顱腦損傷后急性硬膜下血腫預(yù)后相關(guān)因素的探討

李季林,盛羅平,陸林其,肖 建,陳仁輝,陳雪林,陳 華,顧 泉

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院神經(jīng)外科,上海 201700)

急性硬膜下血腫(ASDH)是臨床上常見的顱腦損傷,多需要手術(shù)治療,發(fā)生率為 12% ～30%,死亡率為 36%～79%。近年來,雖然醫(yī)療條件不斷改善并有顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)治療措施,但死亡率和致殘率仍居高不下。本文回顧性總結(jié)我院 2000年 3月 ～2009年 3月共 256名 ASDH患者術(shù)前及術(shù)后 1個月臨床資料,并應(yīng)用 logistic回歸對影響預(yù)后的相關(guān)因素指標(biāo)進(jìn)行分析。

資料與方法

1 一般資料

本組 256例,其中男性 196例,女性 60例;年齡 14～84歲,平均 47.5歲。致傷原因:道路交通傷 115例,墜落傷 75例,打擊傷 40例,其他 26例。合并硬膜外血腫 95例,腦挫裂傷及腦內(nèi)血腫 175例,顱骨骨折 130例,蛛網(wǎng)膜下腔出血 230例。排除首次頭顱 CT提示硬膜外血腫需要手術(shù)患者、胸腹部合并傷患者、肝腎功能不全患者及糖尿病患者。

患者術(shù)后 1個月按格拉斯哥預(yù)后評分(GOS評分)進(jìn)行評價(jià):GOS 1分,死亡;GOS 2分,植物狀態(tài);GOS 3分,嚴(yán)重殘疾;GOS 4分,中度殘疾;GOS 5分,恢復(fù)良好。GOS評分 1～3分者為恢復(fù)不良組,4～5分者為恢復(fù)良好組。

2 治療方案

所有患者入院后均給予完善術(shù)前檢查,無禁忌證后給予手術(shù)治療。手術(shù)方式及手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)后治療均按照《中國顱腦損傷救治指南》執(zhí)行,術(shù)后必要時給予氣管切開及呼吸機(jī)的應(yīng)用、積極預(yù)防和治療各種并發(fā)癥、營養(yǎng)支持及精心觀察和護(hù)理。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS軟件對收集的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。檢驗(yàn)方法用 χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn):P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 患者死亡、功能恢復(fù)與影響因素的組間差異影響通過 χ2檢驗(yàn)和 t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)以下 7種因素與死亡相關(guān):年齡、術(shù)前低血壓或低氧血癥、術(shù)前瞳孔變化、術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)、頭顱 CT中線偏移程度、受傷后至手術(shù)時間、術(shù)中腦腫脹;以下9種因素與患者功能恢復(fù)相關(guān):年齡、術(shù)前低血壓或低氧血癥、術(shù)前瞳孔變化、術(shù)前 GCS評分、頭顱CT中線偏移程度、頭顱 CT血腫厚度、頭顱 CT血腫量、受傷后至手術(shù)時間、術(shù)中腦腫脹。組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),結(jié)果見表 1。

2 患者死亡率增加的主要影響因素

通過 Logistic回歸分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn):術(shù)前瞳孔變化、術(shù)前 GCS評分、術(shù)前低血壓或者低氧血癥和術(shù)中腦腫脹是影響患者死亡的主要因素,P＜0.05,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表 2。

3 患者功能恢復(fù)的主要影響因素

通過 Logistic回歸分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn):患者年齡、術(shù)前瞳孔變化、術(shù)前 GCS評分和術(shù)中腦腫脹是影響患者功能恢復(fù)的主要因素,P＜0.05,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表 3。

表1 256例急性硬膜下血腫患者死亡、功能恢復(fù)與影響因素的統(tǒng)計(jì)分析

表2 256例急性硬膜下血腫患者的死亡情況與主要影響因素的Logistic回歸分析

表3 256名急性硬膜下血腫患者的功能恢復(fù)情況與影響因素的Logistic回歸分析

討 論

ASDH患者大多伴有不同程度的腦挫裂傷和皮層血管出血,病情變化快,術(shù)中、術(shù)后易出現(xiàn)嚴(yán)重腦腫脹,其死亡率、致殘率均較高,死亡率高達(dá) 50%～80%[1],因此探索影響 ASDH患者預(yù)后相關(guān)因素是必要的。

本組病例死亡率為 39.8%,術(shù)后恢復(fù)良好者約占 42.2%。隨著年齡增加,顱腦損傷患者死亡率增高,Mosenthal等[2]研究發(fā)現(xiàn)在重度顱腦損傷患者中老齡患者死亡率是年輕患者病死率的 2倍,年齡 ＞65歲者死亡率高達(dá) 74%。本研究也發(fā)現(xiàn)這種趨勢,并通過 Logistic多元回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡 ＜40歲者術(shù)后恢復(fù)相對較好(OR=4.91,P=0.002),可能因?yàn)楦啐g患者傷前常存在重要器官和系統(tǒng)功能的降低,而外傷更易誘發(fā)其他病理過程的發(fā)生。瞳孔變化能夠反映出腦干損傷的嚴(yán)重程度,是評價(jià)預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)。許多文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大固定患者,術(shù)后恢復(fù)良好率約為 0～13%,死亡率為 64%～93%;一側(cè)瞳孔散大,術(shù)后恢復(fù)良好者約為 25%～31%,死亡率約為 48%～68%。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)一致。通過 Logistic多元回歸分析發(fā)現(xiàn),瞳孔變化是影響 ASDH術(shù)后恢復(fù)及死亡的主要影響因素。術(shù)前GCS評分也是影響 ASDH預(yù)后的重要因素[3],許多文獻(xiàn)報(bào)道患者預(yù)后與術(shù)前 GCS評分有密切關(guān)系。GCS評分 3分患者,術(shù)后死亡率為 90% ～100%,術(shù)后恢復(fù)良好者為 0～5%;GCS評分 3～5分,死亡率為 60%～80%,而恢復(fù)良好者約占 33%～51%。本研究中發(fā)現(xiàn) GCS評分 3～8分患者,術(shù)后恢復(fù)良好者為 23.5%,死亡率為 55.4%。

Zumkeller等[4]報(bào)道,174例 ASDH患者通過 CT掃描顯示:出血厚度 ＜10mm者只有 10%的死亡率,當(dāng)血腫厚度 ＞18mm時死亡率 ＞50%;中線移位 ＞12mm者將影響患者預(yù)后,＞20mm者死亡率高于50%,＞30mm者死亡率高達(dá) 90%。沈宏等[5]報(bào)道血腫厚度 ＞20mm者死亡率高達(dá) 50%,而中線移位 ＞15mm者死亡率達(dá) 63.1%。本研究發(fā)現(xiàn)中線偏移程度、血腫量多少及血腫厚度分別對患者的預(yù)后均有影響(P＜0.05),但通過多元回歸分析發(fā)現(xiàn)這些因素并不是影響患者預(yù)后的主要因素。傷后手術(shù)時間對患者的預(yù)后有重要的影響,Bullock等[6]報(bào)道傷后手術(shù)時間越短者預(yù)后相對越好。Tian等[7]報(bào)道在傷后 4小時內(nèi)手術(shù)者死亡率為 14.29%,恢復(fù)良好者為65.24%;6小時后手術(shù)者死亡率為40.43%,恢復(fù)良好者為 30.21%。本研究發(fā)現(xiàn) 4小時內(nèi)手術(shù)比 4小時后手術(shù)患者預(yù)后相對較好,提示嚴(yán)重 ASDH有手術(shù)指征者,盡早選擇手術(shù)可改善預(yù)后、降低死亡率、避免腦干繼發(fā)損傷。Tian等[7]報(bào)道術(shù)中腦腫脹患者死亡率為 62.16%,術(shù)中避免急性腦膨出可以明顯降低患者死亡率。本研究顯示術(shù)中腦腫脹者死亡率為 69.7%,術(shù)后恢復(fù)良好為15.2%(OR=3.71,P=0.009),術(shù)中腦腫脹多與彌散性腦水腫或者顱內(nèi)壓突然降低、腦血管過渡擴(kuò)張失去收縮功能有關(guān)。術(shù)中我們可以通過過度通氣降低二氧化碳分壓,采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣,剪開硬膜前應(yīng)用甘露醇來避免顱內(nèi)壓突然下降過多。王勇等[8]報(bào)道重型顱腦損傷合并低血壓組死亡率為 79.2%,非低血壓組死亡率為36.4%。潘明遠(yuǎn)等[9]報(bào)道重型腦損傷并低氧血癥組77例,恢復(fù)良好及中度殘疾 33例(42.86%),嚴(yán)重殘疾及死亡 44例(57.14%);重型顱腦損傷無低氧血癥組 199例,恢復(fù)良好及中度殘疾 172例(86.43%),嚴(yán)重殘疾及死亡 27例(13.57%);差異有顯著性(P＜0.05)。本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)前低氧血癥或低血壓的患者死亡率為87.7%,(OR=5.47,P=0.000),恢復(fù)良好患者為7.0%,術(shù)前低血壓或低氧血癥也是影響死亡率的主要因素。

綜上所述,通過對 256例 ASDH患者術(shù)前資料及預(yù)后進(jìn)行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)術(shù)中腦腫脹、術(shù)前瞳孔變化、術(shù)前 GCS評分、術(shù)前低血壓及低氧分壓是評價(jià)患者死亡的主要影響因素。而年齡、術(shù)中腦腫脹、術(shù)前瞳孔變化、術(shù)前 GCS評分是評價(jià)患者術(shù)后功能恢復(fù)的主要影響因素。

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