叢玉隆科學(xué)體檢答疑解惑(七)肝病體檢化驗(yàn)答疑

在日常體檢中，查肝功能是必不可少的一項(xiàng)，我們通常以轉(zhuǎn)氨酶來代表肝功能。轉(zhuǎn)氨酶就是氨基轉(zhuǎn)移酶，在人體內(nèi)有60多種，而用來代表肝功能的有兩種，一種是丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)，另一種是天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)。兩者相比較，ALT更敏感，所以ALT更常用。

ALT存在于肝細(xì)胞的胞漿內(nèi)，正常情況下，血液中的含量很少。如果肝細(xì)胞受到破壞，ALT大量釋放入血，就使血中的ALT水平升高。最常見的就是酗酒的患者，酒精會(huì)損傷肝細(xì)胞造成ALT的升高。另外，所有造成肝細(xì)胞破壞的疾病均可使轉(zhuǎn)按酶升高，其中最常見的就是病毒型肝炎。這時(shí)除了ALT升高外，還會(huì)有黃疸、發(fā)熱、惡心、壓食等癥狀和體征，可以查一些有關(guān)肝炎病毒的指標(biāo)，如乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)，丙型肝炎病毒抗體(抗-HCV)、甲型肝炎病毒抗體(抗HAV)等，以便明確診斷。隨著急性肝炎病情的好轉(zhuǎn)，ALT會(huì)逐漸恢復(fù)正常。如果ALT持續(xù)升高或反復(fù)波動(dòng)，則應(yīng)考慮轉(zhuǎn)為慢性肝炎的可能。

除了急慢性肝炎外，常見的脂肪肝、肝硬化均會(huì)有ALT不同程度的升高，可以查血脂、腫瘤標(biāo)志物協(xié)助診斷。另外，除了肝臟外，其他組織(如心臟)，也含有ALT，所以在心肌梗死、心功能不全時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)ALT升高。

人們常說的“兩對(duì)半”，是指判斷有無乙型肝炎病毒(簡(jiǎn)稱乙肝病毒，英文縮寫H BV)感染的五項(xiàng)指標(biāo)，包括乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝表面抗體(抗HBs)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝e抗體(抗HBe)和乙肝核心抗體(抗HBc)。在20世紀(jì)80年代中期以前出生的國(guó)內(nèi)人群中，由于乙肝病毒的感染率超過10％。所以乙肝“兩對(duì)半”已成為目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院最常用的乙肝病毒(HBV)感染的檢測(cè)指標(biāo)，因而成為醫(yī)生和患者經(jīng)常掛在嘴上的檢驗(yàn)項(xiàng)目。在很多的時(shí)候，甚至是體檢，都會(huì)說到這些檢驗(yàn)項(xiàng)目。

目前“兩對(duì)半”的檢測(cè)在臨床應(yīng)用十分廣泛，許多人還常將“兩對(duì)半”的不同陰性、陽性模式與乙肝患者的臨床癥或過程相聯(lián)系，有的甚至進(jìn)行“兩對(duì)半”的定量測(cè)定，結(jié)果出現(xiàn)許多誤區(qū)。其實(shí)，“兩對(duì)半”的實(shí)質(zhì)只是反映一個(gè)人感染HBV后機(jī)體發(fā)生免疫反應(yīng)的情況，而與乙型肝炎的發(fā)生和發(fā)展過程之間并無必然聯(lián)系。絕大部分HBV感染者并不出現(xiàn)肝炎癥狀。只是健康攜帶者，但其機(jī)體內(nèi)同樣會(huì)發(fā)生對(duì)HBV的免疫反應(yīng)，并得到不同的“兩對(duì)半”的結(jié)果模式。由此可見，檢測(cè)“兩對(duì)半”，某項(xiàng)結(jié)果出現(xiàn)陽性，只能說明感染了或感染過HBV(包括注射疫苗)，而與病情輕重等問題可以說毫無因果關(guān)系。

鏈接：乙型肝炎

乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起的一種病毒性肝炎，其臨床常見癥狀包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲減退、惡心、嘔吐、乏力、腹痛、眼白變黃、小便深染及大便呈泥土色或變淺色。機(jī)體感染乙肝病毒后，潛伏期在45～160天不等，癥狀通常在3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)。急性乙肝發(fā)作后，部分患者的乙型肝炎有慢性化傾向，最終可能發(fā)展成為慢性肝炎，其中一部分患者還可能發(fā)展成為肝硬化、肝癌。

所謂的“大三陽”是指乙肝“兩對(duì)半”中HBsAg、HBeAg和抗HBc三項(xiàng)同時(shí)為陽性，“小三陽”是指乙肝“兩對(duì)半”中HBsAg、抗HBe和抗HBc三項(xiàng)同時(shí)為陽性。二者的區(qū)別是“大三陽”中的HBeAg陽性，轉(zhuǎn)為了“小三陽”中的抗HBe陽性。有人說，“小三陽”要比“大三陽”好，且沒有傳染性。這是一個(gè)錯(cuò)誤的觀念。“小三陽”照樣有傳染性，只不過血液循環(huán)內(nèi)的病毒含量相對(duì)較低一些而已。乙肝病毒感染者肝功能是否出現(xiàn)損害及損害的程度與病毒復(fù)制程度并無直接關(guān)系，而與感染者是否有肝功能受損有關(guān)。對(duì)于這個(gè)問題，我們可以這樣理解：乙肝病毒就像一個(gè)房客，它只是住在了人的肝細(xì)胞這所房子里，使用房間的東西和食物，繁殖后代，但并不打亂這房間的布局，東西用完后也會(huì)物歸原處，食物又取之不盡，所以一般情況下大家是相安無事的，有的時(shí)候，病毒勤奮一點(diǎn)，就多繁殖一些后代，有時(shí)它們懶惰一些，復(fù)制得就少些，就像人的活動(dòng)和休息一樣。如果人體的免疫系統(tǒng)功能增強(qiáng)或減弱，這種平衡被打破，就有可能引起肝細(xì)胞損傷，變成乙型肝炎。

乙肝五項(xiàng)檢查和肝功檢查是完全不同的兩組指標(biāo)。我們知道，病毒性肝炎的診斷需要2個(gè)條件：①嗜肝性病毒指標(biāo)陽性；②肝臟損害指標(biāo)陽性。

對(duì)于乙肝檢查項(xiàng)目來說，乙肝五項(xiàng)檢查通常就是我們所說的“兩對(duì)半”，包括乙肝表面抗原(俗稱“澳抗”)、乙肝表面抗體、乙肝e抗原、乙肝e抗體，乙肝核抗體。這五項(xiàng)指標(biāo)中，乙肝表面抗原，乙肝e抗原為乙肝病毒特有的蛋白成分，乙肝表面抗體、乙肝e抗體和乙肝核心抗體為人體針對(duì)乙肝病毒侵入所產(chǎn)生的特異性抗體。因此，對(duì)于兩對(duì)半結(jié)果，如果所有檢查項(xiàng)目均為陰性，表明身體從未感染過乙肝病毒；如果五項(xiàng)檢查中有一項(xiàng)或幾項(xiàng)為陽性，則表示身體一定感染過乙肝病毒，但其現(xiàn)狀是怎樣的，還要有其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來輔助診斷。肝功能檢查就是這樣的指標(biāo)。無論是反映肝細(xì)胞損傷的酶學(xué)指標(biāo)(如A LT、AST等)，還是反映肝臟合成、儲(chǔ)備，代謝等方面功能的指標(biāo)(如TP ALB、BIL等)，它們并不是乙肝病毒感染所特有的指標(biāo)，但通過檢測(cè)血液或體液中這些指標(biāo)數(shù)質(zhì)量的改變，可以了解乙肝病毒是否對(duì)肝臟造成損傷及其損傷程度和肝臟在合成、儲(chǔ)備，代謝等方面的功能是否正常及病情變化的嚴(yán)重程度?？傊?，乙肝五項(xiàng)檢查是用于診斷肝臟是否感染了病毒，而肝功能檢查是用于診斷患者感染病毒后是否發(fā)病以及病情的嚴(yán)重與否。

各種不同病因的慢性肝病，可逐漸發(fā)展為肝纖維化。病毒性肝炎是我國(guó)最常見的肝病之一，如診斷、治療不及時(shí)，可能進(jìn)一步發(fā)展為肝纖維化，進(jìn)而發(fā)展為肝硬化。因此，肝纖維化是慢性肝病發(fā)展到肝硬化的中間階段，實(shí)驗(yàn)室肝纖維化指標(biāo)的異常并不意味著一定為肝硬化患者。為了做好肝硬化的治療，實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行肝纖維化指標(biāo)的檢測(cè)是十分重要的。目前臨床上除用病理肝穿、B超、CT、MRI等診斷肝纖維化外，實(shí)驗(yàn)室診斷主要是血清學(xué)檢查。測(cè)定血清含量，可反映肝臟內(nèi)皮細(xì)胞、儲(chǔ)脂細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的變化，如果它們的血清水平升高，常常提示患者可能存在肝纖維化和肝硬化，值得注意思的是，在對(duì)以上這些血清標(biāo)志物分析時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床癥狀和其它檢查結(jié)果，某一項(xiàng)指標(biāo)的異常升高不能完全確定肝纖維化或肝硬化，這是因?yàn)?，這些物質(zhì)在肝內(nèi)含量?jī)H僅是整體含量的一小部分，同時(shí)其他一些原因也可能造成某一指標(biāo)的改變。

肝硬化是由乙型或丙型病毒性肝炎、慢性酒精性肝炎、遺傳和代謝性疾病等多種病因引起的。它是肝病患者長(zhǎng)期慢性化發(fā)展而來的，肝硬化患者肝組織廣泛纖維化，并形成再生結(jié)節(jié)，肝臟各項(xiàng)功能受到嚴(yán)重破壞，血液實(shí)驗(yàn)室多項(xiàng)肝功能檢測(cè)指標(biāo)都會(huì)發(fā)生異常改變。通過這些指標(biāo)，我們可以間接了解病情嚴(yán)重程度。①血清蛋白成分的異常。主要表現(xiàn)為血清白蛋白下降。球蛋白升高，形成白蛋白／球蛋白比值倒置，其比值降低程度與肝礙化程度成正比。②血清膽紅素升高。主要是由于肝硬化患者肝組織結(jié)構(gòu)纖維化引起肝內(nèi)毛細(xì)膽管受到壓迫和阻塞，造成血清膽紅素特別是直接膽紅素的升高。當(dāng)肝損傷嚴(yán)重時(shí)，膽紅素表現(xiàn)為直線上升，以至達(dá)到重癥肝炎水平?！蜓迕笇W(xué)指標(biāo)的改變。主要表現(xiàn)為ALT、AST升高，AST／ALT>1；ALP、LDH中度升高；CHE活性顯著下降，其下降程度與肝損傷程度成正比。④凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、活動(dòng)度降低。主要是由于肝硬化患者肝臟對(duì)凝血因子的合成減少，造成凝血功能減退，凝血時(shí)間延長(zhǎng)。