如何診治甲狀腺結節(jié)

2007年中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會發(fā)布了《中國甲狀腺疾病診治指南》(以下簡稱《指南》)。該《指南》對近幾年來有關甲狀腺結節(jié)的研究成果作了全面的介紹，同時還對甲狀腺結節(jié)的診斷、治療等作了最權威的論述。但是，有些患者對該病的診斷和治療還知之甚少。也有患者來信問及此病。所以筆者依據(jù)這部《指南》的精神和本人的臨床經(jīng)驗對診治甲狀腺結節(jié)的有關問題介紹如下，供讀者參考。

一、甲狀腺結節(jié)有哪些類型

甲狀腺結節(jié)是患者的甲狀腺內(nèi)長了一個或者幾個大小不等的包塊。在臨床上，根據(jù)甲狀腺結節(jié)發(fā)生的原因可將其分為以下4種類型:①增生性結節(jié)。該種甲狀腺結節(jié)多是由于患者常吃的食物中含碘過多或過少，或者服用了能引起甲狀腺結節(jié)的藥物所致。②腫瘤性結節(jié)。該類甲狀腺結節(jié)有良性和惡性之分，在診治時要注意鑒別。③囊腫性結節(jié)。這種甲狀腺結節(jié)多是由于患者患有增生性甲狀腺結節(jié)、甲狀腺瘤或甲狀腺癌后引起甲狀腺腺瘤發(fā)生液化所致。④炎癥性結節(jié):該種甲狀腺結節(jié)多是由于患者的甲狀腺發(fā)生了亞急性或慢性炎癥所致。

二、如何診斷甲狀腺結節(jié)

1.可根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)。該病患者的頸部會有腫大的甲狀腺結節(jié)。當患者的甲狀腺結節(jié)腫大并壓迫了氣管時，可出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀。當該病患者合并有甲亢時，可出現(xiàn)心慌、煩躁、多汗等癥狀。

2.可為患者做甲狀腺功能(簡稱甲功)檢查。①患有單純甲狀腺結節(jié)的患者，其促甲狀腺素(TSH)和甲狀腺素(T3，T4)的水平都正常。②若甲狀腺結節(jié)患者的促甲狀腺素的水平下降、甲狀腺素的水平升高，則說明其所患的是高功能性甲狀腺結節(jié)或甲狀腺腺瘤(多為良性)。③若甲狀腺結節(jié)患者的血清中存在高滴度的甲狀腺球蛋白抗體(TG)和甲狀腺過氧化物酶(TPO)抗體，則說明其所患的是自身免疫性甲狀腺炎(甲狀腺腫型)。

3.可為患者做甲狀腺B超檢查。據(jù)統(tǒng)計，在甲狀腺結節(jié)的患者中，其病變通過觸診發(fā)現(xiàn)的只占3%～7%，通過做B超檢查發(fā)現(xiàn)的占20%～70%。如果采用高分辨率的B超對健康人進行檢查，可發(fā)現(xiàn)18%～67%的人有甲狀腺結節(jié)。惡性甲狀腺結節(jié)經(jīng)B超顯示的特征是:結節(jié)內(nèi)有鈣化灶、結節(jié)的邊緣不規(guī)則、結節(jié)內(nèi)的血液循環(huán)紊亂。大量的臨床資料證明，甲狀腺結節(jié)的性質與結節(jié)的大小、數(shù)目以及是否合并有囊腫無關。

4.可為患者做甲狀腺核素掃描。依據(jù)甲狀腺結節(jié)對放射線核素的攝取能力，可將甲狀腺結節(jié)分為冷結節(jié)、溫結節(jié)和熱結節(jié)。其中，99%的熱結節(jié)為良性;3%～8%的冷結節(jié)為惡性。

5.可為患者做甲狀腺細針抽吸細胞學檢查。這是指在B超的引導下對患者的甲狀腺結節(jié)進行穿刺、抽吸，然后對取出的病變組織進行細胞學檢查，以鑒別甲狀腺結節(jié)的性質，其準確率為95%。

三、如何早期鑒別甲狀腺結節(jié)的性質

如果甲狀腺結節(jié)患者具備以下條件，應考慮其病變可能為惡性:①男性患者;②年齡小于20歲或大于60歲;③頸部有放射治療史;④有甲狀腺癌家族史;⑤結節(jié)增長迅速，其直徑大于2厘米;⑥結節(jié)堅硬、固定不動，且伴有淋巴結腫大;⑦有聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀。

四、如何治療良性甲狀腺結節(jié)

目前在臨床上，治療甲狀腺結節(jié)的方法有:

1.應用優(yōu)甲樂(左旋甲狀腺素)進行治療。甲狀腺結節(jié)患者開始治療時，可每天服用優(yōu)甲樂50微克，2周以后，可每天增加服用25微克。以后可每隔2周增加25微克。最后每天的維持量應為150～200微克。20%的該病患者在服用優(yōu)甲樂6個月后，其病變都會縮小。病變縮小后的患者可停藥觀察，若停藥后病情復發(fā)可繼續(xù)用藥治療。甲狀腺結節(jié)患者應用優(yōu)甲樂治療取得療效的指標是:①其促甲狀腺素小于0.5毫單位/升。這表明患者的垂體功能已經(jīng)被抑制。②其甲狀腺素的水平達到了正常值的上限。這表明患者的用藥量已經(jīng)達到最大限度。③其甲狀腺球蛋白的水平低于10%。這表明患者甲狀腺結節(jié)的生長已經(jīng)受到抑制。當患者的這3項指標達標后，就不需要再增加用藥量了，但一定要注意觀察甲狀腺結節(jié)的大小。若患者的甲狀腺結節(jié)縮小或消失了，表明其甲狀腺結節(jié)為良性，若是其甲狀腺結節(jié)有增大的趨勢，則需要進一步做甲狀腺掃描或CT等檢查，以明確診斷。該療法不適合孕婦、60歲以上的男性、絕經(jīng)期婦女和患有骨質疏松等疾病的患者使用。

2.使用微創(chuàng)手術療法。甲狀腺結節(jié)患者在實施微創(chuàng)手術前需做甲狀腺細針抽吸細胞學檢查，若檢查的結果為良性，可先用優(yōu)甲樂治療6個月，如果結節(jié)縮小了可繼續(xù)應用該藥進行治療，如果結節(jié)沒有縮小，且出現(xiàn)了聲音嘶啞等氣管壓迫癥狀或伴有甲亢，則應采取微創(chuàng)手術進行治療。該手術具有損傷小、恢復快、出血少、不影響美觀等優(yōu)點。術后第二天患者就可以出院。

3.使用酒精注射療法。該療法是指在B超的引導下向患者的甲狀腺結節(jié)內(nèi)注射無水酒精，以使結節(jié)縮小。該療法只適用于囊腫性甲狀腺結節(jié)患者。該類患者在治療前需做甲狀腺細針抽吸細胞學檢查，只有排除了其結節(jié)有癌變的可能后方可應用酒精注射療法進行治療。該療法具有操作簡便、對患者的創(chuàng)傷小、可重復治療等優(yōu)點。囊腫性甲狀腺結節(jié)患者每周可注射1次無水酒精。一般注射5次即可痊愈，若注射3～5次后仍不見效，則需進行手術治療。

4.應用放射性碘進行治療。該療法僅適用于高功能性甲狀腺腺瘤、毒性結節(jié)性甲狀腺腫等合并有甲亢的甲狀腺結節(jié)患者，而且只能使患者的結節(jié)縮小34%～55%。臨床實踐表明，應用放射性碘治療甲狀腺結節(jié)有一定的局限性。年齡大、體質弱、術后復發(fā)、不愿意采取手術治療以及患有心、肝、腎疾病的甲狀腺結節(jié)患者可采取該療法進行治療。孕婦、哺乳期婦女和患有巨大甲狀腺結節(jié)的患者則不能采取該療法進行治療。

五、如何治療惡性甲狀腺結節(jié)

惡性甲狀腺結節(jié)患者應首選手術進行治療。未分化型甲狀腺癌的惡性程度高，此類患者多有遠處轉移病灶，故需采取綜合的措施進行治療。在手術中，惡性甲狀腺結節(jié)患者的大部分甲狀腺組織都會被切除，在術后容易因甲功低下引起垂體促甲狀腺素分泌水平增高而導致疾病復發(fā)。因此，該類患者在術后需終身服用優(yōu)甲樂，這樣既可預防甲減，又可防止癌癥的復發(fā)。■

本欄目編輯/秦國權