淺析評(píng)判性思維在治療支氣管擴(kuò)張患者中的臨床運(yùn)用

【摘要】目的:探討評(píng)判性思維在治療支氣管擴(kuò)張患者中的臨床運(yùn)用。方法:以護(hù)理中的評(píng)判性思維為指導(dǎo)方法，去探索其在支氣管擴(kuò)張患者中的臨床運(yùn)用價(jià)值。結(jié)果:評(píng)判性思維作為一種辯證統(tǒng)一的哲學(xué)思維方法，可以更好的協(xié)助醫(yī)生開展臨床治療。結(jié)論:評(píng)判性思維是一種科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹委熕枷?，在臨床治療支氣管擴(kuò)張中具有極大的幫助。

【關(guān)鍵詞】評(píng)判性思維;支氣管擴(kuò)張患者;運(yùn)用

【中圖分類號(hào)】R562.2+2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2010)12-145-2

評(píng)判性思維(critical thinking)是指?jìng)€(gè)體在復(fù)雜的臨床情境中，能靈活地運(yùn)用已有的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)對(duì)問題的解決方法進(jìn)行選擇，在反思的基礎(chǔ)上加以分析、推理，并作出合理的判斷，在面臨各種復(fù)雜問題及各種選擇的時(shí)候，能夠正確進(jìn)行取舍。這種有目的、有意義的自我調(diào)控性的判斷、反思、推理及決策過程，可以讓醫(yī)護(hù)人員更好地認(rèn)識(shí)支氣管發(fā)病機(jī)制與臨床治療，促進(jìn)病情的好轉(zhuǎn)與康復(fù)。支氣管擴(kuò)張(bronc hiectasis)是指支氣管及其周圍肺組織的慢性炎癥及支氣管阻塞引起管壁損壞，以致支氣管變形和管腔擴(kuò)張，臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽伴大量濃痰和反復(fù)咯血。本文主要從以下3個(gè)方面簡(jiǎn)要介紹評(píng)判性思維在治療支氣管擴(kuò)張患者中的臨床運(yùn)用，以期為以后開展進(jìn)一步的臨床研究提供理論依據(jù)和價(jià)值參考。

1評(píng)判性思維在支氣管擴(kuò)張患者診斷中的運(yùn)用

1.1在支氣管擴(kuò)張患者病因和發(fā)病機(jī)制中的運(yùn)用

由于支氣管擴(kuò)張多發(fā)生在青少年時(shí)期，男性多于女性，要求我們運(yùn)用評(píng)判性思維來(lái)認(rèn)識(shí)該病的病因本質(zhì)。本病主要由先天性因素、感染性因素和其他因素引起。首先，先天性因素主要見于先天性支氣管發(fā)育不全，伴咯血與杵狀指，氣管多呈囊性，常與鼻竇炎、右位心同時(shí)存在。同時(shí)，原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙，α-抗胰蛋白酶缺乏，mounier-kuhn綜合癥，williams-campbell綜合癥和Marfan’s綜合癥等可促進(jìn)支氣管擴(kuò)張的形成。其次，評(píng)判性思考感染因素時(shí)，主要見于支氣管的感染和阻塞，導(dǎo)致支氣管管壁左下葉及右中葉變性和擴(kuò)張。左下葉支氣管引流不暢，并與右中葉周圍淋巴結(jié)腫大共同發(fā)揮作用，引起支氣管擴(kuò)張和繼發(fā)性感染的發(fā)生。通過邏輯推理，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌、結(jié)核分枝桿菌、曲霉菌屬、病毒等致病因子參與了支氣管擴(kuò)張的廣泛性調(diào)節(jié)誘導(dǎo)作用，從而正確采取相應(yīng)的抗菌和抗病毒治療。最后，其他因素主要是由于肺纖維病理性收縮，并與胸膜發(fā)生占位性、彌散性粘連，讓受損支氣管壁牽拉而出現(xiàn)黏膜損傷和支氣管擴(kuò)張。臨床上，在對(duì)比分析炎癥性腸病、Young’s綜合癥、黃甲綜合癥等時(shí)發(fā)現(xiàn)，這些致病因子可誘導(dǎo)支氣管發(fā)生水樣變和繼發(fā)性功能障礙，導(dǎo)致支氣管炎性水腫和擴(kuò)張。

1.2在支氣管擴(kuò)張患者病理中的運(yùn)用

通過對(duì)支氣管擴(kuò)張患者病理切片的分析，可見支氣管呈囊狀或圓柱狀擴(kuò)張，主要累及支氣管以下的肺泡和直徑大于2mm的中、小支氣管。顯微鏡下用高倍鏡觀察，若肺部呈蜂窩狀，說(shuō)明病變以侵及肺內(nèi)各段支氣管。在分析這些病理變化時(shí)，可以幫助我們認(rèn)識(shí)到該病變支氣管由于黏膜表面潰瘍，纖毛柱狀上皮細(xì)胞發(fā)生了化生或萎縮。同時(shí)，通過評(píng)估本病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，我們可以注意到，隨著慢性支氣管擴(kuò)張病人病情的進(jìn)展，支氣管壁會(huì)發(fā)生進(jìn)一步的纖維化，并導(dǎo)致支氣管動(dòng)脈顯著擴(kuò)張和套疊?，F(xiàn)通過對(duì)湖北民族學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科2009年收治31例支氣管擴(kuò)張病人病變部位數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與校正判斷，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果見表1。

表1 支氣管擴(kuò)張患者發(fā)病部位與年齡、性別的關(guān)系表

年齡 性別例數(shù) 部位 所占比例

男女

<10

11-30

>3053

94

73 8下葉

13左下葉

10背段25.81%

41.94%

32.26%

1.3在支氣管擴(kuò)張患者病理生理中的應(yīng)用

評(píng)判性思維要求醫(yī)生準(zhǔn)確地判斷支氣管擴(kuò)張患者的肺功能受損范圍以及肺功能有無(wú)特征性改變。在對(duì)肺功能測(cè)試:FVC、FEV、FEV/FVC、FEF25%～75%均降低、殘氣量增加，顯示支氣管氣流呈現(xiàn)阻塞樣特征。在對(duì)肺功能測(cè)試的結(jié)論進(jìn)行陳述時(shí)還需要注意到病變支氣管清除功能減退與受累的正常纖毛上皮減少、支氣管樹粘液毯異常、正常纖毛上皮呈特異性減少等因素關(guān)系十分緊密。同時(shí)，為確保結(jié)論的準(zhǔn)確性，需要理解支氣管擴(kuò)張與血流動(dòng)力學(xué)的改變，可以使全身的體循環(huán)-肺循環(huán)吻合支形成。另外，血液在心臟會(huì)發(fā)生左-右的分流。

2評(píng)判性思維在支氣管擴(kuò)張患者臨床表現(xiàn)中的應(yīng)用

在評(píng)判性思維過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解支氣管擴(kuò)張病人心理準(zhǔn)備狀態(tài)、意愿和傾向，認(rèn)識(shí)到本病由于慢性起病、濕性者咯血伴濃痰，約80%患者在10歲以前開始發(fā)病，約1/3病例有反復(fù)發(fā)作的急性呼吸道感染。評(píng)判性思維在分析本病時(shí)，首先認(rèn)識(shí)到本病為慢性咳嗽并咳大量濃痰，病情加重時(shí)每日痰量可達(dá)100～400ml。若將呈黃綠色的痰液收集于玻璃瓶中靜置數(shù)小時(shí)后可分為三層:上層為泡沫狀痰液，中層為混濁粘液，底層為膿性壞死組織。本病合并厭氧菌感染有惡臭味存在。在主動(dòng)思考本病進(jìn)展或繼發(fā)感染時(shí)，需要謹(jǐn)慎執(zhí)著地詢問患者出現(xiàn)并發(fā)時(shí)的相應(yīng)生命體征，并用聽診器聽診患者肺部有無(wú)哮鳴音。若病變進(jìn)展或繼發(fā)感染時(shí)，通過評(píng)判性的聽診，還可以聽到固定而持久的粗濕啰音。此外，運(yùn)用歸納分析的指導(dǎo)思想，醫(yī)護(hù)人員要注意到患者由于長(zhǎng)期的慢性咳嗽，咳痰咯血，全身營(yíng)養(yǎng)狀況很差。與此還需要留意患者的咯血情況，并分析患者發(fā)熱的程度，以更好地服務(wù)于醫(yī)療診斷的實(shí)踐活動(dòng)。

3評(píng)判性思維在支氣管擴(kuò)張患者臨床治療中的應(yīng)用

評(píng)判性思維在支氣管擴(kuò)張患者臨床實(shí)踐中，可以幫助醫(yī)生進(jìn)行有效的臨床治療決策，可以為病人提供更好的治療服務(wù)。醫(yī)生評(píng)判性思考臨床情境時(shí)，首先要明確思維的目的。確定思維目的，可以使醫(yī)生的思維指向控制支氣管擴(kuò)張病人病狀和預(yù)防病情的惡化，在服用祛痰劑和體位引流時(shí)，若痰液難以排出，可以借助纖維支氣管鏡吸痰，選用支氣管舒張的藥物。通過對(duì)感染的控制和咯血的治療，也可及時(shí)補(bǔ)充血容量和凝血因子以及最終的手術(shù)治療，使評(píng)判性思維相容其間，極大增加臨床治療功效，更好的服務(wù)于醫(yī)療的實(shí)踐中。

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