繼發(fā)性高血壓之“原醛”

王女士，今年46歲，發(fā)現(xiàn)血壓高已8年，最高時達210/130mmHg(毫米汞柱)，常感四肢乏力，曾到多家醫(yī)院就診，驗血發(fā)現(xiàn)血鉀低，波動在2.3～2.9mmol/L(毫摩爾/升)之間，予以多種降壓藥聯(lián)合使用但效果欠佳。來我科就診，做腎上腺CT檢查，報告提示:右腎上腺小腺瘤。遂行手術(shù)切除，目前血壓已控制在正常范圍內(nèi)，乏力癥狀較前明顯緩解。伴隨著手術(shù)后身體逐漸恢復的欣喜，王女士還從醫(yī)生那里知道了個新概念“原醛”。

何謂“原醛”

我們都知道高血壓分為原發(fā)性和繼發(fā)性，兩者有何不同?凡是病因不明的高血壓，都稱為原發(fā)性高血壓;而本身有明確而獨立的病因，是某些疾病表現(xiàn)的高血壓，稱為繼發(fā)性高血壓，原發(fā)性醛固酮增多癥(簡稱為“原醛”)就是其中重要的一種。隨著人們對“原醛”認識的加深，高血壓人群中診斷為“原醛”的患者比例在逐漸上升。王女士正是這“原醛”大軍中的一員。

“原醛”是由于腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤，引起醛固酮分泌過多所致。醛固酮是一種激素，如果它明顯增多，人體內(nèi)的水和鈉就會大量潴留，繼而引發(fā)高血壓等一系列癥狀。患者以高血壓及低血鉀為特征，可有肌無力、周期性麻痹、煩躁、多尿等癥狀。通過超聲、磁共振、CT檢查可做定位診斷。

“原醛”的早期臨床表現(xiàn)可與原發(fā)性高血壓相似，可出現(xiàn)頭暈、心悸等癥狀，并多伴有心血管表現(xiàn)。典型的“原醛”患者伴有血鉀低，但目前統(tǒng)計的“原醛”患者高血壓及心血管并發(fā)癥可首發(fā)，低血鉀可晚于首發(fā)癥狀2～3年后出現(xiàn)，還有7%～38%的患者血鉀在正常范圍內(nèi)，從而增加了“原醛”與原發(fā)性高血壓的鑒別難度。

若患者較年輕，高血壓出現(xiàn)的同時伴有低血鉀，則需重點觀察，并檢查相關(guān)生化指標，以免誤診。

“原醛”診斷方法有講究

診斷“原醛”最重要的實驗室檢查結(jié)果為血漿醛固酮水平增高而腎素分泌被抑制。測定臥、立位血漿醛固酮、腎素活性及血管緊張素II的方法如下:普食后臥位過夜，如排尿則應(yīng)于次日上午4點以前，上午4～8點應(yīng)保持臥位， 8點空腹臥位取血，取血后立即肌肉注射速尿40毫克(明顯消瘦者按0.7毫克/千克體重計算，超重者亦不超過40毫克)，然后站立位活動2小時，于上午10時立位取血。

如患者不能堅持站立2小時，則只測定臥位。如患者在站立過程中有不適或暈厥時，應(yīng)立即讓患者躺下、抽血并結(jié)束試驗，必要時可靜脈輸液治療。

抽血后血標本應(yīng)在低溫下(4℃)放置，經(jīng)分離血漿后，于-20℃保存至測定前，血漿醛固酮、腎素活性及血管緊張素II水平分別用放射免疫分析法進行測定。

“原醛”治療不同于降壓

在治療方面，如確診為單側(cè)醛固酮分泌瘤或單側(cè)腎上腺增生，則應(yīng)行腹腔鏡單側(cè)腎上腺手術(shù)切除術(shù)。如患者不能承受手術(shù)，則推薦用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療。如為雙側(cè)腎上腺增生，則推薦用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療，建議用安體舒通(螺內(nèi)酯)作為治療一線用藥，依普利酮作為選擇用藥。

對少見的遺傳缺陷所導致的糖皮質(zhì)激素可調(diào)節(jié)的醛固酮增多癥患者，推薦使用小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素如地塞米松，成人開始劑量為0.125～0.25毫克/天，強的松成人開始劑量為2.5～5毫克/天。

其他藥物如鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)僅有少數(shù)原醛癥患者應(yīng)用的報告，一般認為它們有抗高血壓的作用，但沒有明顯拮抗高醛固酮的作用。醛固酮合成酶抑制劑在將來可能會被使用。