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    空腹血糖升高,先別增加降糖藥

    2009-12-31 00:00:00王建華
    藥物與人 2009年9期

    不久前的一天,我在病房上夜班。天剛蒙蒙亮,急診室來電話請(qǐng)我速去會(huì)診。到了急診室,只見床上躺著一位昏迷不醒的中年男子,患者面色蒼白、渾身汗津津的。站在一旁的病人妻子告訴我?;颊?年前查出有2型糖尿病,因口服降糖效果不佳,半年前開始換用胰島素治療,血糖控制得還算不錯(cuò)。前不久,他在家自測(cè)空腹血糖有點(diǎn)偏高,就把晚餐前的胰島素增加了2個(gè)單位,之后的幾天里,他夜里睡覺特別能出汗,而且老是做惡夢(mèng),前天自己又復(fù)查了一次,空腹血糖非但沒降,而且比上次結(jié)果還要高,他認(rèn)為還是胰島素用量不足,于是昨晚又擅自增加了2個(gè)單位。今天凌晨四點(diǎn)左右,家人發(fā)現(xiàn)他全身冷汗、呼之不應(yīng)。趕緊打120把他送到醫(yī)院。

    聽完病情介紹,我心里基本有數(shù)了,患者十有八九是“低血糖昏迷”。隨后的化驗(yàn)證實(shí)了我的判斷。馬上給病人靜推葡萄糖,半小時(shí)后病人意識(shí)逐漸清醒,一直在旁守候的家人這時(shí)終于松了一口氣。蘇醒后的病人除了對(duì)我表示感謝之外,又向我拋出了心中的疑團(tuán)。他說,“我的空腹血糖偏高,將晚餐前胰島素適當(dāng)加點(diǎn)量難道有什么不妥嗎?怎么竟會(huì)引起如此嚴(yán)重的低血糖昏迷呢?”

    我告訴他,“空腹血糖高的原因很多,原因不同,處理迥異。您只知其一,不知其二。像你這種情況,藥量不但不能增加,反而應(yīng)該適當(dāng)減少?!?/p>

    揭開空腹高血糖的秘密

    每個(gè)病友幾乎都有過空腹高血糖的經(jīng)歷,究其原因有很多。在此談?wù)勛畛R姷膬煞N情況:即“蘇木吉現(xiàn)象”和“黎明現(xiàn)象”。

    蘇木吉現(xiàn)象:也叫蘇木吉反應(yīng),是指由于降糖藥(尤其是胰島素)用量過大或過度饑餓而引起短暫低血糖,隨后出現(xiàn)血糖反跳性增高的一種反應(yīng)。這種反應(yīng)實(shí)際上是人體對(duì)血糖平衡的一種自我調(diào)節(jié),當(dāng)人體出現(xiàn)低血糖以后,機(jī)體內(nèi)的升糖激素(如腎上腺素、生長(zhǎng)激素、兒荼酚胺等)分泌增加,促進(jìn)糖原轉(zhuǎn)化為葡萄糖,使血糖升高,幫助機(jī)體糾正低血糖。也正是因?yàn)橛羞@種反應(yīng)才使體內(nèi)血糖不致于過低而發(fā)生危險(xiǎn)。

    不過,正常人因胰島細(xì)胞功能正常,當(dāng)血糖上升時(shí),胰島素分泌亦隨之增多,使血糖仍然維持在正常水平,而糖尿病病友由于其胰島B細(xì)胞功能減退,胰島素分泌不足,其血糖則明顯升高。

    前面那位“低血糖昏迷”病友,在增加胰島素劑量之前夜間睡眠中已經(jīng)有出汗、做惡夢(mèng)等現(xiàn)象,很可能就是因體內(nèi)胰島素劑量過大所致的低血糖反應(yīng),此時(shí)出現(xiàn)的早晨空腹高血糖,就是夜間低血糖后所引起的反跳性高血糖。

    黎明現(xiàn)象:它是指病人夜間不曾發(fā)生低血糖,其血糖在每天黎明后(凌晨3點(diǎn)一8點(diǎn))逐漸升高的現(xiàn)象。黎明現(xiàn)象發(fā)生的原因可能與午夜過后體內(nèi)胰島素拮抗激素(如生長(zhǎng)激素等)逐漸增多有關(guān)。為了對(duì)抗血液中胰島素拮抗激素的增多,需要分泌較多的胰島素才能將血糖維持在正常范圍,糖尿病人由于胰島素缺乏,因而無法使血糖保持在正常水平,從而造成空腹血糖升高。

    如何區(qū)分“蘇木吉現(xiàn)象”和“黎明現(xiàn)象”

    盡管“蘇木吉現(xiàn)象”和“黎明現(xiàn)象”在臨床上都表現(xiàn)為早晨空腹血糖升高,但兩者病因不同,處理迥異,故需仔細(xì)鑒別。

    具體做法是,病人可從夜間零點(diǎn)開始,每隔2小時(shí)測(cè)一次血糖,直至第二天早晨。如果在黎明前后發(fā)現(xiàn)有低血糖(<3.3mmol/L),則為“蘇木吉現(xiàn)象”;如果此間沒有低血糖發(fā)生,血糖漸次升高,則為“黎明現(xiàn)象”。

    不少糖尿病人平時(shí)只查空腹血糖,并以此作為了解病情和調(diào)整藥量的依據(jù),這是不妥的。且不說空腹血糖并不能完全代表全天的血糖控制水平,而且,如不注意分辨,有時(shí)它還可能給人造成某種假象而誤導(dǎo)治療。像前面這位病人,雖然早晨空腹血糖高,實(shí)際卻是夜間低血糖后引起的反跳性高血糖,是胰島素用量過大所致。由此,我們不難看出全天候的血糖監(jiān)測(cè)是多么重要,否則,很容易被一些假象所蒙蔽,而導(dǎo)致誤診誤治。

    同是高血糖,處理卻迥異

    由于引起“蘇木吉現(xiàn)象”和“黎明現(xiàn)象”的原因截然不同,前者是因降糖藥用量過大引起低血糖之后,血糖反跳性增高:后者是胰島素用量不足引起的空腹血糖升高,所以兩者的處理原則完全不同。

    盡管都是空腹血糖高,但若屬于“蘇木吉現(xiàn)象”,其處理應(yīng)當(dāng)是減少晚餐前(或睡前)降糖藥用量,并于睡前適當(dāng)加餐:而如果屬于“黎明現(xiàn)象”,則應(yīng)加大胰島素或降糖藥(如二甲雙胍緩釋片)的劑量,且要使其作用維持到第二天早上。

    專家點(diǎn)評(píng):

    有些病友甚至包括一些經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生,往往一看見血糖升高,就想當(dāng)然地認(rèn)為是胰島素(或口服降糖藥)的用量不足,不加分析地盲目加大藥量。事實(shí)上,如果是由“蘇木吉反應(yīng)”引起,這樣做的結(jié)果往往是導(dǎo)致夜間嚴(yán)重低血糖,而空腹血糖卻不降反升。文中的這位糖尿病友就是一個(gè)典型例子其教訓(xùn)十分深刻,很值得廣大糖尿病友認(rèn)真汲取。

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