青年胃癌外科治療及病理診斷的規(guī)范性分析

徐麗華　陳素秀　蔣亦燕　施暢

青年胃癌外科治療及病理診斷的規(guī)范性分析

徐麗華陳素秀蔣亦燕施暢

【 摘要 】目的比較溫州地區(qū)青年胃癌外科治療及病理診斷與2011衛(wèi)生部發(fā)布的胃癌診療規(guī)范之間的差距，從而規(guī)范臨床實(shí)踐，提高胃癌治療質(zhì)量。 方法調(diào)查研究2006-2011年在溫州地區(qū)部分三甲醫(yī)院行手術(shù)治療的年齡≤40歲的青年胃癌患者的臨床資料，設(shè)計(jì)臨床資料調(diào)查表，對(duì)患者術(shù)前檢查、外科治療、腫瘤病理報(bào)告等資料進(jìn)行收集及分析，并對(duì)2006年組和2011年組的資料進(jìn)行比較。 結(jié)果共189例青年胃癌患者，腫瘤標(biāo)志物的總檢測(cè)例數(shù)156例（82.5%），總陽性例數(shù)51例（32.7%），165例（87.3%）患者進(jìn)行了全腹CT增強(qiáng)加平掃檢查，行根治手術(shù)153例（81.0%）。在術(shù)后病理報(bào)告中，對(duì)腫瘤大小進(jìn)行描述的117例（61.9%），行R0切除176例（93.1%），被評(píng)估的淋巴結(jié)組數(shù)中位值為8，行根治術(shù)的患者中被評(píng)估的淋巴結(jié)數(shù)≥15個(gè)共132例（86.3%）。2006年和2011年兩組患者檢測(cè)項(xiàng)目比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 結(jié)論與2011年的胃癌診療規(guī)范相比，外科治療和病理診斷仍存在著許多不足，包括不能充分利用腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行胃癌篩查，影像學(xué)檢查欠全面，淋巴結(jié)清掃與評(píng)估不符，病理報(bào)告不完整，在一定程度上給胃癌患者的治療和預(yù)后帶來不利的影響，因此，臨床實(shí)踐與規(guī)范接軌迫在眉睫。

【關(guān)鍵詞】青年胃癌外科治療病理診斷

【 Abstract】 ObjectiveTo assess the current status of surgical treatment and pathological diagnosis of young patients with gastric cancer with reference of Ministry of Health's Guideline of Treatment and Diagnosis for Gastric Cancer(2011).Methods Clinical and pathological data of 189 patients aged≤40y with gastric cancer in Wenzhou from January 2006 to December 2011 were analyzed retrospectively.The questionnaire was designed with items of preoperative diagnostic procedures,surgical treatment,pathologicalfeatures.ResultsThe measurement oftumor marker was performed in 156 patient(82.5%)with a positive rate of 32.7%(51/156);165(87.3%)patients had a fullabdominalenhanced CTexamination and 153 cases received radicalsurgery(81.0%). In 117 cases(62.9%)the pathologicalreports described the tumor size and 176(93.1%)patients achieved R0 resection.In patients undergoing lymph node dissection,132 cases(86.3%)had more than 15 lymph nodes assessed and the median ofassessed lymph nodes were 8.There were no significant differences in assessed items between 2006 and 2011 groups.ConclusionThere are still many deficiencies in clinical practice compared with 2011 Guideline in treatment and diagnosis for gastric cancer.Therefore the current status ofdiagnosis and treatment need to be improved and standardized with the reference of2011 Guideline.

【 Key words】 Young patients with gastric cancerSurgical treatmentPathological diagnosis

胃癌是一種全球性的疾病，據(jù)我國衛(wèi)生部發(fā)布的數(shù)據(jù)，近5年來，我國19～35歲青年人胃癌發(fā)病率比30年前翻了一番，而溫州為胃癌高發(fā)地區(qū)[1-2]。諸多研究提示，我國目前對(duì)青年胃癌疾病特點(diǎn)認(rèn)識(shí)尚不夠，容易造成誤診和漏診[3-4]，與同期日本治療胃癌的療效相比，仍存在著很大的差距。目前手術(shù)仍舊是根治胃癌的基石，準(zhǔn)確、合理的術(shù)前分期是手術(shù)治療胃癌的前提。據(jù)報(bào)道，青年胃癌5年存活率為14.1%～44.0%[5-8]，各個(gè)研究中心之間差距較大，這種差距的產(chǎn)生受多重因素的影響，尤其與手術(shù)根治率及術(shù)后輔助治療的不均衡相關(guān)。為此，我們根據(jù)2011年衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范所推薦的診治標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)2006—2011年在溫州地區(qū)三甲醫(yī)院行手術(shù)治療的年齡≤40歲的青年胃癌患者的資料進(jìn)行分析，并對(duì)2006年與2011年的資料進(jìn)行比較，闡明目前臨床實(shí)踐中存在的問題，從而規(guī)范臨床實(shí)踐，為改善青年胃癌預(yù)后提供一定的幫助。

1　對(duì)象和方法

1.1調(diào)查對(duì)象本研究收集2006-01-01—2011-12-31溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院及第二醫(yī)院收治的所有進(jìn)行手術(shù)，并經(jīng)胃鏡或手術(shù)病理檢查證實(shí)為胃癌且年齡≤40歲的患者，共189例。

1.2調(diào)查方法根據(jù)研究要求,設(shè)計(jì)統(tǒng)一的調(diào)查登記表，從每一例胃癌患者的門診病歷及住院病歷中收集有關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行。

1.3調(diào)查項(xiàng)目包括性別、年齡、術(shù)前輔助檢查、手術(shù)記錄、手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃方式及數(shù)量、病理診斷報(bào)告，其中輔助檢查包括腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA19-9、CA724及CA125）、腹部CT（平掃和增強(qiáng)）、腹部B超、盆腔CT、胸部CT、胃鏡及PET/CT檢查。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料行秩和檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1一般情況和術(shù)前輔助檢查患者最小年齡為25歲，中位年齡36歲；男性107例（56.6%），女性82例（43.3%），男女比例為1.3∶1。所有病例均進(jìn)行了血常規(guī)、血液生化、大小便常規(guī)及大便隱血檢查，四項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物的總檢測(cè)例數(shù)為156例（82.5%），總陽性例數(shù)51例（32.7%），其中CEA檢測(cè)153例（80.9%），陽性21例（13.7%），CA19-9檢測(cè)138例（73.0%），陽性33例（23.9%），CA125檢測(cè)57例（30.2%），陽性3例（5.3%），CA724檢測(cè)21例（11.1%），陽性6例（28.6%）。進(jìn)行全腹CT增強(qiáng)加平掃檢查165例（87.3%），其中118例（71.5.%）CT片提示胃異常，9例（5.5%）CT片提示臟器轉(zhuǎn)移；但腹部B超和胸部CT的檢查例數(shù)較少，分別為90例（47.6%）和21例（11.1%）；未行胸部CT檢查的患者均進(jìn)行了胸部X線檢查。所有患者均未行PET/ CT檢查。所有患者均進(jìn)行了胃鏡檢查及病理活檢，胃鏡病理檢查結(jié)果與手術(shù)后病理診斷的符合率為96.8%。

2.2手術(shù)情況行標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)150例（79.4%），行擴(kuò)大根治術(shù)3例（1.6%），行姑息手術(shù)21例（11.1%），僅行剖腹探查手術(shù)15例（7.9%）。根治術(shù)中清掃淋巴結(jié)組數(shù)9～13組，依次為11例（7.2%）、19例（12.4%）、60例（39.0%）、19例（12.4%）、45例（29.4%）。

2.3術(shù)后病理報(bào)告對(duì)腫瘤大小進(jìn)行描述的有117例（61.9%），對(duì)腫瘤位置進(jìn)行描述的有185例（97.9%）；所有報(bào)告都對(duì)切緣狀況進(jìn)行了檢測(cè)，得到R0切除176例（93.1%），但沒有報(bào)告提示腫瘤距切緣的長度范圍；對(duì)腫瘤的組織學(xué)類型進(jìn)行檢測(cè)的有189例（100%），對(duì)血管內(nèi)是否有癌栓進(jìn)行了描述的有72例（38.1%），陽性65例（90.2%），對(duì)神經(jīng)束衣是否受侵犯進(jìn)行了描述的僅61例（32.3%），陽性率100%。所有報(bào)告均評(píng)估了淋巴結(jié)，其組數(shù)在1～12之間，中位數(shù)為8，其中評(píng)估數(shù)1～5組25例（13.2%），6～12組164例（86.8%）；淋巴結(jié)個(gè)數(shù)在2～55之間，在行根治術(shù)的患者中，被評(píng)估的淋巴結(jié)數(shù)＜15個(gè)21例（13.7%），≥15個(gè)共132例（86.3%），其中15～19個(gè)64例（41.8%），20～29個(gè)32例（20.9%），30～55個(gè)36例（23.5%）。

2.4行根治術(shù)治療的青年胃癌患者的淋巴結(jié)清掃率按照2011年胃癌診療規(guī)范上的不同部位胃癌D1及D2根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍標(biāo)準(zhǔn)，從手術(shù)記錄看，行根治術(shù)的153例患者均進(jìn)行了第1站及第2站淋巴結(jié)清掃，但從病理診斷報(bào)告上看，IA期患者只有90.0%（27/30）進(jìn)行了第1站淋巴結(jié)完全清掃，另3例（10.0%）患者進(jìn)行了部分清掃，而IB～I(xiàn)V期患者只有83.7%（103/123）進(jìn)行了第1站淋巴結(jié)完全清掃，79.7%（98/ 123）進(jìn)行了第2站淋巴結(jié)完全清掃。

2.52006年和2011年青年胃癌患者檢測(cè)項(xiàng)目的比較見表1。

表1　2006年和2011年青年胃癌患者檢測(cè)項(xiàng)目的比較

由表1可見，2006年和2011年兩組患者比較，血腫瘤指標(biāo)CEA、CA125、CA724、CA1-99的檢測(cè)率和腹部B超、胸部CT、腹部CT的檢測(cè)率，淋巴結(jié)清掃的組數(shù)和個(gè)數(shù)，對(duì)腫瘤的大小、神經(jīng)束衣是否侵犯和是否有血管內(nèi)癌栓的描述率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3　討論

胃癌在癌癥相關(guān)死亡中列第2位，目前，全球每年新發(fā)胃癌93.4萬例，其中有近40萬例在中國內(nèi)地[9]，因此，對(duì)于胃癌的防治十分重要。青年胃癌的發(fā)病率相對(duì)較低，但近些年來，胃癌發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。在青年胃癌中，經(jīng)濟(jì)因素及患方的態(tài)度對(duì)治療的影響相對(duì)較小，因此調(diào)查結(jié)果相對(duì)可信。

本調(diào)查結(jié)果顯示，對(duì)術(shù)前青年胃癌患者，輔助檢查并不全面。腫瘤標(biāo)志物的CEA的檢測(cè)率較高，提示臨床醫(yī)生對(duì)它比較認(rèn)可，但陽性率較低，與其他腫瘤標(biāo)志物相比，無特別優(yōu)勢(shì)，因此，推薦臨床醫(yī)生進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合檢查，以提高陽性率，以利于臨床診治，并且利于術(shù)后的隨訪監(jiān)測(cè)。在影像學(xué)檢查中，全腹CT檢查仍未完全普及，且全腹增強(qiáng)CT檢查率偏低，而增強(qiáng)CT檢查的陽性率較高，為胃癌的術(shù)前評(píng)價(jià)提供了很好的參考，有利于減少不必要的剖腹探查手術(shù)，因此，在行平掃CT檢查的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查。胸部CT和腹部B超檢查率非常低，需要大大加強(qiáng)。PET/CT檢查能很好地進(jìn)行術(shù)前評(píng)價(jià)，但本調(diào)查結(jié)果顯示檢測(cè)率為0，可能與價(jià)格昂貴，且儀器未普及有關(guān)。隨著溫州地區(qū)各大醫(yī)院設(shè)備的進(jìn)一步改善，檢測(cè)率會(huì)逐漸增加。胃癌患者的術(shù)前胃鏡檢查與活檢已經(jīng)得到全面認(rèn)同。從病理報(bào)告上看，清掃淋巴結(jié)組數(shù)低于手術(shù)記錄水平，而且，不管是只需行D1根治術(shù)的IA期患者還是需行D2根治術(shù)的IB～I(xiàn)V期患者，其需被評(píng)估的淋巴結(jié)數(shù)目仍有部分未能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。究其原因，一方面因?yàn)槭中g(shù)醫(yī)生未對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行完全剝離、分組、送檢；另一方面，病理科醫(yī)生因?yàn)椴皇煜の赴┝馨徒Y(jié)分組，而未對(duì)送檢標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)；還有可能是，尚有一部分醫(yī)生未進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的根治術(shù)。在病理診斷原則中，胃癌原發(fā)腫瘤檢查應(yīng)包括：腫瘤在胃黏膜的確切位置及腫瘤范圍；腫瘤距近端和遠(yuǎn)端外科切緣的距離；腫瘤大體形態(tài)，包括腫瘤大小、早期胃癌的形態(tài)類型；腫瘤切面，浸潤胃壁情況。而在本調(diào)查患者的病理報(bào)告中，對(duì)標(biāo)本的腫瘤大小檢查率只有62.1%，尤其是對(duì)腫瘤距近端和遠(yuǎn)端外科切緣的距離更沒有檢測(cè)，這就會(huì)在一定程度上影響臨床醫(yī)生治療的策略，應(yīng)該引起重視。此外，病理報(bào)告中對(duì)是否有血管內(nèi)癌栓及侵犯神經(jīng)束衣的描述率非常低，但陽性率卻很高。筆者通過采訪發(fā)現(xiàn)，大部分病理醫(yī)生對(duì)監(jiān)測(cè)陰性的結(jié)果不予報(bào)告，而只報(bào)告陽性結(jié)果，因此導(dǎo)致此現(xiàn)象的發(fā)生。且在2006年和2011年的對(duì)比中，上述各項(xiàng)不足并無明顯的改進(jìn)。

綜上所述，在溫州地區(qū)，胃癌D2手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃數(shù)目至少15個(gè)已得到廣泛的認(rèn)同，但在臨床實(shí)踐中仍存在著一些不足：不能充分利用腫瘤指標(biāo)進(jìn)行篩查，影像學(xué)檢查欠全面而影響術(shù)前的分期，淋巴結(jié)清掃與評(píng)估相比仍有差距，病理報(bào)告欠完整，這些都在某種程度上影響術(shù)后的治療策略。因此，有必要使臨床實(shí)踐與規(guī)范接軌，這是胃癌防治的一個(gè)重要方向。

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（本文編輯：沈叔洪）

《浙江醫(yī)學(xué)》對(duì)圖表的要求

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本刊編輯部

收稿日期：（2013-05-02）

基金項(xiàng)目：溫州市科技局課題（Y20120226）

作者單位：325000溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

通信作者：陳素秀，E-mail:lihuaxusx@163.com

A survey and analysis of surgical treatment and pathological diagnosis among young patients with gastric cancer

XU Lihua,CHEN Suxiu,JIANG Yiyan,et al.Department of General Practice，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000,China