激素作亂 血糖不寧

糖皮質(zhì)激素因其多重生物學(xué)效應(yīng)被廣泛應(yīng)用于臨床多種疾病的治療。然而，我們在肯定激素治療作用的同時，也不能忽視由此帶來的一些副作用，糖代謝紊亂便是其中之一，應(yīng)當(dāng)引起臨床各科醫(yī)生，尤其是非內(nèi)分泌科醫(yī)生的關(guān)注。

典型病例

前不久，筆者收治了一位來自北京的特殊糖尿病人。患者女性，60歲，一年前單位查體確診有糖尿病，當(dāng)時血糖(包括空腹及餐后)只是輕度升高，經(jīng)過飲食控制及小劑量口服降糖藥治療，血糖控制良好。半年前，因口腔、眼睛以及全身皮膚干燥，被北京某大醫(yī)院診斷為“干燥綜合征”，并給予糖皮質(zhì)激素治療，半個月以后，患者口、眼干燥等自覺癥狀明顯緩解，但血糖比以前顯著升高，尤其是中午前后到晚上睡前這一段時間尤為明顯，而空腹血糖基本正常，患者全天血糖波動較大，時有低血糖發(fā)生(常常出現(xiàn)在上半夜)，先后采用過“早晚餐前注射預(yù)混胰島素聯(lián)合口服降糖藥”、“三餐前注射超短效胰島素(或短效胰島素)聯(lián)合口服降糖藥”等治療方案，效果均不甚理想。入住我院以后，我們通過全天候動態(tài)血糖監(jiān)測，摸清了其全天血糖變化的規(guī)律，同時根據(jù)患者激素的用藥時間及藥代學(xué)特點，擬定了相應(yīng)的降糖治療方案，病人血糖很快就得到有效地控制。

糖皮質(zhì)激素緣何會使血糖升高?

上面這位糖尿病患者在服用激素前，只需小劑量口服降糖藥便可使血糖得到滿意控制，而在服用糖皮質(zhì)激素以后，血糖顯著升高、失控，顯然，病人血糖這種變化與服用糖皮質(zhì)激素有很大關(guān)系。那么，激素為什么會導(dǎo)致血糖升高呢?

這是因為糖皮質(zhì)激素屬于胰島素拮抗激素，可以增強(qiáng)肝臟中的糖原異生，促進(jìn)肝糖原分解，抑制外周組織對葡萄糖的攝取和利用，從而導(dǎo)致血糖升高。

糖皮質(zhì)激素對不同個體造成的血糖影響不盡相同，一般說來，老年人、肥胖者、有糖尿病家族史或糖調(diào)節(jié)異常者受影響較大，這是由于這部分人群或有胰島功能下降或存在胰島素抵抗的緣故。

類固醇性高血糖病人的臨床特點

糖皮質(zhì)激素引起的血糖升高變化與激素的藥效作用時間是一致的，主要取決于激素的服藥時間、種類以及用量。由于糖皮質(zhì)激素通常是在上午8點服用，因此，這種病人的空腹血糖很少或基本不受影響，受影響比較明顯的是午餐前后一直到晚餐后(或睡前)這一時段的血糖(主要是基礎(chǔ)血糖)。一般說來，糖皮質(zhì)激素對血糖的影響是短暫并且可逆的，并且，隨著激素用量的增加或減少，血糖也相應(yīng)地升高或降低。有人監(jiān)測隔天服用一次強(qiáng)的松的患者的血糖發(fā)現(xiàn)，在使用強(qiáng)的松的當(dāng)天下午，血糖升高，但過了一整天后(沒用強(qiáng)的松)，血糖水平又恢復(fù)了正常。

如何診斷類固醇性糖尿病?

本病診斷并不困難。既往無糖尿病史，在運用糖皮質(zhì)激素治療過程中出現(xiàn)血糖升高，同時達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者即可診斷為“類固醇性糖尿病”。

有些患者原先沒有明確的糖尿病病史，在使用糖皮質(zhì)激素過程中出現(xiàn)典型糖尿病癥狀或化驗時才發(fā)現(xiàn)血糖升高，臨床對這類患者糖尿病類型的確認(rèn)比較困難，但如果患者停用激素后血糖能夠恢復(fù)正常，則支持“類固醇性糖尿病”的診斷。

前面提到的那位女性患者原本就患有2型糖尿病，不過是由于服用了糖皮質(zhì)激素以后，使其糖代謝紊亂進(jìn)一步加重而已。

怎樣治療糖皮質(zhì)激素引起的高血糖?

對于激素導(dǎo)致的血糖升高，首先應(yīng)根據(jù)原發(fā)病的需要，考慮能否將糖皮質(zhì)激素減量或者停用。另外，與1型和2型糖尿病一樣，飲食和運動治療同樣也適合于類固醇性糖尿病患者。

如果單純非藥物治療血糖控制不佳，應(yīng)及時給予藥物干預(yù)。目前臨床所用的各類口服降糖藥都可用于類固醇性糖尿病患者。具體選用時還要綜合參考患者肝腎功能、年齡、體重、原發(fā)病及并發(fā)癥等多重因素。噻唑烷二酮類胰島素增敏劑，針對類固醇糖尿病的主要發(fā)病機(jī)制，能夠顯著改善胰島素抵抗，但其發(fā)揮作用比較慢，因此，那些只短期運用糖皮質(zhì)激素的患者不宜選用此藥物，而對于長期糖皮質(zhì)激素治療者不失為不錯的選擇。

對于血糖較高、不適合用口服降糖藥治療以及有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，胰島素仍是首選治療方式。臨床醫(yī)師可以根據(jù)患者不同時點的血糖水平制定相應(yīng)的個體化的胰島素治療方案。前面提到的那位病人，我們根據(jù)其激素的用藥時間(上午8點)以及全天血糖譜的檢測結(jié)果，采取每天上午九點注射中效胰島素(NPH)，同時配合口服降糖藥:二甲雙胍0.5，3次/日;拜糖平50毫克，3次/日。病人全天血糖很快得到平穩(wěn)控制，而且夜間也未再發(fā)生低血糖。

長期使用激素的病人應(yīng)注意的有關(guān)問題

1)嚴(yán)格掌握使用激素的指征，堅決杜絕濫用激素的現(xiàn)象。

2)在病人開始激素治療之前和激素治療期間要注意檢測血糖，以了解應(yīng)用激素后對病人血糖的影響。需要注意的是，不同的劑型、不同的給藥時間和間隔使得藥物在體內(nèi)的峰濃度出現(xiàn)的時間不同，故糖皮質(zhì)激素升血糖作用出現(xiàn)的時間也不同，例如許多患者以下午至睡前血糖升高為主。因此，為避免漏診，應(yīng)進(jìn)行全天候、多時點血糖監(jiān)測。

3)在擬定降糖治療方案時，要充分考慮激素起效的時間及高峰期，科學(xué)安排三餐降糖藥物的劑量。對于早晨服用激素的患者，降糖藥的劑量安排通常是:中餐的藥量>晚餐的藥量>早餐的藥量。

4)由于激素所致的高血糖常常會隨著激素的減量而下降，因此，需要注意及時監(jiān)測血糖并及時調(diào)整降糖藥的用量，以防止低血糖的發(fā)生。

上面涉及的都是血糖方面的問題，事實上，服用激素的患者需要注意的問題遠(yuǎn)不止這些，還包括胃黏膜的保護(hù)、骨質(zhì)疏松的預(yù)防等等，在此不再贅述。

類固醇性糖尿病在發(fā)病原因、臨床特征以及治療策略等方面與1、2型糖尿病有所不同，只有熟悉和掌握這方面的知識，合理用藥，才能有效地消除糖皮質(zhì)激素對病人血糖的影響。