老年髖部骨折手術(shù)室快通道的建立與實踐

崔穎 孫杰 楊霞 陳緯緯 胡宏海 芮云峰

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院老年髖部骨折多學(xué)科綜合診療協(xié)作組(MDT)定義老年髖部骨折為年齡≥65歲、低能量損傷造成的髖部骨折，包括股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨轉(zhuǎn)子下骨折。隨著全球人口老齡化，老年髖部骨折發(fā)病率越來越高，據(jù)預(yù)計，2050年全球老年髖部骨折病人將達(dá)到600萬以上，其中亞洲將占50%以上[1-2]，中國作為人口大國，將面臨更嚴(yán)峻的人口老齡化帶來的挑戰(zhàn)。老年髖部骨折治療如果不及時，會導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，增加致殘、致死率，影響病人的生活質(zhì)量。因此，把握老年髖部骨折病人的手術(shù)時機尤其重要，國內(nèi)外均有報道提出，對于高齡髖部骨折病人除非有手術(shù)禁忌或者臨終狀況，宜在入院后開啟快速通道，盡量在傷后24～48 h內(nèi)手術(shù)，可減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，利于術(shù)后快速康復(fù)[3-5]。

2016年8月，我院整合院內(nèi)相關(guān)醫(yī)療資源和力量，在省內(nèi)率先成立了由創(chuàng)傷骨科、老年醫(yī)學(xué)科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉手術(shù)科、急診醫(yī)學(xué)科等18個科室、72位核心醫(yī)護(hù)成員組成的老年髖部骨折MDT。團(tuán)隊致力于對老年髖部骨折高效救治，體現(xiàn)以病人整體為核心的快速康復(fù)(ERAS)理念，減少并發(fā)癥，實現(xiàn)快速康復(fù)[6-10]。在此基礎(chǔ)上，手術(shù)室麻醉與護(hù)理團(tuán)隊也積極建立和優(yōu)化手術(shù)室快通道，通過5年的實踐，目前快通道流程運行良好，現(xiàn)將老年髖部骨折手術(shù)室快通道建立與護(hù)理實踐經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 組建老年髖部骨折手術(shù)室快通道小組

在我院成立老年髖部骨折MDT的基礎(chǔ)上，組建老年髖部骨折手術(shù)室快通道小組，由手術(shù)室護(hù)士長、麻醉科主任擔(dān)任組長，科室總值班、骨科?？平M長擔(dān)任副組長，組員為骨科?？平M全體成員。開展小組會議，梳理成員工作職責(zé)，依據(jù)我院老年髖部骨折MDT診療模式，參考《老年髖部骨折診療專家共識(2017)》《中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見》《中國老年髖部骨折病人行微創(chuàng)手術(shù)治療專家共識》《新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間老年髖部骨折診療專家共識》等相關(guān)指南和專家共識[11-14]，結(jié)合我院手術(shù)室具體情況，制訂老年髖部骨折手術(shù)室快通道護(hù)理路徑，使手術(shù)室護(hù)理更加程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，進(jìn)一步規(guī)范老年髖部骨折手術(shù)病人的圍術(shù)期管理，指導(dǎo)手術(shù)室護(hù)理人員，盡早安排手術(shù)，加速術(shù)后康復(fù)。

2 構(gòu)建老年髖部骨折手術(shù)室快通道護(hù)理路徑

急診外科接診65 歲以上老年髖部骨折病人后，通知創(chuàng)傷骨科醫(yī)師會診，率先對老年髖部骨折病人進(jìn)行初步診斷和病情評估，快速完成影像學(xué)檢查、術(shù)前血液全套檢查、心電圖及胸部 X 片等常規(guī)檢查，并根據(jù)病人病史、查體、急診檢查結(jié)果等，將病情嚴(yán)重程度分為輕、中、重、危重度[8, 10]。輕、中度病人由骨科醫(yī)師直接收入骨科病房，進(jìn)一步完善術(shù)前評估，做好急診手術(shù)準(zhǔn)備；骨科醫(yī)師在醫(yī)療系統(tǒng)(HIS)提出選擇標(biāo)記老年髖部骨折快通道的手術(shù)申請，同時電話通知手術(shù)室交待病人病情緊急情況，手術(shù)室護(hù)士長或總值班在手術(shù)室護(hù)理信息系統(tǒng)接收到“老年髖部骨折快通道”特殊顏色標(biāo)識的手術(shù)申請、并通過電話了解病人病情后，立即啟動運轉(zhuǎn)老年髖部骨折手術(shù)室快通道，包含手術(shù)間協(xié)調(diào)、人力資源調(diào)配、聯(lián)合術(shù)前訪視、術(shù)前物品準(zhǔn)備、完善術(shù)中及術(shù)后護(hù)理等。使病人在入院48 h內(nèi)盡早手術(shù)，縮短術(shù)前等待時間，改善病人預(yù)后[3-5]。

3 建立并優(yōu)化老年髖部骨折手術(shù)室快通道的保障措施

3.1 制度保障 召開老年髖部骨折手術(shù)室快通道小組會議，參照擇期手術(shù)和急診手術(shù)流程，制訂《手術(shù)室老年髖部骨折48 h快通道流程》，并由麻醉科主任、手術(shù)室護(hù)士長組織全科培訓(xùn)，要求人人掌握，使手術(shù)室護(hù)理流程更加程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，進(jìn)一步提高手術(shù)室護(hù)士對老年髖部骨折手術(shù)的規(guī)范高效護(hù)理及配合能力。

3.2 高效對接 手術(shù)室護(hù)理信息系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)的高效對接、信息系統(tǒng)提示與電話溝通的雙重保障，避免了傳統(tǒng)形式中僅通過電話提醒而易發(fā)生信息錯誤、遺忘等情況，使手術(shù)室人員第一時間掌握老年髖部骨折病人的手術(shù)信息，并立即行術(shù)前準(zhǔn)備，實現(xiàn)“病房-手術(shù)”的高效對接和無延遲安排，為病人實現(xiàn)盡早手術(shù)和早期康復(fù)提供基礎(chǔ)[7-9, 14]。

3.3 手術(shù)間協(xié)調(diào) 在手術(shù)量日益增多的現(xiàn)狀下，手術(shù)室需做到根據(jù)申請手術(shù)的類別來進(jìn)行每日手術(shù)的動態(tài)調(diào)整。按照手術(shù)的緊急程度，合理安排手術(shù)間及手術(shù)的優(yōu)先順序，即遵循搶救手術(shù)>老年髖部骨折快通道>擇期手術(shù)>日間手術(shù)的原則[16-17]。手術(shù)室護(hù)士長或總值班接收到“老年髖部骨折快通道”手術(shù)申請并電話溝通病人信息之后，立即啟動運轉(zhuǎn)老年髖部骨折手術(shù)室快通道，按照手術(shù)緊急程度積極協(xié)調(diào)手術(shù)間：(1)病情較重需即刻手術(shù)者，立即安排急診手術(shù)間，若急診手術(shù)間占用、且無空手術(shù)間，則安排最快結(jié)束且符合骨科手術(shù)要求的手術(shù)間。(2)病情較輕可適當(dāng)?shù)却中g(shù)者，根據(jù)當(dāng)天和次日手術(shù)情況，酌情優(yōu)先安排，確保病人在入院48 h內(nèi)盡早實施手術(shù)。

3.4 人力資源調(diào)配和使用 人力是保障老年髖部骨折手術(shù)室快通道的首要資源，手術(shù)室人力資源的合理調(diào)配和使用是確保老年髖部骨折手術(shù)室快通道順利實施的前提和保障。需遵循以下原則[18]：(1)滿足手術(shù)需求原則：優(yōu)化組合，實現(xiàn)人力資源效能最大化；(2)能級對應(yīng)原則：護(hù)士資質(zhì)、能力與職責(zé)與能力匹配情況相適應(yīng)；(3)合理搭配原則：不僅考慮人員數(shù)量還要考慮人員結(jié)構(gòu)比例，保持高、中、初級和老、中、青的合理梯隊，保證各級各類人員優(yōu)勢互補，各展所長；(4)動態(tài)發(fā)展原則：根據(jù)病人需要和手術(shù)需求進(jìn)行彈性排班、動態(tài)調(diào)整，使護(hù)理人員合理流動；(5)建立骨科?？茩C動護(hù)士人力資源庫，以便緊急狀態(tài)下進(jìn)行人力資源的調(diào)配和使用。

3.5 外來手術(shù)器械的管理 手術(shù)室外來手術(shù)器械嚴(yán)格遵循醫(yī)院外來器械管理制度與流程，從接收、清點、分類、清洗、滅菌至使用的全流程進(jìn)行追溯[19-20]。根據(jù)手術(shù)室日常工作流程，骨科外來手術(shù)器械分為常備器械和機動器械，常備器械需常備在手術(shù)室存放。由于手術(shù)快通道的時效性需求，老年髖部骨折手術(shù)器械必須作為常備器械備于手術(shù)室，日常管理由骨科?？谱o(hù)理小組完成，定人管理、定點放置、定期檢查、標(biāo)識清楚，不得隨意增減器械和無故取走。建立老年髖部骨折手術(shù)器械清單和圖譜，定期開展外來手術(shù)器械管理和使用等的相關(guān)培訓(xùn)，做到骨科?？平M內(nèi)人人知曉，考核過關(guān)者方可參與手術(shù)配合。

3.6 手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 老年髖部骨折手術(shù)室快通道團(tuán)隊成員每月召開小組討論會，聽取醫(yī)生團(tuán)隊及相關(guān)部門的反饋，定期開展?jié)M意度調(diào)查，如手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)室護(hù)士滿意度、病人對手術(shù)室護(hù)士滿意度和手術(shù)室護(hù)士對護(hù)士的滿意度多方位的調(diào)查。針對此類手術(shù)每一班次、人員及環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)的所有問題進(jìn)行討論，運用頭腦風(fēng)暴法分析原因并提出改進(jìn)措施。手術(shù)室護(hù)士作為快通道的重要組成部分，需不斷更新理念，提高主動性，積極改進(jìn)運行中流程和環(huán)節(jié)存在的問題，不斷優(yōu)化手術(shù)室快通道護(hù)理路徑?？浦魅魏妥o(hù)士長積極解決對外溝通協(xié)調(diào)中的問題，推動手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

4 小結(jié)

我們在老年髖部骨折MDT診療模式的基礎(chǔ)上，建立并優(yōu)化了老年髖部骨折手術(shù)室快通道，手術(shù)室作為整個團(tuán)隊的重要組成部分,立足規(guī)范化管理、積極配合統(tǒng)籌規(guī)劃護(hù)理路徑，不斷改進(jìn)質(zhì)量，是確保老年髖部骨折術(shù)前48 h快通道順利運行、促進(jìn)病人快速康復(fù)的關(guān)鍵一環(huán)。手術(shù)室從制度保障、高效對接、手術(shù)間協(xié)調(diào)、人力資源調(diào)配和使用、外來手術(shù)器械的管理與手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)等方面統(tǒng)籌規(guī)劃了老年髖部骨折手術(shù)室快通道護(hù)理路徑，將老年髖部骨折病人手術(shù)時間提早至入院后48 h內(nèi)，使手術(shù)室護(hù)理更加程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，進(jìn)一步提高了手術(shù)室護(hù)士對老年髖部骨折手術(shù)的規(guī)范高效護(hù)理及配合能力，保障了老年髖部骨折快通道的順利運行，促進(jìn)了老年髖部骨折病人的快速康復(fù)[5, 21-23]。