美國健保改革怎么這么難

儲(chǔ)昭根

在1965年7月(約翰遜總統(tǒng)任內(nèi))現(xiàn)行的醫(yī)保方案成為法律之前，從西奧多·羅斯福、富蘭克林·羅斯福、杜魯門、肯尼迪，一直到約翰遜總統(tǒng)，各界一直圍繞要不要設(shè)立醫(yī)保體系開展辯論；其后又主要圍繞著覆蓋范圍開展辯論，迄今奧巴馬政府仍在摸著石頭過河。

作為美國醫(yī)改立法進(jìn)入“參眾兩院各自全體討論和表決”階段前的最后一關(guān)，10月13日，美國國會(huì)最后一個(gè)有權(quán)制定健保改革草案的編制內(nèi)委員會(huì)——參議院財(cái)政委員會(huì)姍姍來遲地通過了自己制定的醫(yī)改版本。相對(duì)于其他委員會(huì)7月份各自通過的4個(gè)版本，參院財(cái)委會(huì)的版本立場較為折中，里面既沒有政府資助的保險(xiǎn)計(jì)劃，也沒有要求雇主必須提供保險(xiǎn)，僅僅提出所有美國人必須有保險(xiǎn)。然而。就是這樣一個(gè)在西方國家中最后一個(gè)補(bǔ)全民醫(yī)保課的改革計(jì)劃，遭到了共和黨幾乎全盤的反對(duì)，84％已有醫(yī)保的美國民眾，也多數(shù)不贊成。

情急之下，奧巴馬不惜聲稱成本控制是啟動(dòng)醫(yī)改的主要原因——它甚至比實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保還重要?？墒?，在全球醫(yī)療資源浪費(fèi)最嚴(yán)重的美國實(shí)行成本控制談何容易!之前，眾院民主黨人提出的“政府給臨終病人提供咨詢服務(wù)，便于其選擇放棄晚期治療”，就被共和黨人指責(zé)為“死亡判決”，并引發(fā)了民間反醫(yī)改示威的空前浪潮。再說，“救急又救窮”的醫(yī)改勢必要增加稅費(fèi)，誰來承擔(dān)的問題將更為棘手。在參眾兩院將現(xiàn)有5個(gè)醫(yī)改方案融合為一的過程中，復(fù)雜繁瑣的程序、多元利益的博弈、兩黨理念的分歧以及財(cái)政預(yù)算的限制，都會(huì)影響到最后出臺(tái)的新法案的變革力度。這種曲折反復(fù)，在美國健保改革近百年歷史上屢見不鮮。

健保改革百年艱辛路

在1912年、1960年、1992年、2000年、2008年，健保改革多次成為總統(tǒng)大選中的核心議題之一。爭論內(nèi)容大體可以分為兩個(gè)階段：在1965年7月(約翰遜總統(tǒng)任內(nèi))現(xiàn)行的醫(yī)保方案成為法律之前，從西奧多·羅斯福、富蘭克林·羅斯福、杜魯門、肯尼迪，一直到約翰遜總統(tǒng)，各界一直圍繞要不要設(shè)立醫(yī)保體系開展辯論；其后又主要圍繞著覆蓋范圍開展辯論，從1973年在尼克松第二總統(tǒng)任期內(nèi)通過聯(lián)邦法律對(duì)該體系進(jìn)行補(bǔ)充，到1992年克林頓上臺(tái)重啟健保改革，再到小布什和現(xiàn)任總統(tǒng)奧巴馬，健保改革一直在摸著石頭過河。

健保問題最早成為政治圈討論的公共議題是在1850年代，皮爾斯總統(tǒng)基于健康作為一個(gè)私人問題政府介入會(huì)被視作違憲的理由，否決了全國性精神健康法案。那時(shí)候，絕大多數(shù)美國人都認(rèn)同這一做法。在1912年之前，聯(lián)邦對(duì)于病患沒有采取任何法律意義上的幫助，聯(lián)邦將這一問題下放給州政府解決，州政府又交由私人機(jī)構(gòu)解決。那些家庭難以負(fù)擔(dān)的老弱病患的醫(yī)療需要基本都由私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)以及宗教機(jī)構(gòu)解決，且看起來順理成章。

但工業(yè)化和城市化改變了這一格局。當(dāng)都市人口日益密集的時(shí)候，美國醫(yī)院的數(shù)量從1873年不到200家激增到1900年的4000家，醫(yī)學(xué)教育也逐漸走向規(guī)范化，相應(yīng)的教育費(fèi)用不斷增長，醫(yī)生也越來越希望漲工資，于是在20世紀(jì)初，美國醫(yī)療費(fèi)用不斷上升。

此時(shí)興起的進(jìn)步主義運(yùn)動(dòng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)了這一問題，為了改善勞工的境遇，西奧多·羅斯福在任期內(nèi)(1901～1909)開啟了許多關(guān)于設(shè)立醫(yī)保制度的立法動(dòng)議，但這些努力基本上都在院外進(jìn)行。其后的幾任總統(tǒng)大多比較保守，盡管其間也有具有進(jìn)步主義傾向的總統(tǒng)比如威爾遜，但是他上任后健保問題從未在其啟動(dòng)的國內(nèi)改革中占有優(yōu)先地位，而且其后期注意力轉(zhuǎn)向了國際事務(wù)和第一次世界大戰(zhàn)。1929～1933年的經(jīng)濟(jì)蕭條推動(dòng)健保問題再次進(jìn)入議事日程。1932年民主黨人羅斯福當(dāng)選后，和他的顧問們(其中一些來自于社工和醫(yī)療機(jī)構(gòu))對(duì)健保問題涉及的一些微妙的政治問題作了適當(dāng)?shù)钠胶?。在他的第一任期?nèi)，他主張建立全國性的健保項(xiàng)目作為《社會(huì)安全法》的一部分，但當(dāng)他發(fā)現(xiàn)反對(duì)該項(xiàng)目的利益集團(tuán)的抵制會(huì)導(dǎo)致《社會(huì)安全法》流產(chǎn)時(shí)，還是暫時(shí)擱置了這一項(xiàng)目。在其執(zhí)政后期，盡管二戰(zhàn)已打響，羅斯福還是努力將健保改革引入公共討論中，可惜1945年8月羅斯福去世，打斷了這一進(jìn)程。

健保改革者們認(rèn)為，羅斯福的繼任杜魯門過于保守，不會(huì)將羅斯福的自由主義日程堅(jiān)持下去。然而杜魯門在上任之初向國會(huì)建議起草的一攬子改革計(jì)劃，幾乎都建立在羅斯福生前構(gòu)想的基礎(chǔ)上。這一計(jì)劃涉及健保問題的有：提供聯(lián)邦資金資助建立新的醫(yī)院和資助醫(yī)學(xué)研究，以吸引醫(yī)生到醫(yī)生短缺的地區(qū)；給醫(yī)院和醫(yī)務(wù)中心設(shè)定全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；按照社會(huì)安全體系的要求，設(shè)立全國性的健保基金，所有美國公民可以自愿參與進(jìn)來，他們以后生病接受治療，健?；饘?huì)支付醫(yī)療費(fèi)。杜魯門的這項(xiàng)計(jì)劃將所有階級(jí)都覆蓋在內(nèi)，是全民醫(yī)保的雛形。1945年，杜魯門的健保立法建議遞交國會(huì)，國會(huì)的保守派宣稱該項(xiàng)立法實(shí)際上是“民主黨在趁機(jī)將醫(yī)療社會(huì)主義化”。反對(duì)該項(xiàng)立法的美國醫(yī)療協(xié)會(huì)(AMA)向每一名會(huì)員收取25美元的費(fèi)用，以共計(jì)3500萬美元雇用了知名公關(guān)公司，單單在1949年就花費(fèi)了1500萬美元來游說國會(huì)和公眾。該公關(guān)公司把全民醫(yī)療保險(xiǎn)和共產(chǎn)主義緊密聯(lián)系起來，最終導(dǎo)致該法夭折。共和黨人在1946年控制了美國國會(huì)，暫停了所有推行全民醫(yī)療保險(xiǎn)的想法。

到1950年代隨著冷戰(zhàn)開始，沒有人敢提出全民醫(yī)保。1960年總統(tǒng)大選，健保問題再次成為辯論的熱點(diǎn)議題。在多輪辯論中，尼克松和肯尼迪嚴(yán)格按照杜魯門時(shí)期共和、民主兩黨界限分明的立場進(jìn)行辯論。尼克松呼吁設(shè)立健保體系，在該體系中，超過65歲的人可以自愿選擇政府保險(xiǎn)或者私人保險(xiǎn)；肯尼迪則建議老年人的健保應(yīng)當(dāng)被納入《社會(huì)安全法》。然而一些國內(nèi)外問題再次將健保問題的重要性掩蓋了。4年后新的大選開啟，由于一半65歲以上的老年人沒有醫(yī)保，健保問題再次成為焦點(diǎn)，兩大政黨仍然堅(jiān)持先前各自的立場，肯尼迪遇刺后繼任的副總統(tǒng)林登·約翰遜更提出了“偉大社會(huì)”構(gòu)想。這一構(gòu)想中，除了采取行動(dòng)消除心臟病、癌癥和心肌梗塞外，另外一個(gè)主題就是設(shè)立醫(yī)保，通過社會(huì)安全體系為老年人提供健康保險(xiǎn)。這一計(jì)劃雖然沒有被指控為社會(huì)主義化，但這一政府計(jì)劃只覆蓋其中部分而非所有醫(yī)療費(fèi)用。在國會(huì)，曾多次阻撓健保立法通過的共和黨參議員巴里·M·戈德華特對(duì)這一方案發(fā)起了猛烈攻擊，認(rèn)為這一法案不應(yīng)該取代先前的個(gè)人自愿選擇的體系，只能作為一個(gè)補(bǔ)充體系存在。最終約翰遜還是當(dāng)選，當(dāng)時(shí)正值國會(huì)選舉，民主黨占據(jù)了國會(huì)大多數(shù)議席，約翰遜靠著民主黨人的支持，于1965年7月30日促使該法案在國會(huì)通過。

在尼克松執(zhí)政期間，聯(lián)邦政府于1973年制定《醫(yī)療保險(xiǎn)組織法案》(HMO ACT)，鼓勵(lì)民間建立健康維護(hù)組織(HMOs)，要求雇主除了一般的醫(yī)療保險(xiǎn)外，還要提供HMO讓員工選擇。此后克林頓和小

布什在任內(nèi)都曾啟動(dòng)對(duì)醫(yī)保體系的改革，但最終都?xì)w于失敗。

利益的多元與觀念的沖突

從美國健保改革屢戰(zhàn)屢敗的歷史看，多元的利益和觀念的沖突是健保改革頻頻遇挫的根本原因。全民醫(yī)保需要消費(fèi)者、醫(yī)生、制藥公司、保險(xiǎn)公司以及各州的配合，在民選政治中，這些因素之間的矛盾會(huì)直接反映到國會(huì)立法程序中來。利益集團(tuán)對(duì)美國國會(huì)立法的影響很大，當(dāng)國會(huì)在運(yùn)籌損害他們利益的立法草案時(shí)，他們就會(huì)投入資金尋找合適的議員表達(dá)他們的反對(duì)意見，或者直接寫信給議會(huì)表達(dá)反對(duì)聲音。在美國健保改革史上，制藥公司、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療協(xié)會(huì)可謂三駕馬車，這三駕馬車背后還有與它們利益攸關(guān)的股票持有人。

建立政府公辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是本輪改革爭論的焦點(diǎn)之一。按照奧巴馬的思路，公辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以和私立保險(xiǎn)業(yè)進(jìn)行競爭，客戶可以在其間做選擇，這樣可以有效解決目前保費(fèi)過高，以及保險(xiǎn)業(yè)覆蓋面窄的問題。但這樣一來必然觸動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)的利益，他們財(cái)力雄厚，可以拿出大筆資金進(jìn)行院外游說，民主黨內(nèi)的“藍(lán)狗議員”就接受他們的資助，充當(dāng)?shù)种平”８母锏募毕蠕h。藍(lán)狗聯(lián)盟成立于1952年，在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)，這一黨內(nèi)組織曾有效幫助民主黨奪取原屬共和黨的國會(huì)議席，但在一些具體議題上，藍(lán)狗議員反對(duì)增加政府開支的理念使這一民主黨內(nèi)的保守派備受黨外保守派和相關(guān)利益集團(tuán)的青睞，民主黨不得不面對(duì)這種內(nèi)部紛爭。奧巴馬旨在擴(kuò)大覆蓋范圍的健保改革勢必?cái)U(kuò)大政府開支，這與藍(lán)狗議員的理念沖突。

醫(yī)生行業(yè)對(duì)健保改革的抵制開始于保險(xiǎn)業(yè)介入醫(yī)療領(lǐng)域之后。1929年經(jīng)濟(jì)危機(jī)期間，達(dá)拉斯市的貝勒大學(xué)醫(yī)院首創(chuàng)“藍(lán)十字”醫(yī)療保險(xiǎn)，其后，各種營利性的保險(xiǎn)公司也相繼參與了醫(yī)療保險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司的介入使醫(yī)生的收入和保險(xiǎn)公司的利益趨向一致。而在此之前，早在1910年美國醫(yī)療協(xié)會(huì)(AMA)曾明確寫給當(dāng)時(shí)正在積極籌劃工人醫(yī)療保險(xiǎn)的美國勞動(dòng)法規(guī)協(xié)會(huì)主席，表示他們正在做的事情和AMA的初衷不謀而合，表示AMA愿意支持他們的行動(dòng)，將醫(yī)療保險(xiǎn)變成一項(xiàng)全國性的計(jì)劃。可是，當(dāng)1917年美國15個(gè)州開始推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保險(xiǎn)法案的相關(guān)立法事宜時(shí)，各州的醫(yī)生社團(tuán)卻對(duì)此表示強(qiáng)烈反對(duì)，也最終瓦解了AMA的支持立場。當(dāng)保險(xiǎn)業(yè)介入醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)付費(fèi)后，醫(yī)療協(xié)會(huì)成為醫(yī)改的鐵桿反對(duì)者。

除了保險(xiǎn)公司和醫(yī)療協(xié)會(huì)，全民醫(yī)保還遇到其他障礙。例如制藥界擔(dān)心政府會(huì)變成一個(gè)壟斷的買家，而且會(huì)加大對(duì)物美價(jià)廉藥品的需求，直接影響他們的收益。雇主們普遍認(rèn)為強(qiáng)制醫(yī)保大大增加了企業(yè)的生產(chǎn)成本。最奇怪的是，工會(huì)(尤其是美國勞工聯(lián)盟)也對(duì)強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)持保留態(tài)度。工會(huì)領(lǐng)袖擔(dān)心他們提供社會(huì)福利的合法角色會(huì)被政府取代，從而使得工會(huì)在職場的影響力減弱。這些利益集團(tuán)結(jié)成了鞏固的聯(lián)盟。每當(dāng)政府啟動(dòng)健保改革，他們就站出來強(qiáng)烈反對(duì)。杜魯門時(shí)期，美國醫(yī)療協(xié)會(huì)在1948年12月的該協(xié)會(huì)刊物上發(fā)表文章稱：“全民健康保險(xiǎn)……體現(xiàn)了一切政治控制的罪惡，違背了美國的傳統(tǒng)，是走向全面國家社會(huì)主義的危險(xiǎn)信號(hào)?！碑?dāng)1993年9月克林頓正式向國會(huì)提出要控制醫(yī)療成本時(shí)，醫(yī)生、保險(xiǎn)業(yè)主還有雇主都強(qiáng)烈反對(duì)。美國醫(yī)療協(xié)會(huì)、保險(xiǎn)公司和小企業(yè)主聯(lián)盟等機(jī)構(gòu)斥資數(shù)億美元進(jìn)行宣傳，攻擊希拉里的“大政府、高稅收”徹底“違背了美國中產(chǎn)階級(jí)的價(jià)值觀”。

此外觀念上的分歧也是阻礙改革的重要因素。個(gè)人主義和自決、不信任政府，以及依賴民間機(jī)構(gòu)來應(yīng)對(duì)社會(huì)議題等，是美國的核心政治理念2，--。共和黨一直以來便是秉持著“小政府、大社會(huì)”的政治理念，迎合民眾從捍衛(wèi)腰包出發(fā)希望減少政府開支的想法。對(duì)于此輪健保改革，大多數(shù)已經(jīng)購買保險(xiǎn)且有穩(wěn)定工作的中產(chǎn)階級(jí)理念上支持但在實(shí)際操作上反對(duì)。這種矛盾心態(tài)在民調(diào)中充分顯示出來，絕大多數(shù)美國人都同意政府應(yīng)該替人民所需的醫(yī)療保險(xiǎn)埋單，但是被問及是否愿意支付更高的社會(huì)安全稅來支持醫(yī)保時(shí)，很多人表示反對(duì)。

憲政安排中復(fù)雜的立法程序

美國的制憲先賢們?yōu)榱藢?shí)現(xiàn)各方利益的制衡，在立法程序中做了體制和程序上的安排。這樣一來，很難出現(xiàn)特定的利益集團(tuán)利用自身的強(qiáng)大優(yōu)勢通過一些不利于公共利益的法律。但是在另一方面，這種復(fù)雜的立法程序也增加了立法成本，尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)改革這種牽扯太多利益主體的全社會(huì)性質(zhì)的立法，要想通過這些層層關(guān)卡實(shí)在太難了。

美國的立法動(dòng)議，通常都是在兩院同時(shí)被提出，除非涉及某個(gè)議院獨(dú)有的權(quán)利。之后國會(huì)把議案轉(zhuǎn)給兩院相關(guān)的專門委員會(huì)，由委員會(huì)及其成員進(jìn)行密集的咨商，如果立法議題有足夠的重要性，委員會(huì)將舉行公共聽證會(huì)，來了解正反兩方的意見。接下來，委員們將對(duì)這項(xiàng)新的立法投票，也可以修改后再投票。如果這項(xiàng)立法沒有在委員會(huì)審議階段取得批準(zhǔn)，這項(xiàng)立法就此停止。此輪改革，有權(quán)審議健保改革草案的國會(huì)委員會(huì)有5個(gè)，其中4個(gè)早在7月份就陸續(xù)通過了各自的醫(yī)改版本：7月15日，參院衛(wèi)生、教育、勞工和退休金委員會(huì)通過醫(yī)療衛(wèi)生改革提案，成為首個(gè)批準(zhǔn)醫(yī)改提案的國會(huì)委員會(huì)，標(biāo)志著民主黨倡導(dǎo)的醫(yī)療改革進(jìn)人了快車道；7月17日凌晨，眾院籌款委員會(huì)經(jīng)過16個(gè)多小時(shí)的漫長辯論，終于以23比18的結(jié)果批準(zhǔn)了醫(yī)療改革提案；同日，眾院教育與勞工委員會(huì)以26比22票批準(zhǔn)改革提案；7月31日，眾院能源和商務(wù)委員會(huì)趕在國會(huì)8月休會(huì)前以31比28票的微弱優(yōu)勢表決通過醫(yī)改方案，使奧巴馬總統(tǒng)提出的這項(xiàng)內(nèi)政重點(diǎn)議題得以再進(jìn)一步。等到參院財(cái)委會(huì)10月13日通過8290億美元的醫(yī)改法案，民主黨的醫(yī)改夢(mèng)想已漸露曙光。

盡管現(xiàn)在美國健保改革已獲得國會(huì)5個(gè)相關(guān)委員會(huì)全部通過，但是出爐的5個(gè)方案在核心問題上分歧很大。要把這5個(gè)委員會(huì)的方案合并難度就可想而知，再分別交由眾參兩院集體討論并各自表決，更容易產(chǎn)生變數(shù)。如果兩院審議后出爐的版本有別，兩院會(huì)成立一個(gè)會(huì)議委員會(huì)來協(xié)調(diào)解決分歧，會(huì)議委員通常由兩院部分議員組成。如果會(huì)議委員會(huì)向國會(huì)報(bào)告的版本在兩院都得到通過，那么議案將被提交總統(tǒng)批準(zhǔn)。但在此之前，整個(gè)批準(zhǔn)的過程異常復(fù)雜與艱難。這就是美國及奧巴馬健保改革步履維艱的體制方面原因。