主動(dòng)脈夾層合并急性心肌梗死患者2例的臨床特點(diǎn)與護(hù)理措施

劉燕飛

（河南省平頂山市第152中心醫(yī)院心內(nèi)科，河南　平頂山　467000）

?病例報(bào)道?

主動(dòng)脈夾層合并急性心肌梗死患者2例的臨床特點(diǎn)與護(hù)理措施

劉燕飛

（河南省平頂山市第152中心醫(yī)院心內(nèi)科，河南平頂山467000）

主動(dòng)脈夾層；急性心肌梗死；臨床特點(diǎn)；護(hù)理措施

主動(dòng)脈夾層（Acute aortic dissection，AAD）屬于常見的心血管急癥，由于其具有起病急、表現(xiàn)多樣、發(fā)展迅速等臨床特點(diǎn)，常常容易誤診為急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）。AMI的發(fā)病機(jī)制為冠狀動(dòng)脈發(fā)生緊急閉塞，引起患者局部心肌壞死，臨床表現(xiàn)包括休克、心力衰竭、心電圖異常等。當(dāng)患者發(fā)生AAD合并AMI后，對(duì)病情預(yù)后帶來了不良影響［1］。選取我科2014年4月～2015年3月收治AAD合并AMI的患者2例為研究對(duì)象，1例患者確診后轉(zhuǎn)心外科急診行升主動(dòng)脈人工血管置換+冠狀動(dòng)脈旁路移植；另1例患者給予針對(duì)性精心治療和護(hù)理干預(yù)，2周后患者各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常狀態(tài)，無任何并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

患者1，男，55歲，因“突發(fā)胸悶痛暈厥1 h”急診入科。入科時(shí)心率105次/min，血壓90/52 mmHg，神志清、精神差，心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2～0.3 mV，高度房室傳導(dǎo)阻滯。提示：急性下壁心肌梗死、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。入科后立即對(duì)患者采取輸液擴(kuò)容，異丙腎上腺素提升心率，并給予患者口服硫酸氫氯吡格雷片（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000542），劑量為600 mg，加阿司匹林300 mg，在抽取患者血液標(biāo)本后立即將其護(hù)送到至導(dǎo)管室，行臨時(shí)起搏器安裝術(shù)和冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。造影顯示：患者左冠狀動(dòng)脈律動(dòng)正常，右冠狀動(dòng)脈開口閉塞，升主動(dòng)脈右側(cè)根部夾層，立即停止介入手術(shù)，轉(zhuǎn)入心胸外科行外科手術(shù)。

患者2，女，65歲，因“持續(xù)性胸痛5 h”急診入科。入科時(shí)心率80次/min，血壓200/105 mmHg，神志清、精神差，心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2 mV。提示：急性下壁心肌梗死。立即給予輸液擴(kuò)容，口服硫酸氫氯吡格雷片600 mg+阿司匹林300 mg等術(shù)前處理后，立即護(hù)送患者至導(dǎo)管室行臨時(shí)起搏器安裝術(shù)，冠脈造影無法找到冠脈開口，行256排CT血管成像示：主動(dòng)脈夾層（Debakey I）。立即停止抗凝治療，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛、控制血壓、控制心室率、適當(dāng)調(diào)脂穩(wěn)定板塊、改善心肌供血等治療。患者平穩(wěn)渡過急性期，轉(zhuǎn)外院進(jìn)一步手術(shù)治療。

2　臨床特點(diǎn)

（1）病發(fā)年齡相對(duì)較低，發(fā)生高血壓、馬凡綜合征時(shí)難以控制，已成為誘發(fā)AAD的主要危險(xiǎn)因素，但不包括高血脂、糖尿病等。有文獻(xiàn)報(bào)道，超過75%的AAD患者伴有高血壓癥狀。

（2）胸痛發(fā)作特點(diǎn)與AMI不同之處在于：劇烈、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的銳痛，少數(shù)患者主動(dòng)脈瓣區(qū)有雜音出現(xiàn)，且兩次脈搏律動(dòng)不一致或無脈，以AMI的治療方式給予治療療效常常不盡人意，甚至致使患者多次發(fā)生胸痛。

（3）病癥發(fā)作的初級(jí)階段，患者心電圖與AMI癥狀的變化一致，但通過一定時(shí)間的觀察可發(fā)現(xiàn)，變化曲線與典型動(dòng)態(tài)不符，ST段升高或無改變跡象，T波倒置不明顯，心肌酶水平逐漸上升，與AMI酶峰曲線不符，根據(jù)臨床研究推測(cè)，可能與AAD進(jìn)展所引起的心肌壞死或血容量不足有關(guān)。

（4）由于患者右冠狀動(dòng)脈開口高，容易受累，因此會(huì)出現(xiàn)下壁心肌梗死的癥狀，且發(fā)作多次，病發(fā)心源性休克和傳到阻滯障礙等表現(xiàn)。

（5）造影顯示患者主動(dòng)脈增寬，冠狀動(dòng)脈結(jié)果不明顯，可能因動(dòng)脈開口、造影劑原因或冠狀動(dòng)脈正常有關(guān)。

3　護(hù)理方法

3.1一般護(hù)理

患者保持臥床休養(yǎng)，護(hù)理人員協(xié)助患者進(jìn)行日?；顒?dòng)和進(jìn)食，指導(dǎo)患者正確排便的方法，切勿屏氣用力，飲食方面盡量遵守低脂肪、低鹽、維生素含量高、易于消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，禁食辛辣刺激物的原則；此外，還要注意避免增加胸腔壓力的因素，包括劇烈咳嗽、情緒過激等，避免造成患者血腫破裂和動(dòng)脈內(nèi)膜剝離的不良癥狀。

3.2合理用藥

（1）給予患者鎮(zhèn)靜藥物。減輕或消除患者疼痛是防止病情惡化的有效措施，因此要遵循醫(yī)囑，合理使用鎮(zhèn)靜劑，患者疼痛難忍時(shí)可給予冬眠療法。使用嗎啡時(shí)，應(yīng)注意觀察患者的呼吸情況。

（2）控制心率及血壓?？墒褂梦⒘勘脤?duì)流速進(jìn)行嚴(yán)格控制，速度調(diào)整要以患者病情發(fā)展為依據(jù)，以免造成心率和血壓波動(dòng)幅度過大，從而引起患者發(fā)生不適反應(yīng)。

（3）對(duì)患者實(shí)施心臟起搏術(shù)后，要注意隨時(shí)觀察起搏器是否處于正常工作的狀態(tài)，并詳細(xì)記錄起搏器的信號(hào)以及頻率，對(duì)患者心律分類進(jìn)行判斷，區(qū)分出起搏心律或自主心律，并以此作為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)判患者房室傳導(dǎo)阻滯是否好轉(zhuǎn)。

（4）搶救患者入住監(jiān)護(hù)病房，要提前備好各種急救藥品和設(shè)備器材，醫(yī)護(hù)人員要隨時(shí)保持急救狀態(tài)；對(duì)患者留置靜脈針，嚴(yán)格保證用藥安全；對(duì)患者進(jìn)行輔助檢查時(shí)要盡量在床位旁邊進(jìn)行，若條件不允許，必須要進(jìn)行外出檢查時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要保持全程陪同，并做好應(yīng)急預(yù)案，準(zhǔn)備好各種應(yīng)急藥品和器械。

（5）健康教育路徑?；颊呒凹覍僬莆毡炯膊〉南嚓P(guān)知識(shí)，取得患者及家屬的配合，爭(zhēng)取早日手術(shù)治療。

4　結(jié) 語(yǔ)

AAD和AMI在臨床表現(xiàn)上具有較多的相似點(diǎn)，因此二者合并時(shí)醫(yī)護(hù)人員很難判定出有些病癥是因新泵功能所致，還是因夾層斷裂對(duì)血管造成壓迫所致［2］。AAD與AMI在治療上各有異同，AMI常規(guī)治療方式包括加強(qiáng)抗凝、溶栓、抗血小板藥物及其他介入治療等，但這種方式會(huì)對(duì)AAD病癥會(huì)造成不良影響，甚至加速AAD的擴(kuò)展和破裂，不利于患者預(yù)后；在治療AAD的基礎(chǔ)上繼發(fā)AMI時(shí)，要避免患者心率和血壓超出正常范圍，否則有可能增加AAD的擴(kuò)展。這就對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員提出了更高的要求，因此，提升醫(yī)護(hù)人員的操作水平顯得非常重要，具體要求包括以下幾個(gè)方面：（1）充分了解兩種病癥的臨床特征和變化形態(tài)，掌握AAD患者的分型種類。（2）以高度的邏輯性思維能力和事業(yè)責(zé)任心對(duì)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，當(dāng)兩種疾病并發(fā)時(shí)要理清二者之間的關(guān)系，一旦出現(xiàn)AAD癥狀，且高度懷疑時(shí)就不能盲目判斷為AMI，更不能以AMI的治療方式給予患者積極的抗凝、溶栓、抗血小板等藥物，或其他方式的介入治療；當(dāng)患者因AAD而引發(fā)AMI時(shí)，要將患者的心率和血壓控制在正常范圍內(nèi)，否則將增加AAD的病發(fā)率。（3）醫(yī)護(hù)人員要具備良好的危機(jī)意識(shí)和急救操作技能，能有效、正確識(shí)別惡性心率的心電圖波動(dòng)，并充分掌握常規(guī)藥物的用藥機(jī)制，如多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺等，了解其藥理作用和使用方法、禁忌癥。（4）具備一定的心理學(xué)知識(shí)，能對(duì)患者實(shí)施心理護(hù)理和健康教育。當(dāng)患者AAD合并AMI時(shí)，醫(yī)護(hù)人員在觀察和給予護(hù)理干預(yù)等方面仍缺乏一定的經(jīng)驗(yàn)，有待于進(jìn)一步的學(xué)習(xí)。

［1］ 吳梅霞.1例主動(dòng)脈夾層合并急性心肌梗死患者的病情觀察和護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10（11）:154-156.

［2］ 陰赪茜，姚麗梅，王 茜，等.急性主動(dòng)脈夾層合并急性心肌梗死臨床分析［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2014，3（28）:239-240.

［3］ 李 博，王樹東，丁麗娟，等.主動(dòng)脈夾層合并急性心肌梗死1例［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34（4）:1074-1075.

［4］ 洪李鋒，馬業(yè)新，張敬群，等.覆膜支架植入術(shù)治療復(fù)雜Ⅲ型主動(dòng)脈夾層合并急性心肌梗死一例［J］.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2010，18（4）:229-230.

［5］ 劉中慧，耿喜娥，呂 煜，等.主動(dòng)脈夾層合并急性心肌梗死1例［J］.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2013，25（7）:128-129.

本文編輯：張 鈺

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ISSN.2095-6681.2015.16.195.02