Pilon骨折的治療方法

【摘要】目的:探討Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折不同的治療方法、手術(shù)時機及并發(fā)癥的防治。方法:2007年8月至2009年9月收治Ⅲ型Pilon骨折患者25例，年齡22～65歲，平均37.8歲。開放性骨折9例，閉合性骨折16例，合并腓骨骨折21例。脛骨骨折鋼板固定14例，螺釘加克氏針固定4例，外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定5例，踝關(guān)節(jié)融合2例。結(jié)果:術(shù)后隨訪6～80個月，平均37個月。按Mazur評分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)9例，良11例，中3例，差2例，優(yōu)良率80%。結(jié)論:影響復(fù)雜Pilon骨折預(yù)后的因素很多，術(shù)前對損傷作出正確的評估，正確選擇手術(shù)時機，選擇合適的治療方法是治療成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】Pilon骨折;骨折固定術(shù);方法

【中圖分類號】R683【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)12-084-1

手術(shù)時機Pilon骨折是指脛骨遠端波及關(guān)節(jié)面的骨折，1911年首先由Destot命名。Pilon骨折約占下肢骨折的1%。近年來隨著交通業(yè)和建筑業(yè)的發(fā)展，交通事故及墜落傷不斷增多，高能量損傷的Pilon骨折發(fā)生率也隨之增加，特別是Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折，其骨折粉碎嚴重、關(guān)節(jié)面塌陷以及往往伴有嚴重的軟組織損傷，術(shù)后并發(fā)癥多，治療效果差。我科自2007年8月至2009年9月期間采用不同手術(shù)方法治療Ⅲ型Pilon骨折25例，療效滿意。

1資料與方法

1.1一般資料本組25例，男18例，女7例，年齡22～65歲，平均37.8歲。致傷原因:多處墜落傷17例，交通事故傷8例。按照Rüedi-Allgower分型均為Ⅲ型，即脛骨遠端粉碎性壓縮性骨折。合并腓骨骨折21例。軟組織損傷情況:開放性骨折9例，按Gustilo分型Ⅱ型3例，Ⅲ型6例。閉合性骨折16例，軟組織也有不同程度的挫傷。手術(shù)治療時間為傷后3h～15d，平均7d。

1.2手術(shù)時機和方法開放骨折9例中7例行急診手術(shù)，其中清創(chuàng)脛骨遠端解剖鋼板內(nèi)固定3例，清創(chuàng)外支架結(jié)合有限內(nèi)固定3例，踝關(guān)節(jié)融合1例，另2例開放骨折先予清創(chuàng)縫合，軟組織情況穩(wěn)定后行鋼板內(nèi)固定手術(shù)。閉合性骨折均先予患肢抬高，跟骨牽引，脫水劑應(yīng)用，傷后2～15d手術(shù)。其中切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定9例，螺釘加克氏針固定4例，外支架結(jié)合有限內(nèi)固定2例，踝關(guān)節(jié)融合1例。

1.3術(shù)后處理術(shù)后石膏托或踝關(guān)節(jié)支具進行制動和保護(外支架固定者除外)。外固定時間一般3～6周，然后開始踝關(guān)節(jié)不負重功能鍛煉，術(shù)后定期(術(shù)后6周、12周、半年、1年)復(fù)查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片。以X線片上骨折斷端間有骨痂形成為愈合標(biāo)準(zhǔn)，一般10～12周后開始逐步行負重功能鍛煉。

2結(jié)果

本組病例均獲得隨訪，隨訪時間6～80個月，平均37個月。全部獲得骨性愈合，平均愈合時間4.5個月。術(shù)后按照Mazur等制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分系統(tǒng)進行評估，評價標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu):>92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛，正常步態(tài)，活動自如;良:87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動度可達正常的3/4;可:65～86分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，正常步態(tài)，需服用止痛劑;差:<65分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。按照此標(biāo)準(zhǔn)，本組結(jié)果為優(yōu)9例，良11例，可3例，差2例，優(yōu)良率80%。

3討論

3.1受傷機制、分型及治療原則Pilon骨折是脛骨下端的高能量損傷，其作用力是距骨到達脛距關(guān)節(jié)頂部軸向擠壓力和旋轉(zhuǎn)引起的剪切力共同組合而成，產(chǎn)生不同的骨折分離、脛距關(guān)節(jié)面的移位和干骺端粉碎骨折。Mast指出:當(dāng)足處于背屈時，距骨前部進入踝穴，擠壓脛骨前緣，使前緣骨折;足處于跖屈位時，可造成脛骨后緣骨折;中立位時，可造成脛骨下端“T”形骨折，并且脛骨前后緣均有骨折。所以關(guān)節(jié)面可出現(xiàn)不平、塌陷、粉碎、骨缺損等，常伴有腓骨骨折，骨折極為不穩(wěn)定，并有軟組織不同程度的損傷。

Pilon骨折分型方法很多，目前應(yīng)用較多的是Rüedi-Allgower分型和AO/OTA分型。Rüedi-Allgower分型根據(jù)骨折粉碎程度和關(guān)節(jié)面的連續(xù)性將骨折分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Ⅰ型:無移位的劈裂骨折，骨折線延至脛骨遠端關(guān)節(jié)面;Ⅱ型:脛骨遠端中度粉碎，關(guān)節(jié)面中度對合不良，關(guān)節(jié)面無粉碎;Ⅲ型:脛骨遠段嚴重粉碎，關(guān)節(jié)面對合不良，關(guān)節(jié)面粉碎或明顯壓縮。這種分型的意義在于強調(diào)脛骨遠端關(guān)節(jié)面的損傷程度，并被廣泛用于判斷臨床療效。本組病例應(yīng)用Rüedi-Allgower分型。

3.2手術(shù)時機Pilon骨折的治療選擇很大程度上取決于軟組織損傷的情況，特別是高能量損傷的Ⅲ型骨折，軟組織損傷嚴重，傷后多發(fā)生張力性水皰，原則上應(yīng)保持水皰的完整性，大的水皰可以抽吸，血性水皰為傷及真皮全層，手術(shù)切口應(yīng)該盡量避開。我們認為開放性骨折可以急診手術(shù)。閉合性骨折如當(dāng)時軟組織腫脹較輕，水皰未出現(xiàn)，可以急診手術(shù)。

3.3并發(fā)癥的防治Pilon骨折并發(fā)癥發(fā)生率很高，尤其對于高能量損傷的Ⅲ型骨折更是如此。術(shù)中并發(fā)癥主要是螺釘穿透軟骨關(guān)節(jié)面，術(shù)中應(yīng)用C型臂X線機透視監(jiān)測可以避免此類錯誤發(fā)生。術(shù)后早期并發(fā)癥有傷口裂開，皮膚壞死，表淺或深部感染等。主要由局部張力太高、引流不充分和開放傷口清創(chuàng)不徹底引起。術(shù)中可先保證脛骨切口的閉合，而腓骨切口可行游離植皮或旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋。術(shù)后感染壞死創(chuàng)面可予以換藥處理，或再次手術(shù)清創(chuàng)、植皮或皮瓣覆蓋。術(shù)后晚期并發(fā)癥主要有骨折愈合延遲、骨不連、畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，一般需再次手術(shù)，甚至行踝關(guān)節(jié)融合手術(shù)。

Pilon骨折治療效果相對較差，對于高能量損傷的Rüedi-AllgowerⅢ型更是如此。研究表明影響其治療效果的因素很多，術(shù)前對損傷作出正確評估，正確選擇手術(shù)時機，術(shù)中良好復(fù)位，根據(jù)具體情況選擇合適的固定方式是治療成功的關(guān)鍵。

參考文獻

[1] Destot E.Traumatismes on pied at rayons X malreoles astragale，Caleaneum，avant-ied[M].Paris:Masson，1911:1-10.