于功能恢復(fù)要求較高的體育工作人員來(lái)說(shuō),更具有挑戰(zhàn)性。Garden等[5]的研究,跟腱斷裂后 1周內(nèi)手術(shù)治療的效果要好于 1周以上。根據(jù)跟腱愈合特點(diǎn)進(jìn)行分期系統(tǒng)的功能鍛煉非常有意義[6],術(shù)中良好的縫合技術(shù)是保證術(shù)后早期功能鍛煉的充分條件,修復(fù)斷裂的跟腱從單純的 Bunnell或 Kessler端端吻合,到更復(fù)雜的利用 3股、6股縫合技術(shù),手術(shù)縫合方式多種多樣,國(guó)內(nèi)外許多臨床工作者在跟腱斷裂縫合技術(shù)方面有不同研究與嘗試,并取得了一定的效果。

運(yùn)用改良 Kessler方法縫合跟腱取得良好手術(shù)效果[7,8]。在臨床上運(yùn)用 Krackow縫合方法修復(fù)跟腱斷裂報(bào)道甚少。本組 25例中,根據(jù)縫合方法不同分為兩組進(jìn)行回顧性病例對(duì)照研究,跟蹤隨訪術(shù)后1年的療效,發(fā)現(xiàn) 2種方法在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異(P＞0.05),但在兩組病例中改良 Kessler組并發(fā)癥發(fā)生絕對(duì)數(shù)較前者明顯多,達(dá) 8例/次,而Krackow組只有 5例/次,可能由于本組研究中樣本量少的原因,導(dǎo)致兩組并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)明顯差異。術(shù)后 6個(gè)月以前臨床療效發(fā)現(xiàn) Krackow組優(yōu)良率較高,患者滿意程度較高。分析原因主要是由于縫合技術(shù)良好,有足夠的縫合張力進(jìn)行早期的功能鍛煉,使患者心中的恐懼心理得到釋放,能夠主動(dòng)地配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行功能鍛煉,并且按計(jì)劃科學(xué)的實(shí)施功能鍛煉。術(shù)后 1年復(fù)查,患者臨床療效評(píng)定優(yōu)良率均非常高,兩組差異無(wú)顯著性,說(shuō)明兩種方法均能有效治療跟腱斷裂,但患者的滿意程度 Krackow組明顯高于 Kessler組,主要是與患者心理有關(guān),由于術(shù)后早期功能鍛煉給患者建立了自信心,最后患者總體滿意率提高。

跟腱斷裂的縫合方法很多,對(duì)新鮮性閉合性跟腱斷裂。斷端呈馬尾狀撕裂,如果修剪斷裂末端至平整后直接縫合,易引起跟腱縮短,影響功能恢復(fù);斷端直接縫合,間斷縫合亦易引起撕裂,縫合不牢固,張力差。運(yùn)用 Krackow方法縫合把斷裂腱纖維遠(yuǎn)近端分別梳理分束,用可吸收縫線在邊緣繞圈編織成腱束縫合,再兩兩束間縫合,不會(huì)引起跟腱短縮,且斷端梳理光整,更易于使斷端各個(gè)部分處于同一張力情況下縫合,對(duì)于部分跟腱斷裂者更佳,不影響跟腱整體,可修復(fù)至原有長(zhǎng)度,而且兩斷端無(wú)裂隙,在同一水平面愈合,術(shù)后不易發(fā)生再次斷裂。用可吸收縫線縫合,跟腱術(shù)后愈合第 8周時(shí)縫線開(kāi)始吸收,有利于跟腱血運(yùn)重建,減少跟腱瘢痕化所形成的肥大,促進(jìn)功能的恢復(fù),并減少術(shù)后跟腱再發(fā)斷裂。

而改良 Kessler法縫合聯(lián)合斷端間端縫合,使縫合處光滑平整,增強(qiáng)手術(shù)縫合張力,為術(shù)后早期有控制地被動(dòng)活動(dòng)創(chuàng)造條件,跟腱功能恢復(fù)好。但由于其早期的抗張力有限,所以早期被動(dòng)活動(dòng)應(yīng)在嚴(yán)格監(jiān)督及指導(dǎo)下進(jìn)行,避免在鍛煉時(shí)發(fā)生肌腱縫合處斷裂。Richardson等[9]采用改良 Kessler縫合方法治療跟腱斷裂,經(jīng)平均 4年隨訪,根據(jù) AOFAS踝足評(píng)分,29例評(píng)分 ＞90分,23例恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)及生活,無(wú)跟腱斷裂,周?chē)窠?jīng)損傷及深部切口感染等并發(fā)癥。

我們認(rèn)為以上兩種方法縫合均適合跟腱斷裂的縫合,能滿足腱內(nèi)愈合的要求。對(duì)于 Krackow方法適用馬尾狀的殘端,做繞圈編織后可以直接縫合,術(shù)后早期可適當(dāng)固定,可以指導(dǎo)患者做一些相對(duì)積極的功能鍛煉,有利于跟腱的恢復(fù)。對(duì)于馬尾狀的斷裂,臨床上有采用保守治療的方法,認(rèn)為保守治療效果好。Kellam等[10]綜述了 609例跟腱斷裂病例,通過(guò)手術(shù)和保守治療進(jìn)行對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)治療后跟腱再次斷裂的發(fā)生率僅為 1%,而后者卻高達(dá)18%,所以我們認(rèn)為有馬尾狀斷裂的手術(shù)指征應(yīng)該手術(shù)治療。改良 Kessler方法適合腱斷端整齊的殘端,對(duì)腱周組織損傷小,但術(shù)后功能外固定時(shí)間要相對(duì)較長(zhǎng),術(shù)后功能鍛煉不能激進(jìn)。兩種方法都可以用于治療跟腱斷裂,各有適應(yīng)證,均可達(dá)到良好的臨床療效。

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