經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)與超聲碎石術(shù)治療感染性腎結(jié)石療效觀察

趙春利,王佳榮,張 穎,張 晶

感染性腎結(jié)石具有體積大、表面粗糙不平、質(zhì)地相對較軟及合并腎內(nèi)感染等特點,近年來發(fā)病率有逐漸增高的趨勢。目前,微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療感染性腎結(jié)石的有效方法。2009年 8月—2010年 11月我院采用經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)與超聲碎石術(shù)治療感染性腎結(jié)石 128例,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2009年 8月—2010年 11月于我院行手術(shù)治療的感染性腎結(jié)石患者 128例為研究對象。入選標準:(1)結(jié)石病史較長伴有反復尿路感染者;(2)尿培養(yǎng)結(jié)果提示特殊類型細菌感染者如銅綠假單胞菌等;(3)根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏結(jié)果抗感染治療后尿路感染未完全控制者;(4)結(jié)石X線透光性強或 CT值相對低者;(5)均無高血壓、冠心病、糖尿病等基礎疾病者;(6)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中采集腎結(jié)石碎片或粉末行普通細菌培養(yǎng)陽性。根據(jù)手術(shù)方式不同分為:氣壓彈道組 61例,其中男 30例,女 31例,年齡 23～68歲,平均(40.80±13.40)歲,結(jié)石直徑 (4.52±1.50)cm;EMS三代超聲組 67例,其中男 29例,女 38例,年齡 24～66歲,平均(40.28±13.49)歲,結(jié)石直徑 (2.25±1.61)cm。兩組患者一般資料均衡,具有可比性。

1.2 方法 128例患者術(shù)前常規(guī)行尿路平片、靜脈腎盂造影、泌尿系 CT平掃 +成像、泌尿系彩色超聲觀察結(jié)石情況。尿常規(guī)檢查顯示白細胞陽性者,抗感染治療 3～5 d,待尿常規(guī)正?；蚰虬准毎幮院笮惺中g(shù)治療。61例采用氣壓彈道碎石術(shù)碎石,67例采用 EMS三代超聲碎石術(shù)碎石,均立即將術(shù)中取出的結(jié)石送檢培養(yǎng),比較兩組結(jié)石清除率、手術(shù)時間、住院時間,兩組出現(xiàn)高熱、術(shù)中大出血、術(shù)后繼發(fā)性出血等并發(fā)癥的情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理,計量資料采用表示,采用 t檢驗,計數(shù)資料采用 χ2檢驗,以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組結(jié)石取凈率比較 氣壓彈道組結(jié)石完全取凈 (癥狀完全緩解、術(shù)后尿路平片示尿路結(jié)石無殘留)52例,結(jié)石取凈率為 85.25%;EMS三代超聲組結(jié)石完全取凈 64例,結(jié)石取凈率為 95.52%,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 (t=3.97,p＜0.05)。

2.2 兩組碎石時間及住院時間比較 氣壓彈道組碎石時間0.6～2.0 h,平均 (1.37±0.47)h;EMS三代超聲組手術(shù)時間 0.7～1.8 h,平均 (1.33±0.41)h,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義 (t=0.62,P＞0.05)。氣壓彈道組住院時間 (9.30±1.44)d,EMS三代超聲組住院時間 (6.43±1.10)d,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 (t=12.68,p＜0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥比較 氣壓彈道組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥 15例,占24.59%,EMS三代超聲組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥 5例,占 7.46%,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 (p＜0.05)。

3 討論

相關(guān)研究表明,腎臟感染性結(jié)石的形成是指由產(chǎn)生尿素酶的細菌引起尿路感染誘發(fā)形成的。臨床研究表明許多細菌都能分泌尿素酶,其主要為變形桿菌屬,其次為克雷白氏菌、假單胞菌和某些球菌、厭氧菌。當泌尿系存在感染時,細菌分泌產(chǎn)生的尿素酶將尿中的尿素分解為氨和二氧化碳,氨和水合成氫氧化銨,二氧化碳形成碳酸氫和碳酸離子,使尿液的 pH值升高,呈堿性。在堿性條件下,尿中的鈣和磷酸根化合形成磷灰石而析出,并與尿素產(chǎn)生的二氧化碳結(jié)合形成碳酸磷灰石,從而形成感染性結(jié)石[1];非產(chǎn)尿素酶細菌 (如大腸埃希菌、大腸桿菌、糞鏈球菌及白假絲酵母菌等)使尿液中晶體和膠體的正常平衡失調(diào),造成尿石晶體大量析出。此外,非產(chǎn)尿素酶細菌在感染性結(jié)石中的寄生,導致腎盞、腎盂黏膜上的炎癥病變,增加成石物質(zhì)的附著點,導致尿流動力學改變,造成尿道梗阻,加重尿路感染,如此形成惡性循環(huán),加快感染性結(jié)石的形成。

感染性結(jié)石生長快,常呈大鹿角狀,X線平片上顯影,常伴有持續(xù)的或反復發(fā)作變形桿菌等致病菌的尿路感染史[2],在結(jié)石裂隙內(nèi),甚至在結(jié)石核心都藏有致病菌,抗菌藥物不易達到,停止抗菌藥物治療后,幸存的細菌會死灰復燃,引起復發(fā)。感染性結(jié)石會并發(fā)尿道梗阻和感染,導致腎功能受損,繼發(fā)腎出血,甚至危及生命。感染性腎結(jié)石約占上尿路復雜性結(jié)石總體的 15%[3],近年來發(fā)病率有逐漸增高的趨勢。

經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石和超聲碎石術(shù)成為目前治療感染性腎結(jié)石最有效的方法,術(shù)后出血和感染發(fā)熱是治療感染性結(jié)石最主要的并發(fā)癥。通過我院感染性結(jié)石患者的治療,術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥給予結(jié)石培養(yǎng)敏感抗生素后癥狀消失,作者體會如下:(1)為了保持視野的清晰,將碎石沖出,需要不斷地進行高壓灌注沖洗[4],結(jié)石粉碎過程中,結(jié)石內(nèi)的細菌被灌洗液反復沖洗而擴散;灌洗液壓力較高[5],使腎臟小靜脈和淋巴隙開放,引起大量液體吸收,導致細菌易入血加重術(shù)后感染;行 EMS三代超聲碎石,因配備負壓吸引裝置,可以利用進水開關(guān)控制流速和負壓吸引裝置控制吸出量,主動吸出液體,可以有效降低腎盂內(nèi)壓力,減少感染的擴散[6-7];(2)感染性腎結(jié)石使腎臟和腎周圍組織常合并炎性改變,腎組織較脆弱,在行氣壓彈道時,如結(jié)石較硬,氣壓彈道的能量較大,碎石崩裂會對腎組織造成損害,腎組織出血,術(shù)野不清[8];結(jié)石表面的炎性附著物一般在結(jié)石被擊碎后自行脫落,但也有部分結(jié)石表面的炎性附著物較厚,彈道碎石探針沖擊結(jié)石時如擊在海綿上,較難直接將結(jié)石擊碎,彈道碎石探針反復沖擊結(jié)石,結(jié)石形成一較深的洞穴,結(jié)石卻沒有崩裂,如果碎石探針掌握不好,可能導致腎盂黏膜損傷引起出血,甚至穿孔。此時,應先用異物鉗將結(jié)石表面的炎性附著物取出一部分,使結(jié)石表面裸露,然后再進行彈道碎石,能明顯提高碎石效率,EMS三代超聲碎石時為 “蠶食”結(jié)石,可有效防止碎石過程中因結(jié)石崩裂對腎盂黏膜造成損傷。

綜上所述,經(jīng)皮腎鏡 EMS三代超聲碎石術(shù)在處理感染性結(jié)石方面,是具有創(chuàng)傷小、恢復快、結(jié)石清除率高、術(shù)后并發(fā)癥少的有效方法。

1 葉章群,鄧耀良,董誠.泌尿系結(jié)石 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:429.

2 趙彥良,于安,盧慕峻,等.聯(lián)合 B超和 X線引導下微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石療效觀察 [J].中國全科醫(yī)學,2010,13(10):3333.

3 Thomas B,Tolley D.Concurrent urinary tract infection and stone disease:pathogenesis,diagnosis and management[J].Nat Clin Pract Urol,2008,5(12):668.

4 李遜,曾國華,袁堅.等經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石 20年經(jīng)驗 [J].北京大學學報醫(yī)學版,2004,16(21):124-126.

5 Zeng GH,Zhong W,Li X,et al.The influence of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy on renal pelvic pressure in vivo[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2007,17:307-310.

6 王大偉,魯軍,夏術(shù)階,等 .超聲引導經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石治療復雜腎結(jié)石 [J].中國內(nèi)鏡雜志,2008,14(9):913-916.

7 文博,黃小佳,邱建忠,等.微通道和標準通道 PCNL治療復雜性腎結(jié)石的比較 [J].中華腔鏡泌尿外科雜志·電子版,2009,3(3):8-10.

8 馬凱,黃曉波,葉海云,等.B超引導下球囊擴張法建立皮腎通道行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)12例臨床分析 [J].中國全科醫(yī)學,2011,14(1):203.