1例初診右側(cè)三叉神經(jīng)痛(頰支)患者的循證治療

鄢少君 (長江大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)高新技術(shù)診室，湖北 荊州 434000)

章宏毅 (長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院口腔科，湖北 荊州 434000)

1例初診右側(cè)三叉神經(jīng)痛(頰支)患者的循證治療

鄢少君 (長江大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)高新技術(shù)診室，湖北 荊州 434000)

章宏毅 (長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院口腔科，湖北 荊州 434000)

目的：借助循證醫(yī)學(xué)的方法為本例初診為右側(cè)三叉神經(jīng)痛(頰支)患者確定治療目標(biāo)及治療方案。 方法：在充分評估患者情況后，提出臨床問題， 從Cochrane Library (2008年第8期)，Medline(PubMed網(wǎng)站1998年12月至2008年12月)上進(jìn)行檢索，檢索詞為trigeminal neuralgia；treatment aim; curative effect;complications；treatment risks；prognosis;RCT; human; meta-analysis;systematic review。結(jié)果：共檢索出與不同問題相關(guān)的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)41篇，系統(tǒng)評價(jià)或Meta-分析9篇。通過對檢索結(jié)果進(jìn)行分析,為患者制定了合理的治療方案，經(jīng)術(shù)后1年隨訪證實(shí),該方案適合患者。結(jié)論：采用循證治療的方法，為初治的三叉神經(jīng)痛患者確定合理的治療目標(biāo)和治療方案，可有效提高治療效果。

三叉神經(jīng)痛； 循證治療

1 臨床資料

患者，女，59歲，近3年來右面部時(shí)有短暫刀割樣劇痛,每次持續(xù)1～2s,呈漸進(jìn)性加重,現(xiàn)每隔半小時(shí)發(fā)作1次。入院前頭部CT排除“中樞性三叉神經(jīng)痛”。無乙肝、肺結(jié)核等病史,無輸血史、外傷史及藥物過敏史,無吸煙、飲酒嗜好。查體:右頰區(qū)皮膚及粘膜可用棉簽誘發(fā)疼痛,使用利多卡因1ml阻滯右頰神經(jīng)后,疼痛不能誘發(fā),且疼痛頻發(fā)癥狀消失,入院診斷為右側(cè)三叉神經(jīng)痛(頰支)。

實(shí)現(xiàn)室檢查：WBC 6.31×109/L，RBC 3.9×1012/L，HB 122g/L，ALT 26u/L，K+、Na+、Ca2+、P5+濃度等檢查結(jié)果均在正常范圍 ，血糖5.21mmol/L。放射及B超檢查: 胸片正常，B超結(jié)果正常。

2 評估患者情況并提出問題

根據(jù)WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，右側(cè)三叉神經(jīng)痛(頰支)診斷成立?；颊邽榕?，59歲，三叉神經(jīng)痛嚴(yán)重影響正常生活，實(shí)驗(yàn)室檢查、放射學(xué)檢查、B超檢查結(jié)果正常。據(jù)此,提出此患者的具體臨床問題：①三叉神經(jīng)痛治療的目標(biāo)是什么?②治療效果如何?③有多大的治療風(fēng)險(xiǎn)及其并發(fā)癥？④預(yù)后怎樣?

3 證據(jù)檢索及結(jié)果

文獻(xiàn)檢查資源Cochrane Library (2008年第8期)， Medline (pubmed網(wǎng)站1998年12月至2008年12月)，檢索主題詞trigeminal neuralgia；treatment aim; curative effect;complications；treatment risks；prognosis;RCT; human; meta-analysis;systematic review。檢索結(jié)果見表1。

表1 檢索結(jié)果

4 評價(jià)證據(jù)

我們圍繞著三叉神經(jīng)痛及治療相關(guān)的要點(diǎn)，檢索文獻(xiàn)Cochrane Library (2008年第8期) ，Medline (pubmed網(wǎng)站)。其中，檢查出與不同問題相關(guān)的隨機(jī)對照試驗(yàn)41 篇, 系統(tǒng)評價(jià)或Meta分析9篇。所有的研究設(shè)計(jì)合理，采用隨機(jī)對照研究,在研究報(bào)告中對隨機(jī)方法進(jìn)行了詳細(xì)描述,研究納入的樣本量大,對所有的研究對象均進(jìn)行觀察隨訪,對失訪和退出病例均進(jìn)行了說明,試驗(yàn)組與對照組研究對象的臨床特點(diǎn)具有可比性。每篇文章的治療措施符合三叉神經(jīng)痛的病理基礎(chǔ)和臨床規(guī)律,10年隨訪能夠充分收集研究資料,對全部研究對象的結(jié)果均進(jìn)行了分析,因而結(jié)果真實(shí),遵照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)評價(jià)的原則,可作為一級證據(jù)采納。

5 檢索結(jié)果分析

5.1三叉神經(jīng)痛的治療目標(biāo)是什么? 在問題檢查中的5篇RCT的文章及5篇Meta分析文章中,有3篇提出控制疼痛是治療三叉神經(jīng)痛的基本要求[1-3]。長時(shí)間控制疼痛,是治療三叉神經(jīng)痛的次級終點(diǎn)。1次治療后疼痛終生不復(fù)發(fā),是治療三叉神經(jīng)痛的初級終點(diǎn)。考慮到三叉神經(jīng)痛與神經(jīng)變性有關(guān),在控制疼痛后,有無必要再對變性神經(jīng)治療并使其恢復(fù),在文獻(xiàn)中并未提及。

5.2治療的效果如何? 有一篇隨機(jī)對照論文認(rèn)為三叉神經(jīng)痛射頻脈沖治療不如常規(guī)射頻脈沖治療效果好[4]。有一篇文章談到在不能使用卡馬西平時(shí)單獨(dú)使用卡馬賁丁(Gabapentin)有良好的鎮(zhèn)痛效果[5]，目前未發(fā)現(xiàn)明顯的副作用。使用γ刀放射治療三叉神經(jīng)痛的文章較多,其中一篇文章認(rèn)為鎮(zhèn)痛效果與放射劑量有關(guān),在90GY范圍內(nèi)，劑量越大止痛效果越好[6]。

5.3治療風(fēng)險(xiǎn)及副作用如何？ 有一篇文章提出，在卡馬西平治療三叉神經(jīng)痛時(shí)，劑量從0增至600毫克，患者逐漸出現(xiàn)頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、嗜睡、警覺下降及認(rèn)知方面的敏感性下降[7]。另一篇文章在使用射頻治療三叉神經(jīng)痛后指出，1.4%～10%的患者出現(xiàn)三叉神經(jīng)功能紊亂現(xiàn)象[8]。Xu SJ等在使用射頻治療三叉神經(jīng)痛后沒發(fā)現(xiàn)明顯的副作用[9]。 另一篇文章指出，在行血管減壓治療后發(fā)現(xiàn)，V波潛伏期增加超過0.9毫秒9例，其中8人術(shù)后聽力損失，但是也有病例出現(xiàn)，V波逐步減少振幅,顯示聽力逐漸喪失25%的損失時(shí)，振幅下降了50%和100%時(shí)，患者沒有明顯的臨床聽力損失[10]。

5.4預(yù)后有一篇報(bào)道只對三叉神經(jīng)痛耐藥者行咖馬刀放療[11],病例106人，男 38人、 女 68人，年齡41～82歲。治療組放療量為70～85GY，隨后行12～72月觀察,發(fā)現(xiàn)以前無手術(shù)史的病人有效率為92.9%,有手術(shù)史病人有效率為85.7%。治療后1年,無手術(shù)史的有效率為82.5%，有手術(shù)史的病人為69.7%, 放療后2年2組有效率分別為78%和63.5%。最常見的并發(fā)癥為局部持續(xù)性麻木, 在非手術(shù)組病人出現(xiàn)率為15.8%，手術(shù)組病人為16.3%。另一篇RCT分析在采用血管減壓術(shù)組和咖馬刀治療組的兩組病人跟蹤觀察得出結(jié)論,血管減壓術(shù)的止痛效果比咖馬刀治療效果三叉神經(jīng)痛更好[12], Xu SJ等對三叉神經(jīng)痛的病人隨機(jī)化分為2組后,分別采用航海導(dǎo)航技術(shù)及常規(guī)技術(shù)行射頻熱凝治療,導(dǎo)航組治療后當(dāng)時(shí)的止痛率達(dá)100%,而對照組只有95%。導(dǎo)航組術(shù)后12、24、36個(gè)月有效率分別為85%、77%、62%，而傳統(tǒng)射頻治療組則分別為54%、40%、35%，說明對照組的復(fù)發(fā)率比傳統(tǒng)組要高的多。

6 制定治療目標(biāo)和方案

根據(jù)上述證據(jù),該患者的治療目標(biāo)為：在長的時(shí)期內(nèi)徹底控制疼痛, 規(guī)避治療風(fēng)險(xiǎn),徹底排除疾病對患者生活的干擾。另外,目前患者一般情況良好,且有一定經(jīng)濟(jì)實(shí)力,因而制定的治療方案如下：①在右側(cè)頰神經(jīng)周圍實(shí)施血管減壓術(shù),解決止疼的問題；②給予抗神經(jīng)變性的藥物配合治療,防止三叉神經(jīng)痛再復(fù)發(fā)。

7 后效評價(jià)

手術(shù)實(shí)施后1年內(nèi),患者頰部疼痛被完全控制,已制定追蹤觀察方案,定期隨訪,作遠(yuǎn)期觀察。

[1]Tomson T，Ekbom K. Trigeminal neuralgia; time course of pain in relation to carbamazepine dosing[J]. Cephalalgia, 1981, 1(2):91-97.

[2] Sabato, Marineo G, Gatt A. Scrambler therapy[J]. Minerva Anestesiol, 2005,71(7-8):479-482.

[3] Rasche D, Ruppolt, Stippich CM,etal.Motor cortex stimulation for long-term relief of chronic neuropathic pain:a 10-year experience[J]. Pain, 2006,121(1-2):43-52.

[4] Erdine S, Ozyalcin NS, Cimen A,etal.Comparison of pulsed radiofrequency with conventional radiofrequency in the treatment of idiopathic trigeminal neuralgia[J]. Eur Pain, 2007,11(3):309-313.

[5] Lemos L, Flones S，Obiveira P，etal.Gabapentin Supplemented with ropivacain bolck of trigger points improve pain control neuralgia patients when compared with gabapentin alone[J]. The clinical journal of pain,2008,24(1):64-75.

[6] Massager N, Murata N,Tamura M,etal.Influence of nerve radiation does in the madence of trigeminal dusfuction after trigrminal neuralgia radiosurger[J]. Neyrosurgery,2007,(4):681-687.

[7] Delcker A, wlhelm HT ,mmann D,etal.Side effects form increased doses of CarbaMazepine on neuropsy chological and posturographic Parameters of humans[J]. Eur Neuropsy chopharmacol,1997,7(3):213-218.

[8] Massager N, Murata N, Tamura M,etal.Influence of nerue radiation dose in the incidence of trigenimal dysfuction after trigeminal nuaralgia radiosurgery[J]. Neurosurgery,2007, 60(4):681-687.

[9] Xu SJ, Zhang WH, Chen T，etal.Neuronavigator-guided percutalrous radiofrequency thermocoagulation in the treatment of intractable trigeminal neuralgia[J]. Chin Med J (Engl) ,2006,119(18):1528-1535.

[10] Ramnarayan R, Mackenzie I. Brain-stem auditory evoked responses during microvascular decompression for trigeminal neuralgia: predicting post-operative hearing loss[J]. Neurol India,2006,54(3):250-254.

[11] Fountas KN, Smith JR, Lee GP,etal.Gamma Knife stereotactic radiosurgical treatment of idiopathic trigeminal neuralgia: long-term outcome and complications[J]. Neurosurg Focus, 2007,23(6):8.

[12] Brisman R. Microvascular decompression vs. gamma knife radiosurgery for typical trigeminal neuralgia: preliminary findings[J]. Stereotact Funct Neurosurg, 2007,85(2-3):94-98.

[編輯] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2009.04.037

R745.11

A

1673-1409(2009)04-R077-03

2009-05-27

鄢少君(1975-)，男，湖北荊州人,主治醫(yī)師，碩士，從事口腔種植及美學(xué)修復(fù)工作。