宮內(nèi)感染的特點(diǎn)及診治

孫小云 曹龍軍 孫瑞美

【摘 要】 宮內(nèi)感染是指妊娠婦女被病原體感染后所引起的胎兒感染，是一種急性炎癥反應(yīng)。妊娠婦女出現(xiàn)宮內(nèi)感染，可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎兒畸形、生長發(fā)育受限等，使早產(chǎn)兒或新生兒出現(xiàn)敗血癥、中樞系統(tǒng)感染、急慢性肺部感染、凝血功能發(fā)生異常等，母體則可能出現(xiàn)產(chǎn)褥期敗血癥、盆腔感染等不良情況。宮內(nèi)感染的病原體主要來自妊娠婦女陰道、血液及宮頸，當(dāng)病原體進(jìn)入子宮后，便引發(fā)胎兒感染，嚴(yán)重威脅母兒生命安全。因此，應(yīng)對妊娠婦女進(jìn)行早期診斷，給予感染者早期治療，降低宮內(nèi)感染及新生兒感染發(fā)生率，促進(jìn)母兒身心健康;同時(shí)完善妊娠期各項(xiàng)輔助檢查，降低因圍生期感染所致新生兒死亡率。本文對宮內(nèi)感染的特點(diǎn)及診治進(jìn)行探討，以供參考。

【關(guān)鍵詞】 宮內(nèi)感染;特點(diǎn);治療

【中圖分類號】R714

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】1005-0019（2019）12-242-01

引言

宮內(nèi)感染是分娩期微生物通過各種途徑感染胎盤、胎膜、羊膜腔甚至胎兒的一類疾病，是產(chǎn)褥感染和新生兒敗血癥的主要原因，與母兒預(yù)后密切相關(guān)。本文回顧性分析53例宮內(nèi)感染病例，探討其發(fā)病率、發(fā)生孕周、臨床表現(xiàn)、監(jiān)測指標(biāo)、治療方法及預(yù)后的相關(guān)性，尋找有效的預(yù)防方法，減少該病的發(fā)病率及不良后果。

1 病原體及發(fā)病機(jī)制

1.1 病原體種類 IAI的病原體種類繁多，細(xì)菌、真菌、病毒、支原體、衣原體、螺旋體及原蟲等均可引起IAI，并以細(xì)菌和支原體感染最為常見，包括脲原體、人支原體、葡萄球菌、B族鏈球菌、陰道加德納菌、大腸桿菌、無乳鏈球菌、李斯特菌、梭形桿菌、纖毛菌等。Romero等通過羊水培養(yǎng)和PCR/ESI-MS分子生物技術(shù)發(fā)現(xiàn)，約30%的IAI病例有多種微生物侵入。

1.2 病原微生物感染途徑 各病原微生物可通過多個(gè)感染途徑引發(fā)IAI，主要包括：①經(jīng)下生殖道上行性擴(kuò)散至宮腔;②經(jīng)血液垂直傳播給胎兒;③腹腔病原微生物經(jīng)輸卵管擴(kuò)散到宮腔;④醫(yī)源性侵入性操作，如反復(fù)陰道鏡檢查、羊膜腔穿刺術(shù)、經(jīng)皮臍靜脈穿刺術(shù)等。病原微生物經(jīng)下生殖道上行性擴(kuò)散至宮腔是IAI最常見的感染途徑，通過該途徑引起IAI的病原體主要為各種細(xì)菌及生殖道支原體[7]。所有孕婦下生殖道均定居有多種正常菌群，并以乳酸桿菌為主，正常菌群、宿主和外界環(huán)境之間形成一個(gè)動態(tài)平衡。當(dāng)機(jī)體受到內(nèi)源性或外源性因素影響時(shí)，該動態(tài)平衡被打破，繼而發(fā)生感染，此時(shí)病原微生物則可能上行性擴(kuò)散至宮腔，引發(fā)IAI。同時(shí)，各種病毒（如巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、乙肝病毒等）及梅毒螺旋體、李斯特菌、鼠疫桿菌、弓形蟲、瘧原蟲等可通過母體血液垂直感染胎兒[1]。此外，腹腔病原微生物經(jīng)輸卵管擴(kuò)散到宮腔和醫(yī)源性侵入性操作也可引起IAI，但相對少見。

2 診斷方法

臨床上將檢測白細(xì)胞作為妊娠期是否出現(xiàn)感染的首選診斷方法。其主要檢測指標(biāo)包括C反應(yīng)蛋白（CRP）及超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。當(dāng)機(jī)體受到感染或組織出現(xiàn)一定損傷時(shí)，血漿中的部分蛋白質(zhì)水平便會急劇上升，故稱之為CRP。CRP可增強(qiáng)吞噬細(xì)胞吞噬作用，激活補(bǔ)體，并與T淋巴細(xì)胞共同介導(dǎo)免疫反應(yīng)，是檢測機(jī)體炎癥反應(yīng)中敏感度較高的指標(biāo)之一。當(dāng)CRP在肝內(nèi)合成后，一旦機(jī)體發(fā)生感染，炎性細(xì)胞便釋放內(nèi)源性遞質(zhì)，并對肝細(xì)胞產(chǎn)生刺激作用，使得CRP在合成后12h內(nèi)迅速擴(kuò)增，36～50h達(dá)到峰值。因此，在妊娠婦女發(fā)生炎癥反應(yīng)后的6～12h，很容易檢測到CRP。hs-CRP存在于血漿中，相關(guān)臨床研究表明，母體中的hs-CRP不能通過胎盤途徑傳遞給胎兒。宮內(nèi)感染與新生兒感染密切相關(guān)。但新生兒肝臟和免疫系統(tǒng)尚處于發(fā)育階段，相較成年人其免疫功能不完善，CRP基礎(chǔ)水平及敏感度均較低。隨著我國臨床檢驗(yàn)技術(shù)的不斷提升，可對宮內(nèi)感染妊娠婦女實(shí)施hs-CRP檢測，其精確度達(dá)0.15mg/L，從而有效診斷妊娠期體內(nèi)CRP濃度較低時(shí)的炎癥反應(yīng)情況。該檢測法的缺點(diǎn)是特異性及陽性率較低。

3 治療

近年來較多學(xué)者認(rèn)為，及時(shí)使用抗生素，孕齡<34周，且1周內(nèi)可能分娩者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟，適時(shí)終止妊娠，可有效降低新生兒感染率，減少新生兒并發(fā)癥及降低死亡率。Fishman等研究顯示，IAI母親產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)使用抗生素可減少產(chǎn)褥感染，降低新生兒敗血癥發(fā)生率及死亡率。IAI的病原學(xué)檢查主要依靠羊水培養(yǎng)和絨毛膜羊膜培養(yǎng)，但因羊膜腔穿刺留取標(biāo)本對胎兒有一定風(fēng)險(xiǎn)，使其送檢率低，且培養(yǎng)時(shí)間一般需3-5天及以上，不利于早期診斷IAI并指導(dǎo)臨床用藥。因此，IAI母親早期治療主要為經(jīng)驗(yàn)性用藥。既往靜脈應(yīng)用氨芐青霉素和慶大霉素曾是較為典型的治療方案，對于剖宮產(chǎn)者，可聯(lián)合應(yīng)用克林霉素或甲硝唑抗厭氧菌感染，而隨著病原體種類的進(jìn)一步明確，目前含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的青霉素或廣譜的頭孢類抗生素靜脈應(yīng)用較為廣泛，但其通過口服則可能無效。近年來通過病原學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，脲原體是IAI最常見的病原體之一，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（如阿奇霉素）是針對該類病原體較好的選擇。但這些抗生素對新生兒預(yù)后的臨床療效比較尚不足。也有研究顯示，母親產(chǎn)前使用阿莫西林克拉維酸鉀可增加新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險(xiǎn)，自發(fā)性早產(chǎn)的母親產(chǎn)前使用阿莫西林克拉維酸鉀或紅霉素可增加早產(chǎn)兒腦性癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)。Smith等通過回顧性調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，雖目前推薦B族鏈球菌攜帶者產(chǎn)前使用抗生素預(yù)防B族鏈球菌相關(guān)性新生兒敗血癥，但抗生素種類的選擇對早產(chǎn)兒發(fā)生敗血癥的比率無影響。Arboleya等通過質(zhì)譜分析檢測微生物區(qū)16SrRNA基因序列發(fā)現(xiàn)，圍產(chǎn)期使用抗生素將影響早產(chǎn)兒正常微生物菌群的建立，為此可能影響早產(chǎn)兒今后的健康。因此，目前IAI母親產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)使用抗生素對新生兒預(yù)后的臨床療效評價(jià)尚不十分清楚，其對新生兒近遠(yuǎn)期預(yù)后的具體影響仍需進(jìn)一步探究。

結(jié)束語

綜上所述，宮內(nèi)感染的病原體主要來自妊娠婦女陰道、血液及宮頸，當(dāng)病原體進(jìn)入子宮后，便會引發(fā)胎兒感染，嚴(yán)重威脅母兒生命安全。因此，應(yīng)對妊娠婦女進(jìn)行早期診斷，給予感染者早期治療，降低宮內(nèi)感染及新生兒感染發(fā)生率，促進(jìn)母兒身心健康;同時(shí)完善妊娠期各項(xiàng)輔助檢查，降低因圍生期感染所致新生兒死亡率。

參考文獻(xiàn)

[1] 裴啟越.宮內(nèi)感染與早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管未閉的相關(guān)因素分析[D].吉林大學(xué)，2017.

[2] 劉尊杰，鄒麗穎.宮內(nèi)感染的預(yù)測診斷研究進(jìn)展[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，15（12）：1238-1241.

[3] 林建華，沈瑤.宮內(nèi)感染發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25（11）：869-872.