醫(yī)?；?，誰的盛宴？

石　破　李旭東

很多藥品或者醫(yī)療器械，以極低的成本生產(chǎn)、高回扣打入醫(yī)院，醫(yī)院借醫(yī)生之手，以“治療費(fèi)”的名義開給病人，最后又大都以醫(yī)?；鸾Y(jié)算。由經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)的這條完整鏈條，正在隱秘并合法地蠶食著醫(yī)?；?。

在山西省兒童醫(yī)院大門附近的巷子里，住著兒科大夫蘇永泉。這個(gè)醫(yī)治過萬余名嬰幼兒的優(yōu)秀郎中，有些苦悶。2003年，國家衛(wèi)生部批轉(zhuǎn)函給山西省衛(wèi)生廳，要求整理和搶救蘇的醫(yī)術(shù)。但蘇卻因英語考不過，國家不承認(rèn)他是“醫(yī)生”；他的主要手法是按摩，簡便，病人出錢少，不能為科室創(chuàng)收，先后被太原四五家著名醫(yī)院“勸退”。

如今，醫(yī)保覆蓋面越來越廣，許多人治病可報(bào)銷，但蘇永泉這種簡便、廉價(jià)、有效，不使用抗生素的治病方式，卻得不到醫(yī)保制度的鼓勵(lì)。

比如。一個(gè)患肺炎的嬰兒，蘇永泉用針灸(每次收10元或20元，看家長意愿)、按摩(每次30元)和麻杏石甘湯(小兒用量少，藥費(fèi)約需1元左右)就能治好，但醫(yī)保不會(huì)給患兒報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)；假如他到各大醫(yī)院去，檢查、治療、藥費(fèi)花一兩千，只要參保，就會(huì)從醫(yī)?；鹬薪o予報(bào)銷。至于能否治好，醫(yī)保單位絕不過問。

這是現(xiàn)行三大醫(yī)保體系(城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合)的一個(gè)共同特性：在定點(diǎn)醫(yī)院住院，花錢多就可報(bào)銷，花錢越多，醫(yī)保報(bào)銷越多；實(shí)在太多，超過報(bào)銷上限也不怕，還可申請大病救助。但如果治同一種病，花錢少，沒住院，用偏方兒就能治好，對不起，醫(yī)保不鼓勵(lì)，不會(huì)給你報(bào)一分錢!

“鼓勵(lì)浪費(fèi)”?

“這是現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)體系中一個(gè)巨大的方向性錯(cuò)誤，它在客觀上起的作用就是鼓勵(lì)大治療，鼓勵(lì)多花錢，它對多年來的看病貴問題起到的是一種助推作用。一個(gè)病人總的醫(yī)療費(fèi)用高了，不管這錢是患者個(gè)人出，還是醫(yī)保基金支付，醫(yī)院的利潤都必然提高啊!”山西省衛(wèi)生廳中醫(yī)管理局局長文淵說。

文認(rèn)為，這種不講效益的醫(yī)保體系，事實(shí)上排斥以“簡、便、廉、驗(yàn)”為特點(diǎn)的中醫(yī)藥治療路徑。衛(wèi)生部公布的2008年報(bào)顯示，門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用，綜合醫(yī)院為131元，而中醫(yī)(綜合)醫(yī)院為101元；西醫(yī)醫(yī)院職工人均年業(yè)務(wù)毛收入達(dá)到20萬元，中醫(yī)醫(yī)院人均只有14萬元。收費(fèi)過于廉價(jià)導(dǎo)致中醫(yī)醫(yī)院“西化”現(xiàn)象嚴(yán)重。國家中醫(yī)藥管理局公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，2007年，中醫(yī)院年中藥銷售只占33％，而在中醫(yī)醫(yī)院藥品住院收入中，西藥收入是中藥的6倍?！坝嘘P(guān)政策問題不解決，比如醫(yī)保、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院問題，不將中醫(yī)醫(yī)院納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，增加中醫(yī)院診療收費(fèi)項(xiàng)目，中醫(yī)院將難以生存下去。”

文淵感慨現(xiàn)行醫(yī)保制度帶來更嚴(yán)重的危害是造成醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人經(jīng)濟(jì)的重大浪費(fèi)，造成醫(yī)療資源的濫用，并給無數(shù)患者帶來不必要的痛苦及身體損害，“不論誰花的錢，也沒有人愿意去多住院、多做檢查、多吃藥，那是占便宜嗎?”

那么，醫(yī)保是否設(shè)計(jì)了“花盡可能少的錢，達(dá)到盡可能好的健康效果”的支付機(jī)制呢?“我們不負(fù)責(zé)審查，也沒法審查醫(yī)療技術(shù)路線的適宜性、臨床路徑的適宜性。我們管的，主要是醫(yī)院要按照物價(jià)局規(guī)定收費(fèi)，費(fèi)用符合價(jià)格規(guī)定的，我們即按目錄給予報(bào)銷?！鄙轿魇♂t(yī)保管理服務(wù)中心主任賀曉云說。該中心負(fù)責(zé)山西省直單位醫(yī)保的結(jié)算、審核與支付，并負(fù)責(zé)宏觀指導(dǎo)全山西省城鎮(zhèn)醫(yī)保的管理與使用。

醫(yī)?；鹗侨鐣?huì)的錢，是公共財(cái)產(chǎn)，使用醫(yī)保基金難道不應(yīng)該講求效益，“花最少的錢買更多人的更大健康”?對于這個(gè)問題，賀認(rèn)為這是全國各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)普遍的難題。醫(yī)保管理屬于勞動(dòng)與社會(huì)保障部門，醫(yī)療服務(wù)管理屬于衛(wèi)生部門，“簡單說，醫(yī)保中心就是單管花錢的，至于這個(gè)錢花得到底應(yīng)該不應(yīng)該，一種藥該不該開，一種檢查該不該做，一個(gè)病患該不該花這么多錢來治，是不是還有更簡便，更有效，痛苦更少的治療途徑，這些都太專業(yè)了，醫(yī)保部門不能作出判斷，應(yīng)該由衛(wèi)生部門管理?！?/p>

誘發(fā)過度醫(yī)療

負(fù)責(zé)使醫(yī)?；鹗褂眯б孀畲蠡苊鉃E用的責(zé)任應(yīng)該在衛(wèi)生行政部門嗎?畢竟，醫(yī)療專業(yè)領(lǐng)域的東西，勞動(dòng)人事部門也真的不好監(jiān)管。

但山西省衛(wèi)生廳醫(yī)政處及法規(guī)處都表示：醫(yī)生或醫(yī)院對技術(shù)路線、臨床路徑的選擇，衛(wèi)生行政部門很難做出評(píng)判，也沒有任何法律法規(guī)依據(jù)。一項(xiàng)檢查，到底該做還是不必做?不同治療路線、思維方式和專業(yè)水平的醫(yī)生，可能做出完全不同的判斷。“患者也許沒事兒，但我懷疑有問題，查查更放心。”如果醫(yī)生這么說，誰也不能說他做得不對。這事實(shí)上給過度檢查、誘導(dǎo)需求、防御性治療、開大處方等行為提供了掩護(hù)的理由。如果不能判斷、定性并獎(jiǎng)懲醫(yī)院醫(yī)療行為的“適宜”或“不適宜”，那么醫(yī)保是否該為這樣的醫(yī)療埋單，就無從認(rèn)定。而醫(yī)療路線的適宜與否又是客觀存在的，有時(shí)對比還很鮮明。

2007年，被10萬中國血友病患者稱為“救命藥”的凝血八因子，接連斷貨，而且是全國范圍的。兩年過去了，這一狀況沒有任何緩解。2008年1月，河南省衛(wèi)生廳和省藥監(jiān)局聯(lián)合發(fā)文，要求全省建立八因子供應(yīng)綠色通道。鄭州市政府2008年承諾的10件實(shí)事中，也表示要完善大病救助制度，將血友病納入救助范圍。目前河南省醫(yī)保和鄭州市醫(yī)保目錄中均列有八因子。據(jù)鄭州市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人介紹，參保血友病人只要住院后，都可以按規(guī)定比例報(bào)銷。但醫(yī)院里只有進(jìn)口的重組八因子，200單位就要1000多元，它還不在河南省醫(yī)保藥品目錄內(nèi)，一般病人根本承受不了。而且血友病人出血時(shí)，只需盡快輸入八因子，根本不需要住院，醫(yī)保制度就更管不了了。

哪種方法最安全，見效最快，副作用最小，花錢又最少。哪種方法最好。醫(yī)藥治療的適宜路線顯然是存在的。衛(wèi)生行政部門怎么來選擇并確定“成本低、健康效益好的衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)及適宜的技術(shù)路線”應(yīng)該是一項(xiàng)重要任務(wù)。

然而，醫(yī)保這項(xiàng)重要的社會(huì)保障措施，目前是一個(gè)破碎的“拼圖”狀態(tài)，將公民分為“城里人”、“鄉(xiāng)下人”，“國企的人”、“非國企的人”，分為“有工作的人”和“沒工作的人”以及如“保健干部”等特殊公民等等七八個(gè)等級(jí)，先區(qū)別不同人群，再按不同地區(qū)，實(shí)行不同政策。對“城里人”的醫(yī)療保險(xiǎn)，現(xiàn)行體制下又被分割為“醫(yī)療”和“保障”兩個(gè)切塊，分別由兩個(gè)行政部門管理，且這兩部門都沒有關(guān)于績效的概念：錢花出去了，效果怎么樣?兩個(gè)部門都不再過問。

在沒有效益評(píng)估的狀態(tài)下，用醫(yī)保來支付醫(yī)療費(fèi)用，是否會(huì)誘發(fā)過度醫(yī)療，使費(fèi)用激增?是否會(huì)導(dǎo)致“不管該不該花的錢，都要花到報(bào)銷線以上”?太原一位衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)專家說，從理論上講，這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)是存在的。原因很簡單：城鎮(zhèn)醫(yī)保中心是勞動(dòng)廳的附屬機(jī)構(gòu)，新農(nóng)合是衛(wèi)生廳的附屬機(jī)構(gòu)，它們僅是代全社會(huì)管理這筆資金，最大責(zé)任是讓這些錢“使用合乎規(guī)范，不出事”，而沒有動(dòng)力讓其“發(fā)揮最大效益”。而且，每年花出醫(yī)保基金越多，政績越大，因此不會(huì)管有多少支出

被濫用。從醫(yī)院方面講，不管醫(yī)藥費(fèi)由醫(yī)保出還是個(gè)人出，出得越多他們獲得的利潤就越高，這才是硬道理。那么，既然醫(yī)?？蠟椴糠轴t(yī)療費(fèi)埋單，醫(yī)院當(dāng)然樂見其多買?；颊咴趯I(yè)性極強(qiáng)的醫(yī)療領(lǐng)域，沒有判斷能力，也就沒有選擇能力。在“花大伙的錢，治我的病”的心態(tài)下，被誘導(dǎo)需求的可能性幾乎是百分之百。因此，醫(yī)保基金被濫用很難避免。

記者從權(quán)威機(jī)構(gòu)查到這樣兩組數(shù)據(jù)：2008年，山西省各綜合醫(yī)院，平均每個(gè)出院病人的住院費(fèi)用是4633.29元，每人每天平均的住院費(fèi)用是457.68元。2008年，山西省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保平均每個(gè)出院病人的住院費(fèi)用是7266元，平均每人享受醫(yī)保報(bào)銷5108元，報(bào)銷率為70.3％。

以療效為中心

10多年來，城鄉(xiāng)醫(yī)保通過補(bǔ)助需方的方式，向衛(wèi)生事業(yè)投入巨量資金，這些資金是否被合理使用?巨大投入的成效如何?群眾健康水平是否得到相應(yīng)提升?迄今為止沒有一個(gè)部門算過這個(gè)“賬”。在山西省衛(wèi)生廳，查不到全社會(huì)每年發(fā)生的“衛(wèi)生總費(fèi)用”等關(guān)鍵指標(biāo)，而在疾控管理部門，也沒有反映公民健康水平的完整指標(biāo)體系，關(guān)于人均預(yù)期壽命、孕產(chǎn)婦死亡率、重大與高發(fā)疾病發(fā)病情況等無法系統(tǒng)提供；山西省衛(wèi)生廳的人員告訴記者，他們那兒只有一個(gè)全國第三次“死亡人員死因回顧”的調(diào)查結(jié)果。

目前，衛(wèi)生部統(tǒng)一要求全國衛(wèi)生系統(tǒng)建立“績效評(píng)價(jià)體系”，包括各省、市、區(qū)衛(wèi)生廳與下級(jí)各醫(yī)療衛(wèi)生單位建立“直報(bào)網(wǎng)”，但因?yàn)轶w制隔膜、口徑不一等，某些數(shù)據(jù)無法收集。有了完善的績效評(píng)估體系，即可對“投入一效益”進(jìn)行評(píng)價(jià)，也就可以對醫(yī)保基金的使用效率進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而進(jìn)行調(diào)控。

同時(shí)，一個(gè)以療效為中心，欲對現(xiàn)有醫(yī)保制度進(jìn)行大幅修正的業(yè)內(nèi)意見也在醞釀中。主要是針對現(xiàn)行制度“鼓勵(lì)浪費(fèi)”的傾向“動(dòng)刀子”，提出“總額預(yù)付，單病種限價(jià)”的制度設(shè)計(jì)思路。簡言之，就是對一些常見病、多發(fā)病的治療進(jìn)行成本調(diào)查，制定出一個(gè)全社會(huì)平均價(jià)，在達(dá)到同等療效的前提下，鼓勵(lì)醫(yī)生以最低的成本去治病。行內(nèi)人士透露，中央有關(guān)部門一份征求對醫(yī)保制度修正意見的電文，已發(fā)至各地相關(guān)管理部門，如何使用醫(yī)保實(shí)現(xiàn)效益最大化?正是上上下下都日益關(guān)切的問題。

(責(zé)編許圣如)