腸外與腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)支持是營養(yǎng)支持治療的發(fā)展方向

中圖分類號：R459.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1006-1533(2010)06-0252-02

營養(yǎng)不良是醫(yī)院內(nèi)普遍存在且沒有得到充分解決的問題。能量負(fù)平衡與并發(fā)癥和死亡率的關(guān)系密切。并發(fā)癥的增加將導(dǎo)致住院時(shí)間延長和醫(yī)療總費(fèi)用增加。盡管早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持是首選，但早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療往往不能為處于高分解代謝狀態(tài)下的患者提供足夠的能量和營養(yǎng)。當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療不能滿足需要時(shí)，經(jīng)腸外及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)可以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)和能量負(fù)平衡，這是營養(yǎng)支持治療的發(fā)展方向。

1 住院患者多見營養(yǎng)不良

研究表明，某些醫(yī)院中住院患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)20％以上，重癥患者營養(yǎng)不良發(fā)生率甚至達(dá)40％。有的患者來醫(yī)院時(shí)就已經(jīng)存在營養(yǎng)不良，有報(bào)道稱可達(dá)30％。須強(qiáng)調(diào)的是，因疾病導(dǎo)致營養(yǎng)不良的患者其應(yīng)激程度的增加會(huì)進(jìn)一步加重營養(yǎng)不良。特別是重癥患者，由于他們的消耗明顯增加，加上能量需要更多，故而瘦弱也更嚴(yán)重。

不管什么疾病，住院時(shí)間與營養(yǎng)不良關(guān)系密切。住院時(shí)間越長，營養(yǎng)不良的發(fā)生率越高。而營養(yǎng)不良越嚴(yán)重，住院時(shí)間也越長。一項(xiàng)對1907名住院患者的研究表明，住院16 d以上患者的中、重度營養(yǎng)不良發(fā)生率是住院時(shí)間短于15d患者的3～4倍。

2 住院患者營養(yǎng)不良的后果

營養(yǎng)不良會(huì)增加住院患者的并發(fā)癥和死亡率。一項(xiàng)對人院72 h內(nèi)709名住院患者的回顧研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于營養(yǎng)狀態(tài)正常患者(分別為27.0％和16.8％。營養(yǎng)不良的患者更容易并發(fā)感染、心肺功能衰竭和心律失常等。能量負(fù)平衡也會(huì)增加重癥患者的死亡率。一項(xiàng)對48名重癥患者的研究證實(shí)，進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室后即便僅僅1 wk的能量缺失就將增加各種并發(fā)癥和感染的發(fā)生率。

并發(fā)癥發(fā)生率的增加會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長和醫(yī)療費(fèi)用增加。營養(yǎng)不良患者均存在瘦肉組織的缺失。不管何種疾病，也不管治療方法如何，瘦肉組織的缺失都與住院時(shí)間延長相關(guān)。對巴西25家醫(yī)院709名患者的調(diào)查證實(shí)了上述觀點(diǎn)：營養(yǎng)狀態(tài)良好的患者平均住院時(shí)間為10 d，而營養(yǎng)不良患者為17 d。該研究還對營養(yǎng)不良帶來的相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行了估算，結(jié)果發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良患者每日的醫(yī)療費(fèi)用平均較營養(yǎng)狀態(tài)良好患者高61％。

3 住院患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響因素

非疾病因素，如缺乏適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)評估、監(jiān)測以及低估患者的營養(yǎng)需要，均可造成住院患者營養(yǎng)不良的發(fā)生。在不少醫(yī)院，患者入院時(shí)已存在的營養(yǎng)不良很少受到重視，原因是入院時(shí)幾乎不進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估。即便發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良后，往往也缺乏進(jìn)一步的跟蹤和隨訪。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在200名入院時(shí)即被確定為營養(yǎng)不良的住院患者中，僅55人在出院時(shí)進(jìn)行了營養(yǎng)狀態(tài)的再評估。這55人中，41人(75％)的體重較人院時(shí)降低了5％～10％，余下14人(25％)的體重雖然有所增加，但仍都沒有達(dá)到正常范圍。

營養(yǎng)不良患者得不到適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持是營養(yǎng)狀態(tài)惡化的主要原因。不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持包括：營養(yǎng)支持治療開始的時(shí)間晚和沒能給予充足的能量或其它營養(yǎng)素。特別是對重癥患者，他們的能量需要往往被低估。

大量試驗(yàn)研究了重癥患者的總能量消耗。在疾病的急性期，每日能量消耗大約為25～30 kcal／kg。然而，進(jìn)入恢復(fù)期或在某些患者人群如嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染患者中，每日的能量消耗可能超過40 kcal／kg。不同患者的每日能量消耗可能存在很大的差別。因此，設(shè)置一個(gè)固定的營養(yǎng)支持治療目標(biāo)是不現(xiàn)實(shí)的。

4 腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療

腸內(nèi)營養(yǎng)支持是營養(yǎng)支持治療的首選途徑。與腸外營養(yǎng)支持相比，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療具有明顯的優(yōu)勢。腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療符合生理營養(yǎng)途徑，有利于恢復(fù)和維持胃腸道的功能。腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療比腸外營養(yǎng)支持更有助于降低患者的并發(fā)癥和營養(yǎng)支持治療的費(fèi)用。

腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的開始時(shí)間是決定營養(yǎng)支持治療效果的重要因素。對重癥患者給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可改善患者的預(yù)后。一項(xiàng)對4 000名非創(chuàng)傷性上呼吸機(jī)的重癥患者的回顧研究顯示，上呼吸機(jī)48 h內(nèi)即開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療能明顯降低死亡率和人住重癥監(jiān)護(hù)室的時(shí)間。所以，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持已經(jīng)成為重癥患者營養(yǎng)支持治療的標(biāo)準(zhǔn)，并體現(xiàn)在多個(gè)臨床營養(yǎng)支持指南中。

然而，即便在經(jīng)驗(yàn)豐富的營養(yǎng)支持小組的指導(dǎo)下，要對重癥患者給予理想的腸內(nèi)營養(yǎng)支持也不是件容易的事。重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療經(jīng)常會(huì)因各種各樣的原因中斷，如放射檢查、內(nèi)鏡觀察、手術(shù)或胃腸道不耐性等。事實(shí)上，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的開始經(jīng)常被延遲的主要原因就是胃腸道不耐性。重癥患者胃腸道不耐性的發(fā)生率可達(dá)46％。腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療中斷和延遲的最終結(jié)果是營養(yǎng)的實(shí)際攝人量達(dá)不到設(shè)定的目標(biāo)量。對英國和加拿大醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室的觀察發(fā)現(xiàn)，重癥患者的實(shí)際營養(yǎng)攝人量僅分別是處方量的52％和56％。相比之下，通過腸外營養(yǎng)支持途徑攝入的營養(yǎng)成分量要高得多。

5 腸外營養(yǎng)支持治療

腸外營養(yǎng)支持治療是指經(jīng)靜脈滴人腸外營養(yǎng)制劑，由于容易導(dǎo)致并發(fā)癥，故需限制使用。例如。腸黏膜萎縮被認(rèn)為是腸外營養(yǎng)支持治療的并發(fā)癥，可導(dǎo)致重癥患者腸道細(xì)菌易位和感染并發(fā)癥增加。然而，患者僅接受腸外營養(yǎng)支持治療，即便缺乏腸道營養(yǎng)1個(gè)月，腸道細(xì)菌易位仍難以見到。腸外營養(yǎng)支持治療的并發(fā)癥實(shí)際上是腸外營養(yǎng)支持治療不當(dāng)所造成的，如給予的能量過多?，F(xiàn)在認(rèn)為，只要避免過度喂養(yǎng)，腸外營養(yǎng)支持治療同樣是安全、有效的。因此，當(dāng)患者不能接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)當(dāng)給予腸外營養(yǎng)支持治療。

6 腸內(nèi)與腸外聯(lián)合營養(yǎng)支持治療

歐洲腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)的重癥監(jiān)護(hù)室指南明確指出，當(dāng)患者通過腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療不能滿足營養(yǎng)需要時(shí)，建議補(bǔ)充給予腸外營養(yǎng)支持治療。有研究發(fā)現(xiàn)，在腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的同時(shí)補(bǔ)充給予腸外營養(yǎng)支持治療能明顯提高能量的攝人。對49名呼吸機(jī)支持的重癥營養(yǎng)不良患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，給予腸外與腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)支持治療2 Wk可以明顯提高前白蛋白水平，而單獨(dú)使用腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療則無明顯改善。

對補(bǔ)充給予腸外營養(yǎng)支持治療的時(shí)機(jī)目前還存在爭議。多數(shù)人贊成，如人院3 d給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療還不能達(dá)到60％的能量需要時(shí)即應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充給予腸外營養(yǎng)支持治療，以求在第4天時(shí)達(dá)到100％的營養(yǎng)目標(biāo)量。另外，由于高血糖與重癥患者的并發(fā)癥和死亡率相關(guān)，故在給予腸外與腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)支持治療時(shí)一定要注意使用胰島素來控制血糖水平。

7 結(jié)語

總之，營養(yǎng)不良仍然是住院患者不容忽視的問題，并且與患者不良的臨床預(yù)后相關(guān)。雖然腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療是營養(yǎng)支持治療的第一選擇，但腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療經(jīng)常不能滿足患者的營養(yǎng)需要。給達(dá)不到營養(yǎng)目標(biāo)量的患者及時(shí)補(bǔ)充給予腸外營養(yǎng)支持治療有助于增加患者營養(yǎng)攝入量并改善預(yù)后。聯(lián)合營養(yǎng)支持治療是臨床營養(yǎng)支持治療的發(fā)展方向。