和諧社會(huì)、醫(yī)療改革和商業(yè)健康保險(xiǎn)制度創(chuàng)新

摘要:醫(yī)療改革是社會(huì)主義和諧社會(huì)建設(shè)的內(nèi)在要求，商業(yè)健康保險(xiǎn)是醫(yī)療改革的重要組成部分，由于商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的特殊性和正外部性，我們必須對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展進(jìn)行制度創(chuàng)新:商業(yè)健康保險(xiǎn)必須專業(yè)化經(jīng)營(yíng)、商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)管控難題必須突破、政府必須對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展扶持制度必須創(chuàng)新。通過這三種類型的制度創(chuàng)新，商業(yè)健康保險(xiǎn)才能發(fā)揮其應(yīng)有的作用，才能取得其應(yīng)有的地位，醫(yī)療改革才能完成服務(wù)于和諧社會(huì)建設(shè)的目的。

關(guān)鍵詞:和諧社會(huì);醫(yī)療改革;商業(yè)健康保險(xiǎn);制度創(chuàng)新

中圖分類號(hào):F840.4文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號(hào):1673-291X(2009)18-0084-02

一、醫(yī)療改革是和諧社會(huì)建設(shè)的內(nèi)在要求

健康是人全面發(fā)展的基礎(chǔ)，沒有人的健康，其他一切都無從談起。改革開放以來，中國(guó)基本建立了覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系，疾病防治能力不斷增強(qiáng)，醫(yī)療保障覆蓋人口逐步擴(kuò)大，衛(wèi)生技術(shù)水平迅速提高，人民群眾健康水平明顯改善，但是，中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展還面臨很多突出問題:城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，公共衛(wèi)生和農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生比較薄弱;醫(yī)療保障制度不健全，覆蓋面還不夠?qū)?，保障水平較低;藥品生產(chǎn)流通秩序不規(guī)范，價(jià)格虛高;醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制不完善，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)弱化;衛(wèi)生投入機(jī)制不健全，多元辦醫(yī)體制尚未形成，政府衛(wèi)生投入不足，個(gè)人負(fù)擔(dān)較重;尚未建立符合國(guó)情的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，看病難、看病貴的問題尚未有效得到解決。工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化、疾病譜變化和生態(tài)環(huán)境變化等，都給醫(yī)藥衛(wèi)生工作帶來一系列新的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，探索建立符合國(guó)情的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，解決人民群眾看病難、看病貴的問題，關(guān)系廣大人民群眾的切身利益，關(guān)系經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，關(guān)系國(guó)家和民族的未來，是黨中央、國(guó)務(wù)院為增強(qiáng)人民群眾抵御大病風(fēng)險(xiǎn)的能力、保護(hù)人民群眾身體健康、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定作出的重大決策，是科學(xué)發(fā)展觀，以人為本的集中體現(xiàn)，是建設(shè)社會(huì)主義和諧社會(huì)的內(nèi)在要求。

二、商業(yè)健康保險(xiǎn)是醫(yī)療改革的重要組成部分

一是確立了醫(yī)療保障體系整體框架。首先，新醫(yī)改方案明確“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。”這樣，醫(yī)療保障體系主要包含三大部分:基本醫(yī)療保障，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助;補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，也就是上述三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充保險(xiǎn);商業(yè)健康保險(xiǎn)，本質(zhì)上，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)也是商業(yè)健康保險(xiǎn)的范疇。其次，明確了基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理主體。指出“中央統(tǒng)一制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架和政策，地方政府負(fù)責(zé)組織實(shí)施管理，創(chuàng)造條件逐步提高統(tǒng)籌層次?！薄坝行д匣踞t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦資源，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理的統(tǒng)一”，這說明現(xiàn)在主要由衛(wèi)生部門經(jīng)辦的新農(nóng)合業(yè)務(wù)將逐步交由社保部門統(tǒng)一管理。第三，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)的重要性。明確“加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接”，以方便參保(合)人員就醫(yī)，增加醫(yī)療服務(wù)的透明度。

二是基本醫(yī)療保障范圍擴(kuò)大，保障程度提高。首先，擴(kuò)大保障范圍，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。將全國(guó)城鄉(xiāng)居民分別納入“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成的基本醫(yī)療保障體系”，三年內(nèi)參保率均提高到90%以上，并在2020年實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。其次，大幅提高保障程度。新醫(yī)改方案“堅(jiān)持廣覆蓋、?；?、可持續(xù)的原則，從重點(diǎn)保障大病起步，逐步向門診小病延伸，提高保障水平”。新方案醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額將提高到城鄉(xiāng)居民人均收入的6倍。第三，大幅提高政府投入。根據(jù)新醫(yī)改方案實(shí)施細(xì)則，三年內(nèi)各級(jí)政府預(yù)計(jì)投入8 500億元，平均每年投入2 833.33億元。估計(jì)每年的新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的政府補(bǔ)貼為1 200億元;①每年城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系支出的政府補(bǔ)貼為50億元①;每年對(duì)困難企業(yè)職工城鎮(zhèn)職工補(bǔ)貼為50億元。把上述三項(xiàng)加起來，未來三年內(nèi)，政府預(yù)算用于醫(yī)保的開支每年平均至少1 300億元。

三是商業(yè)健康保險(xiǎn)地位和作用更加明確。除了明確商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中補(bǔ)充地位外，新醫(yī)改方案還明確“基本醫(yī)療服務(wù)由政府、社會(huì)和個(gè)人三方合理分擔(dān)費(fèi)用。特需醫(yī)療服務(wù)由個(gè)人直接付費(fèi)或通過商業(yè)健康保險(xiǎn)支付。”同時(shí)，“提倡政府購(gòu)買醫(yī)療保障服務(wù)，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)?！边@樣，商業(yè)健康保險(xiǎn)企業(yè)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)可以更好地在很多領(lǐng)域發(fā)揮作用:首先，開辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)委托管理業(yè)務(wù)得到鼓勵(lì);其次，開辦各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)得到政府鼓勵(lì);第三，鼓勵(lì)與工會(huì)等社會(huì)團(tuán)體開展多種形式的醫(yī)療互助活動(dòng)，也可以與醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)、醫(yī)療慈善機(jī)構(gòu)開展合作;第四，鼓勵(lì)開展各類健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

三、商業(yè)健康保險(xiǎn)地位和作用的發(fā)揮需制度創(chuàng)新

(一)商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)必須專業(yè)化

商業(yè)健康保險(xiǎn)在產(chǎn)品開發(fā)、精算定價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、醫(yī)院管理、醫(yī)療費(fèi)用控制等各方面都與壽險(xiǎn)有很大的不同(在我國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)理賠發(fā)生率為6%～8%，企業(yè)補(bǔ)充業(yè)務(wù)理賠發(fā)生率為25%～30%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通壽險(xiǎn)0.3%～0.4%的水平)，經(jīng)營(yíng)極其復(fù)雜，需要有專門的技術(shù)工具、操作流程、信息技術(shù)、運(yùn)作模式和強(qiáng)大的數(shù)據(jù)支持。但是，目前我國(guó)政府強(qiáng)行經(jīng)營(yíng)社保補(bǔ)充業(yè)務(wù)，商業(yè)健康保險(xiǎn)普遍采用壽險(xiǎn)模式經(jīng)營(yíng)，一些非專業(yè)性保險(xiǎn)公司將商業(yè)健康保險(xiǎn)作為開拓其他業(yè)務(wù)的敲門磚，實(shí)施低價(jià)策略，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的特殊性缺乏足夠認(rèn)識(shí)，健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)(特別是醫(yī)療保險(xiǎn))基本上處于虧損狀態(tài)。采取這種方式經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)，使商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)缺乏可持續(xù)發(fā)展能力，商業(yè)健康保險(xiǎn)起不到保障民生，促進(jìn)社會(huì)和諧的作用。

由于商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)具有的風(fēng)險(xiǎn)大、賠付率高、專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)等特點(diǎn)，一些國(guó)家將商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)交由專業(yè)健康保險(xiǎn)公司專門經(jīng)營(yíng)，許多國(guó)家還將基本醫(yī)療保險(xiǎn)委托給專業(yè)健康保險(xiǎn)公司管理(如美國(guó)將老年人醫(yī)療計(jì)劃和窮人醫(yī)療計(jì)劃委托專業(yè)健康保險(xiǎn)公司管理)。從20世紀(jì)80年代開始，歐美一些較大的傳統(tǒng)壽險(xiǎn)公司主動(dòng)退出健康保險(xiǎn)市場(chǎng)。

從健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)和健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)實(shí)踐可以看出，我們要根據(jù)商業(yè)健康險(xiǎn)內(nèi)在經(jīng)營(yíng)規(guī)律要求，建立專業(yè)化的健康保險(xiǎn)盈利模式、風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制、運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)、規(guī)章制度體系。開發(fā)專門支持健康保險(xiǎn)運(yùn)作的流程、風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)和IT支持系統(tǒng)，建立專業(yè)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)隊(duì)伍、兩核隊(duì)伍、醫(yī)院管理和健康管理服務(wù)隊(duì)伍，實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)。保監(jiān)會(huì)可借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)(例如，德國(guó)健康保險(xiǎn)監(jiān)管是與壽險(xiǎn)、財(cái)險(xiǎn)監(jiān)管并列的三大監(jiān)管系列之一)，設(shè)置專門的健康保險(xiǎn)監(jiān)管部門，實(shí)現(xiàn)對(duì)健康保險(xiǎn)的獨(dú)立監(jiān)管;通過推動(dòng)《健康保險(xiǎn)管理辦法》相關(guān)規(guī)定的細(xì)化落實(shí)，建立完善有別于壽險(xiǎn)的制度體系，包括明確健康保險(xiǎn)的單獨(dú)核算制度、精算制度和風(fēng)險(xiǎn)管理制度、核保理賠制度和數(shù)據(jù)管理制度等，為健康保險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)創(chuàng)造良好外部環(huán)境。

(二)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)管控難題必須突破

隨著醫(yī)療體制改革的逐步深入、多層次的醫(yī)療保障體系的形成，商業(yè)健康保險(xiǎn)的作用將得到體現(xiàn)。但在目前，商業(yè)健康保險(xiǎn)卻發(fā)展相當(dāng)緩慢，其根本原因是目前還沒有好的辦法控制和化解醫(yī)療費(fèi)用上漲風(fēng)險(xiǎn)，這也是一個(gè)世界性的難題。由于商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)涉及到保險(xiǎn)公司、醫(yī)療服務(wù)提供者和病人，三者之間存在明顯的信息不對(duì)稱，作為付款人的保險(xiǎn)公司對(duì)病人的情況不了解，對(duì)醫(yī)生的治療過程不了解，醫(yī)療服務(wù)提供者不可避免出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)與逆向選擇，發(fā)生不應(yīng)該支付的醫(yī)療費(fèi)用。商業(yè)健康保險(xiǎn)功能的發(fā)揮，必須減少這種信息不對(duì)稱的程度，將逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)控制在一個(gè)較為合理的水平。這是商業(yè)健康保險(xiǎn)存在的前提，也是醫(yī)療保障制度完善的基礎(chǔ)。

(三)政府對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展扶持政策必須突破

1.財(cái)稅政策。財(cái)政部[2003]61號(hào)文件規(guī)定，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)，為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，所需費(fèi)用在工資總額4%以內(nèi)的部分，從應(yīng)付福利費(fèi)中列支，應(yīng)付福利費(fèi)不足部分作為勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)直接列入成本。文件實(shí)施以來的經(jīng)驗(yàn)表明，4%的稅前列支比例明顯不足。應(yīng)將上述列支比例提高到6%。允許個(gè)人收入的6%在稅前列支，用于購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)，以增強(qiáng)企業(yè)和民眾的健康保險(xiǎn)消費(fèi)意識(shí)、消費(fèi)需求和消費(fèi)能力。

2.產(chǎn)品政策。按照現(xiàn)行規(guī)定，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品不能有分紅功能[1]，這對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)的，但對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)則值得商榷。中國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老年社會(huì)，而且老年人口數(shù)量越來越大。預(yù)計(jì)2010年，60歲以上老年人口總數(shù)將達(dá)到1.74 億，到2020年，中國(guó)的老年人口將達(dá)到2.48億人，老齡化水平將達(dá)到17.17%。老年人的問題將是一個(gè)重大的社會(huì)問題。老年人需要護(hù)理保險(xiǎn)來解決老年護(hù)理，但老年人已失去賺錢的能力。年輕時(shí)積蓄一定數(shù)量的資金來解決老年護(hù)理，對(duì)老年社會(huì)將會(huì)起到穩(wěn)定器的作用。

3.健康管理政策。在歐美健康保險(xiǎn)市場(chǎng)上，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司都無一例外地通過健康管理服務(wù)，提高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控效果，增進(jìn)被保險(xiǎn)人的健康保障。但在中國(guó)，健康保險(xiǎn)公司對(duì)健康管理產(chǎn)品開發(fā)及其相關(guān)的配套政策缺乏政策支持，這會(huì)減少社會(huì)福利，使健康保險(xiǎn)不能完全起到服務(wù)和諧社會(huì)、保障民生健康的作用。為此，保監(jiān)會(huì)應(yīng)出臺(tái)相關(guān)政策，鼓勵(lì)專業(yè)健康保險(xiǎn)公司開展健康管理服務(wù)，開發(fā)銷售健康管理產(chǎn)品。

參考文獻(xiàn):

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