高血壓病的病因及其發(fā)病機(jī)制認(rèn)識

徐泉崧

[摘要] 高血壓病是一種常見病、多發(fā)病,其患病人數(shù)隨著社會進(jìn)步和人們生活水平的提高、老齡化、工作方式的轉(zhuǎn)變而迅速增加。據(jù)中國高血壓聯(lián)盟公布的資料顯示,1991年中國高血壓標(biāo)準(zhǔn)化患病率比1979～1980年增加25%,達(dá)到11.26%,以此估計中國的高血壓患病人數(shù)約一億五千萬。至2020年,非傳染性疾病將占我國疾病死亡原因的79%,其中心血管病將占首位,而高血壓病將占相當(dāng)大的比例,成為嚴(yán)重威脅人類健康公共衛(wèi)生問題[1]。

[關(guān)鍵詞] 高血壓; 患病率; 心血管病

[中圖分類號] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)27-30-02

高血壓病既是一種疾病又是多種疾病的危險因素。其確切的發(fā)病機(jī)制至今還沒有一個完整統(tǒng)一的認(rèn)識,目前對其認(rèn)識主要集中在以下環(huán)節(jié):①交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn);②腎性水鈉潴留;③腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活;④細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常;⑤胰島素抵抗等。久病可以引起多系統(tǒng)損害,導(dǎo)致心臟、腎臟、腦、眼等的實質(zhì)病變和血管病變,并引起臟器功能不全及衰竭。

1 遺傳方面

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對高血壓病的病因和危險因素作了非常深入的研究,主要集中在以下幾個方面:

研究顯示,鹽敏感者在血壓正常人群中的檢出率為15%～42%,在高血壓人群為28%～74%。不同種族和人群鹽敏感性個體的檢出率不同,而且血壓的鹽敏感性隨年齡增長而增加,特別是高血壓患者[2]。而鹽敏感之所以能夠?qū)е赂哐獕喊l(fā)生,具體機(jī)制仍不清楚,可能與鉀和鈣的缺乏、交感神經(jīng)活性改變、胰島素抵抗等有關(guān)[3]。

無論是動物實驗還是人群分析,高血壓的發(fā)生與基因存在密切關(guān)系,但仍然有許多爭議。目前的研究主要集中在如下幾種基因:①與RAAS相關(guān)的基因;②與利鈉激素相關(guān)的基因;③NOS基因;④SA基因;⑤其他如:G蛋白beta3-亞單位基因825T、甲基四氫葉酸還原酶基因、醛固酮合成酶C-344T等可以篩選的基因。

2 環(huán)境方面

臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示,飲食、營養(yǎng)、氣候、地理環(huán)境、毒物、吸煙、應(yīng)激、精神和心理因素等對高血壓的發(fā)生發(fā)展起到了重要作用。與遺傳因素對比,環(huán)境因素作為可控因素對高血壓病的防治有著非常重要的意義[4]。

血清鈉水平和血壓的關(guān)系及利尿劑治療高血壓的機(jī)制證明了鈉離子在血壓中的作用。無論是在動物還是在人體,高鹽飲食都已證明能夠引起血壓升高,其機(jī)制主要與血漿去甲腎上腺素水平升高、NOS/NO與內(nèi)皮素-1系統(tǒng)失去平衡等引起血壓升高[5]。

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),高血壓病的發(fā)病率存在著南(廣州)北(北京)差異,除去高鹽飲食等因素,寒冷可能起比較重要的作用。不僅如此,就個體而言,冬季血壓值比夏季明顯增高。研究發(fā)現(xiàn),血漿纖維蛋白濃度的增加影響了內(nèi)皮功能,從而導(dǎo)致血壓的升高[8],這可能是引起此種差異的原因之一。

吸煙刺激交感神經(jīng)興奮,引起心率加快、血壓升高。一項對中國北方海域4083名海員的研究顯示:吸煙量與高血壓患病概率呈顯著相關(guān),檢驗曲線方程擬合度的相關(guān)指數(shù)為0.9562,說明北方海域海員的吸煙量與高血壓患病概率之間存在遞增關(guān)系[6]。

其對血壓影響的機(jī)制主要是:

(1)吸煙可致脂類和糖代謝異常,吸煙量與其呈正相關(guān)性;

(2)長期吸煙可導(dǎo)致血清E-選擇素、可溶性細(xì)胞間粘附分子水平上升及血小板P-選擇素表達(dá)增加,表明內(nèi)皮細(xì)胞和血小板活化與吸煙指數(shù)相關(guān);

(3)動脈血管內(nèi)膜損傷,血漿內(nèi)皮素水平升高,從而引起血壓升高。引起高血壓的因素還有很多,如肥胖,藥物(避孕藥物),阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)等,其都與其發(fā)生發(fā)展有關(guān)。

3 血管活性物質(zhì)

血管活性物質(zhì)在高血壓的研究中是個熱點,血壓的相對穩(wěn)定和變化是此類物質(zhì)相互作用、相互影響的結(jié)果,現(xiàn)在研究主要集中在以下幾個方面:

3.1 腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAAS)

在腎素、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的作用下生成的AngⅡ可直接使小動脈平滑肌收縮,外周阻力增加;還可使交感神經(jīng)沖動發(fā)放增加;醛固酮分泌增加,體內(nèi)水鈉潴留,最終導(dǎo)致血壓升高[7]。雖然其與高血壓病的發(fā)生發(fā)展機(jī)制還沒明晰,但其在心臟的重構(gòu)中的重要意義已經(jīng)受到肯定。

3.2 交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)

在外界各種因素的刺激下引起交感神經(jīng)興奮,釋放去甲腎上腺素增多,從而引起外周血管阻力增高,血壓上升。在這一過程中腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素也增多,進(jìn)一步使血管阻力增加。腎臟SNS活性增加,還可使尿鈉排泄減少,引起機(jī)體鈉水潴留[8]。

3.3 氧化氮合酶/一氧化氮(NOS/NO)

NO可以引起血管平滑肌細(xì)胞舒張,還可以抑制平滑肌細(xì)胞增殖,在抑制血壓升高和心臟及血管重構(gòu)中起著重要作用。

高血壓患者血漿中NO含量降低,一氧化氮合酶(NOS)性下降,而內(nèi)皮素-1增加,血管平滑肌細(xì)胞對舒張因子的反應(yīng)減弱,對收縮因子的反應(yīng)增強(qiáng)[9]。NOS的作用是將左旋精氨酸和氧原子合成NO,NOS通過影響NO的生成而發(fā)揮調(diào)節(jié)血壓的作用。

3.4 內(nèi)皮素

內(nèi)皮素是迄今發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)的血管收縮因子。它通過增加細(xì)胞內(nèi)游離鈣水平使平滑肌收縮,增加周圍血管阻力,引起血壓升高;它還可通過激活磷脂酶C,起到有絲分裂原的作用,刺激血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)原癌基因表達(dá),增加血管平滑肌細(xì)胞的DNA合成,促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的增殖。由此可見,其在高血壓的形成和心血管重構(gòu)中起了很大的毒性作用。

3.5 胰島素

高血壓病患者多伴隨高胰島素血癥和胰島素抵抗,高胰島素血癥引起高血壓的機(jī)制可能有:腎小管鈉再吸收增加,SNS活性增高,調(diào)節(jié)離子轉(zhuǎn)運(yùn)的Na+-K+-ATP酶和Ca2+-ATP酶活性降低等[10]。

4 高血壓的主要損害臟器

心臟是高血壓最直接損害的臟器,主要表現(xiàn)為左室肥大伴心力衰竭,出現(xiàn)類似擴(kuò)張型或限制性心肌病的特點,在病理上除表現(xiàn)為心肌肥大外,突出地表現(xiàn)為心肌間質(zhì)纖維化。心肌間質(zhì)主要就是Ⅰ型和Ⅲ型膠原,心肌間質(zhì)纖維化,是Ⅰ、Ⅲ型膠原的堆積,特別是Ⅲ型膠原增多,Ⅰ/Ⅲ比例下降。

Ⅰ、Ⅲ型膠原在空間位置上重新排列,對心臟功能造成的嚴(yán)重影響主要為:

(1)膠原的過度沉積可導(dǎo)致心室壁的硬度增大,心室壁的順應(yīng)性降低,心室舒張期不能充分?jǐn)U張。心肌膠原容積分?jǐn)?shù)從正常的3%～5%上升到8%～12%時,舒張期的應(yīng)力-應(yīng)變關(guān)系發(fā)生改變,雖然收縮功能尚可,但舒張功能已經(jīng)受損。

(2)影響心肌細(xì)胞力的產(chǎn)生和傳遞。如果間質(zhì)膠原蛋白增加到一定程度,這無疑會影響心肌的收縮功能,所以嚴(yán)重的心肌纖維化和間質(zhì)重構(gòu)可致心肌舒縮功能嚴(yán)重受損,發(fā)展到難治性心衰。心肌纖維化不但影響心肌電興奮而易發(fā)生心律失常,而且影響心肌細(xì)胞對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收而發(fā)生缺血缺氧或壞死。間質(zhì)纖維化的發(fā)生機(jī)制主要與RAAS、心血管活性物質(zhì)、細(xì)胞因子、細(xì)胞內(nèi)Ca2+關(guān)系密切,但它們都直接或間接地通過膠原系統(tǒng)而最終引起心肌纖維化[9]。

血清Ⅲ型前膠原是近年來發(fā)現(xiàn)的與心肌膠原代謝水平密切相關(guān)的血清學(xué)指標(biāo),而心肌膠原代謝水平上升是引起高血壓病患者心肌纖維化的主要原因之一。

PcⅢ的檢測無創(chuàng)、簡便、易行,可用于評估心肌纖維化。PcⅢ在Ⅲ型膠原合成中釋放入血液循環(huán),結(jié)果導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)紊亂,順應(yīng)性降低,從而影響心室舒縮功能和心臟正常電生理。湯建民報道血清PcⅢ水平與高血壓患者心肌膠原合成增強(qiáng)的啟動因子有關(guān),能較好的反映與AngII活性增強(qiáng)有關(guān)的心肌III膠原合成的增強(qiáng)程度,血清PcⅢ水平是反映高血壓患者心肌纖維化的敏感性指標(biāo)。而心室重構(gòu)的一個重要方面就是心肌間質(zhì)纖維化,是Ⅰ、Ⅲ型膠原的堆積,特別是Ⅲ型膠原增多,Ⅰ/Ⅲ比例下降。劉洪霞等報道檢測老年高血壓患者血清PcⅢ水平對評估高血壓的發(fā)生、發(fā)展過程,使心肌硬度增加,心肌纖維化及心臟功能與心臟彩超對比更有意義。因此抑制血清三型膠原的表達(dá),對阻止和逆轉(zhuǎn)心肌纖維化,改善心臟功能將是有相當(dāng)重要的臨床意義。

5 討論

高血壓病在祖國醫(yī)學(xué)中尚缺乏對應(yīng)的病名,中醫(yī)學(xué)多把之歸屬于“頭痛”、“眩暈”等疾病范疇。臟腑氣機(jī)紊亂、氣血陰陽失調(diào)是高血壓的中醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制。而血瘀證在臨床中比較常見,高血壓病中血瘀證更是無處不在。

現(xiàn)代研究也證明,在高血壓病的治療中運(yùn)用活血化淤法能夠改善血液粘稠度與微循環(huán)血液的濃、粘、聚、凝狀態(tài),使外周阻力減小,血流動力學(xué)平衡得以恢復(fù)而使血壓下降;改善血管內(nèi)皮功能,調(diào)節(jié)血管緊張素Ⅱ與一氧化氮水平(NO)來達(dá)到擴(kuò)張血管、防止內(nèi)膜增生,從而降低血壓的目的。但由于高血壓病的病因及發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性和多樣性,況且對之的發(fā)病機(jī)制還未完全明晰,因此在治療中也有必要運(yùn)用多種方法。綜上,從理論、基礎(chǔ)到臨床實踐多層次研究中醫(yī)藥對高血壓病的防治,降低其并發(fā)癥,改善患者生存質(zhì)量,提高其長期療效,無論是對患者及其家庭和社會都有著重要意義。

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(收稿日期:2009-03-23)