漫談日本“醫(yī)療崩潰”

劉　檸

—方面是醫(yī)療需求形式的變化和老齡社會引發(fā)的需求增加呼喚擴充醫(yī)師隊伍和醫(yī)療網(wǎng)點，另—方面是連續(xù)20年以上的醫(yī)療預(yù)算削減極大破壞了醫(yī)?！鞍踩W(wǎng)”，公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營困難，有些地方城市已遍地難尋身穿“白大褂”者……兩者共同促成了日本的醫(yī)療“陣痛”。

某天清晨，你一睜眼，突覺咽喉疼痛，頭昏腦熱。一測體溫，果然在低燒?？赡悴⒉辉趺磽?dān)心。公寓的對面就是私人診所，公司附近也有公立綜合醫(yī)院，把工作的情況，只要在自己合適的時間隨便去哪一家，都可以得到醫(yī)生的診療。然后遵醫(yī)囑，去藥房開些藥物，基本上就沒事了。而診療費、藥費的個人負擔(dān)額度，也就是千把日元(約合人民幣680元)上下。即使發(fā)現(xiàn)了什么重大疾患，醫(yī)師會馬上出具介紹函，保證你在最短的時間能去最權(quán)威的專科大醫(yī)院就診，斷無延時誤診之虞。只要本人提出希望、要求，無論是誰，都可以以非常少的個人負擔(dān)額，享受到技術(shù)精湛且彬彬有禮的醫(yī)療服務(wù)……如此“和諧”的畫面，是2005年之前日本醫(yī)療現(xiàn)場的風(fēng)景。

但從2006年起，對醫(yī)師的“強制性過勞”導(dǎo)致醫(yī)生大量流失、患者個人負擔(dān)額倍增、醫(yī)療設(shè)施銳減等問題日益凸顯，醫(yī)療服務(wù)的提供方和受用方之間各種矛盾開始表面化，“和諧”不再，江河日下?！搬t(yī)療崩潰”成為噩夢般的現(xiàn)實及大眾傳媒長久的選題。隨著被稱為“下流社會”的社會貧困化問題的深化，日本正迎來一個“超醫(yī)療格差”社會：據(jù)社會學(xué)統(tǒng)計，到2020年，國民健康保險制度將面臨實質(zhì)性崩盤。屆時，一部分支付得起高額診療費的患者可以在五星酒店級裝修的高檔病房中受用世界最高水準的醫(yī)療服務(wù)；但同時，有至少兩成的病患因無力加入民間醫(yī)療保險而無法享受哪怕是低級的醫(yī)療服務(wù)，即使罹患諸如痢疾、貧血或腸炎等普通疾病，也很可能會被奪去生命。

日本早在成為經(jīng)濟大國之初的1961年，便實現(xiàn)了全民覆蓋的普遍健康保險制度，2000年又實施了旨在應(yīng)對老齡少子化社會問題的國民看護保險制度，加上發(fā)達的醫(yī)學(xué)教育和高度的醫(yī)療技術(shù)，其國民長期以來一直享受以普遍醫(yī)保為依托的廉價優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，以平均壽命最長、嬰兒死亡率最低的持久紀錄贏得了世界的尊敬。即使在OECD國家中，日本也是不折不扣的“優(yōu)等生”。

但是，種種跡象表明，“優(yōu)等生”正面臨空前嚴峻的試練。問題還不是畢業(yè)后的出路問題，這次連能否“畢業(yè)”，都很難說。

悲劇說明了什么?

據(jù)日媒體報道，2008年10月，在人口稠密的首都圈內(nèi)，一名臨產(chǎn)孕婦突然感到頭痛。應(yīng)為即將臨盆的孕婦，一般醫(yī)院拒收。結(jié)果在救護車輾轉(zhuǎn)了8家設(shè)有婦產(chǎn)科的醫(yī)院后，孕婦因顱內(nèi)出血而死亡。

另據(jù)報道，今年夏天，在東京世田谷區(qū)一處富人公寓的地下停車場，剛結(jié)束一天工作的48歲的開業(yè)醫(yī)師K，正準備開車回家，遭人以金屬棒從背后重擊頭部，然后被澆汽油焚尸滅跡。K醫(yī)師系業(yè)界聲譽卓著的以導(dǎo)管術(shù)治療冠狀動脈狹窄癥的專家，診所開業(yè)以來，有許多財界名人光顧，進項頗豐，是典型的醫(yī)界成功人士。從現(xiàn)場遺留的塑制汽油桶上寫的“讓豬去死”的字跡來看，頗似一起針對“醫(yī)療勝組”的恐怖事件。所謂“醫(yī)療勝組”，專指那些在“醫(yī)療崩潰”時期的殘酷競爭中的勝出者。

這類恐怖活動的共同特征是，犯罪者各自不同。但主旨相同。去年12月發(fā)生于東京最時尚的地界——表參道的一處專門面向醫(yī)師的超豪華會員制俱樂部的爆炸事件中，4名醫(yī)師當(dāng)場死亡，重輕傷17名，輿論大嘩。事發(fā)后，各大新聞社共收到7份聲稱對事件負責(zé)的聲明，共同的訴求是要嚴懲那些不顧病患之困窘、一味耽于奢侈享樂的“勝組”醫(yī)師，大有“替天行道”的架勢。

諸如此類的事件報道，像一個個尖銳的報警信號，深刻地揭示了日本醫(yī)療現(xiàn)場荒蕪叢生，乃至走向崩潰的現(xiàn)狀。伴隨醫(yī)師的銳減和兩極分化，以及醫(yī)療機構(gòu)大面積的倒閉、關(guān)張，國民從長年以來形成的對醫(yī)療服務(wù)“質(zhì)優(yōu)價廉”的實感的習(xí)慣性依賴，一下子墜入“看病難、看病貴”，甚至根本看不了病(不僅價格貴，而且醫(yī)療網(wǎng)點銳減，有些小城市甚至完全沒有醫(yī)院)的境地，恍如“冰火兩重天”。

對此，從政、財兩界到傳媒、學(xué)界，質(zhì)疑、批判的聲浪不絕，且分貝越來越大，但如此狀況的釀成絕非一日之寒，由來已久，積重難返。表面上看，自民黨政權(quán)雖是始作俑者，但成因之復(fù)雜，既有政治、社會因素，也有國民心理和文化性因素，甚至全球化也難脫干系，問題絕對是結(jié)構(gòu)性的。既如此，問題的解決就絕非一次單純的“政權(quán)更迭”便可“藥到病除”，而有賴于一次對醫(yī)療體制的大手術(shù)，與此相關(guān)的國家戰(zhàn)略也將面臨重新調(diào)整——這無疑需要條件和時間。因此，病灶雖然是因自民黨而起，但即使民主黨政權(quán)具備啟動深層改革的足夠凝聚力和一定條件，且假定改革的大方向和策略也大致正確，從起跑到初見成效也需要相當(dāng)長的時間。何況，從目前民主黨政權(quán)打出的政策綱領(lǐng)看，基本還停留在旨在把自民黨拉下馬的選戰(zhàn)階段，明顯缺乏與深層改革配套的具體作戰(zhàn)方略。所以，一般來說，日本的醫(yī)療“陣痛”應(yīng)該不太會在短時間內(nèi)消失。

那么，這一切到底是如何發(fā)生的呢?

問題的發(fā)生機制

醫(yī)療從根本思路及大方向上來劃分，大致可分為兩類：美國型和歐洲型，或日預(yù)防重視型和治療重視型，即歐洲重治療，美國重預(yù)防。日本由于歷史原因，兩種傾向并存，但有一個時間差：戰(zhàn)前以德國模式為藍本，重視治療；戰(zhàn)后又導(dǎo)入美國模式，重視預(yù)防的傾向也有所抬頭。但各國的長期實踐表明，終極的預(yù)防基本上是“理想論”，有效、靠譜的方式還得回到治療，因此，美國模式被認為是失敗的，這也是導(dǎo)致其醫(yī)療體制崩潰的主要原因之一。

就日本的情況而言，從2008年4月起，全國對40歲至74歲的中老年人實施特定人群普遍義務(wù)性“三高”(高血糖、高血壓、高血脂)體檢，旨在預(yù)防“南瓜形”(被認為是易患糖尿病和高血壓等心血管疾病的危險體形)人群及其常見的“生活習(xí)慣病”的蔓延。但結(jié)果表明，40歲以上男性半數(shù)為“南瓜形”，實可謂“防不勝防”。除了吸煙率的降低等極個別伴有配套法律(如公共場所禁煙等)的領(lǐng)域外，預(yù)防為主的思路被認為收效甚微。乏善可陳。進而，隨著美國醫(yī)療問題的“抵觸”，對美國模式的追隨，也被證明是一場政策性失敗。而從根源上說，所謂“輕治療、重預(yù)防”的政策傾向，不僅是醫(yī)療問題整體思路上的分野，其實原本就包含為削減醫(yī)療費而背書的成分。

因此，要想探尋日本“醫(yī)療崩潰”的起因，需追溯醫(yī)療費削減的政策方向選擇的源頭，而這要從中曾根政權(quán)說起。

從單純的醫(yī)療技術(shù)層面來說，因經(jīng)濟發(fā)展水平及與之相伴的人的生活方式的變化，每個時代有每個時代的代表性醫(yī)療需求(或者說主要矛盾)。1970年代之前，在歐美日等發(fā)達國家，最普遍的醫(yī)療需求是感染癥，被某種或幾種病菌(毒)感染，只需對癥下

藥服用抗生素，便可痊愈。但隨著生活水平的提高，工作、生活方式及飲食習(xí)慣發(fā)生變化，糖尿病、心血管病等被稱為“富裕病”、“生活習(xí)慣病”的病癥開始在人群中蔓延，從而導(dǎo)致醫(yī)療需求形式的變化，譬如心臟病、癌癥等慢性病癥逐漸從統(tǒng)計數(shù)據(jù)上取代了過去的感染癥。不用說，醫(yī)療費也隨之膨脹。這種狀況，引發(fā)了掌管國家預(yù)算的政治家和官僚的擔(dān)憂。于是，才有所謂關(guān)于削減醫(yī)療費的政策討論。

1983年，一位名叫吉村仁(HitoshiYoshimura)的資深官僚撰寫了一篇題為《醫(yī)療費亡國論》的論文，引起了輿論的重視。這位仁兄不是一般的官僚，時任厚生省保健局長，后官至厚生省次官，是在國家醫(yī)療政策問題上舉足輕重的角色。他力主削減醫(yī)療費，否則“國將不國”。為了說服當(dāng)權(quán)派政治家，他不惜藏在轎車的后備箱里潛入田中角榮宅邸，憑三寸不爛之舌公關(guān)田中，竭力推銷自己的政策，乃至其名言“為國正醫(yī)療費的現(xiàn)狀，甘化鬼做蛇”經(jīng)媒體報道后，廣為人知。終于，在中曾根康弘內(nèi)閣時期，“吉村版”削減醫(yī)療費政策方案結(jié)成“碩果”，中曾根提出“健保改革是國家的使命”，不顧醫(yī)療利權(quán)集團“醫(yī)師會”的反對，把此前醫(yī)保享受者上班族的個人負擔(dān)額度從零上調(diào)至10％(吉村當(dāng)初力主20％方案，遭遇反對勢力阻擊，妥協(xié)為10％)，此乃戰(zhàn)后日本以削減醫(yī)療費為政策方向的醫(yī)療改革進程之始。

醫(yī)療費削減的直接后果，是醫(yī)師的流失。如此結(jié)果的形成，除了以吉村為代表的厚生官僚的純政策性動因外，一些經(jīng)濟學(xué)者的“研究成果”也起了推波助瀾的作用。其中，最具代表性者，是所謂“醫(yī)師數(shù)量起因”論，即認為醫(yī)師數(shù)量的增加，導(dǎo)致了醫(yī)療需求的增加；而要想抑制醫(yī)療費的膨脹，就要先減少醫(yī)師數(shù)量。這種論調(diào)有些類似于那種說美國訴訟過多，是由于律師過多的說法，從邏輯上是否站得住腳另當(dāng)別論，但在當(dāng)時的西方社會頗有市場。不過，真正照單全收，并以之為指導(dǎo)思想而從政策上加以調(diào)整的，在眾多的OECD國家中，其實也就日本和英國。而這兩個國家成了按人口平均醫(yī)師最少的國家(每10萬人中的醫(yī)師數(shù)量，英國為156人，日本為184人；而德國為336人，瑞典為310人，美國也有253人)。

1970年代末到1980年代初，日本開始呈現(xiàn)老齡少子化社會的初期癥狀，從大眾傳媒到政治家、官僚，無不把老齡化問題當(dāng)成一個嚴重的、但又不得不從政策上加以應(yīng)對的社會問題。與此同時，在英美等國，被稱為“里根主義”、“撒切爾主義”的市場化改革甚囂塵上，相當(dāng)程度上也影響了中曾根康弘及其后幾任內(nèi)閣的政策取向。在這種情況下，本應(yīng)基于向老齡化社會疾速“俯沖”的發(fā)展態(tài)勢，從財政上予以前瞻性傾斜投入的醫(yī)療，卻莫名其妙地成了犧牲品，不僅沒有隨著醫(yī)療需求形式的變化和老齡社會引發(fā)的需求增加而相應(yīng)增加醫(yī)師和醫(yī)療網(wǎng)點，反而采取了截然相反的政策取向：削減醫(yī)療費，削減醫(yī)師數(shù)量，削減醫(yī)療機構(gòu)。一路下來，在原則不增稅的前提下，醫(yī)療預(yù)算要在日益惡化的財政狀況的框架內(nèi)得到保障，不得不屢屢“削足適履”，一步一步釀成了今天醫(yī)療現(xiàn)場青黃不接的荒蕪。尤其是2006年4月，根據(jù)小泉內(nèi)閣厚生勞動省頒布實施的診療報酬體系改定方案(該報酬體系兩年一改)，醫(yī)療預(yù)算銳減3，2％，可謂雪上加霜，加速了“醫(yī)療崩潰”的進程。

狀況有多嚴重?

30年彈指一揮間。曾幾何時，當(dāng)媒體咋呼“狼來了”的時候，大家都沒當(dāng)真，可當(dāng)“狼”真的來了的時候，眾人才發(fā)現(xiàn)手頭居然連套狼的繩索都不夠。今天，日本成為世界頭號長壽國的反面，已深為老齡社會所困。老齡社會的最主要特征，簡言之，是更少的勞動力，更多的疾病，需要更多的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員，而這恰恰是日本當(dāng)下社會、經(jīng)濟發(fā)展的現(xiàn)實所難以承受之重負。

另一方面，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，就其本質(zhì)而言是救死扶傷的服務(wù)業(yè)。而在奉行“客戶是上帝”的日本社會，有種傳統(tǒng)的社會心理沉淀，認為醫(yī)療不能過貴，服務(wù)要好，醫(yī)生務(wù)為圣人。這種社會心理如此根深蒂固，乃至日人無法接受過于偏離這種價值標準的現(xiàn)實反差。報紙的讀者來信欄目，充滿了對醫(yī)療現(xiàn)場各種不滿的控訴，不僅花錢多了受不了，待診時間過長和醫(yī)師接診時間過短也受不了。而隨著老齡社會的深化，甚至有要求醫(yī)療機構(gòu)年終無休、24小時接診，成為便利超市型醫(yī)院的訴求。這無論如何與社會現(xiàn)實乖離過大，多少有些“超現(xiàn)實”的離譜。

事實上，連續(xù)20年以上的醫(yī)療預(yù)算削減(正確地說，是預(yù)算增加額度的削減。但由于客觀上國民人均醫(yī)療費用的持續(xù)膨脹，增加額度的削減就意味著人均醫(yī)療費用本身的削減)，已極大破壞了包括國民醫(yī)保在內(nèi)的社會“安全網(wǎng)”，醫(yī)師收入下降，不堪重負，公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營困難，陷入半倒閉狀態(tài)的中小醫(yī)院不計其數(shù)，有些地方城市已遍地難尋身穿“白大褂”者。

以婦產(chǎn)科為例，原來產(chǎn)婦的正常分娩，不屬于醫(yī)保的負擔(dān)對象，這部分費用由地方都道府縣的財政負擔(dān)，大體標準為一次分娩50萬日元左右。近年來，由于地方經(jīng)濟凋敝，自治體財政惡化，該部分費用降至37萬日元左右。這種結(jié)果無論如何會反映到醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)上，于是患者(產(chǎn)婦及其家屬)抱怨，院方也叫苦不迭。醫(yī)學(xué)院系的學(xué)生都知道日本的老齡少子化是難以遏止的發(fā)展趨勢，“畢業(yè)后去產(chǎn)科無前途可言”。更何況，要24小時接診，苦、累不說，產(chǎn)婦或胎兒死亡的話，是要發(fā)生訴訟的……其結(jié)果，婦產(chǎn)科被敬而遠之。普通醫(yī)院不設(shè)婦產(chǎn)科，專業(yè)的婦產(chǎn)醫(yī)院則盡量縮小規(guī)模。于是，便出現(xiàn)了上文提到的那名孕婦的悲劇，而這在今天的日本絕不是個別的。不要說地方城市，即使在東京都內(nèi)或首都圈，孕婦如果沒有在預(yù)產(chǎn)期前半年預(yù)約排隊的話，臨產(chǎn)之際是絕難找到醫(yī)院住院、分娩的。很多家庭，妻子一旦被查出懷孕，第一時間便預(yù)約醫(yī)院。乃至近年來民間重新出現(xiàn)了對助產(chǎn)士(產(chǎn)婆)和助產(chǎn)所的需求。在21世紀醫(yī)療技術(shù)高度發(fā)達的國家，婦女不是在正規(guī)醫(yī)院的產(chǎn)房，而是在家里或私人助產(chǎn)所冒險自行生產(chǎn)，可謂是對醫(yī)療體制的莫大諷刺。

不僅是婦產(chǎn)科，越是那些診療負擔(dān)重、危險大、麻煩多的科室，越被敬而遠之，醫(yī)師們開始遠離小兒科、外科、內(nèi)科，而傾向眼科、美容外科、放射科等無人命之虞，相對來說遠離醫(yī)療事故和訴訟的科室。

與此同時，像自由作家、自由藝術(shù)家一樣，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也出現(xiàn)了自由醫(yī)師的職業(yè)。一些擁有醫(yī)大文憑和行醫(yī)執(zhí)照的醫(yī)師，不從屬于任何醫(yī)院，像打零工一樣在不同的醫(yī)療機構(gòu)中打工，或每周幾天，在不同的醫(yī)院值夜診，按勞動時間計酬；麻醉師的話，則按手術(shù)的次數(shù)計酬，一個手術(shù)多少錢，等等。加上科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，為這種工作方式提供了條件，使隔地、在宅間診成為可能。譬如放射科的醫(yī)師，完全可以靠公共網(wǎng)絡(luò)傳輸電子影像數(shù)據(jù)，了解病情，制定方案。

醫(yī)療現(xiàn)場的荒蕪，必然引起醫(yī)師的流失。但醫(yī)師畢竟是高級技術(shù)人才'“此處不留爺，必有留爺處”，開診所是一個順理成章的選擇。于是，一個與公立醫(yī)療機構(gòu)大面積倒閉相應(yīng)成趣的現(xiàn)象是“診所亂立”，兩極分化。日本按人口平均的醫(yī)師數(shù)量，在發(fā)達國家中不算多，但私人診所的數(shù)量絕對過剩，這導(dǎo)致了另一種殘酷競爭。在競爭中勝出的有實力者，不愁患者，進項多多，但為了保持競爭力，不得不進行設(shè)備投資，為此巨額負債?？墒袌霭l(fā)展變幻莫測，巨額負債導(dǎo)致破產(chǎn)，開業(yè)醫(yī)師一夜間變成赤貧，甚至淪為無家可歸者的案例也所在多有。另—方面，隨著“下流社會”貧困化的蔓延，即使少數(shù)精英在競爭中一時勝出，也并不意味著可恒久確保競爭力。至于說部分“醫(yī)療勝組”的成功人士，顯貴露富，過于招搖，乃至為自己招來殺身之禍，則是另外的話題了。