風(fēng)險(xiǎn)管理在重型顱腦損傷病人呼吸道護(hù)理中的應(yīng)用

066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 王 霞 劉建良

風(fēng)險(xiǎn)管理在重型顱腦損傷病人呼吸道護(hù)理中的應(yīng)用

066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 王 霞 劉建良

風(fēng)險(xiǎn)管理是指對病人、工作人員、探視者可能產(chǎn)生傷害的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評估，采取正確行動(dòng)過程，包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評估、風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對與控制、風(fēng)險(xiǎn)控制效果評價(jià)4個(gè)方面[1]。風(fēng)險(xiǎn)管理是一種超前管理，也直接關(guān)系到醫(yī)院的信譽(yù)和效益，作為管理者不僅要教育護(hù)士認(rèn)識(shí)到醫(yī)療護(hù)理行為中具有承擔(dān)高風(fēng)險(xiǎn)的義務(wù)，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，而且更重要的是加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，將工作中的高風(fēng)險(xiǎn)因素降至最低限度。危重病人呼吸道的管理極為重要，也是臨床工作中最難解決的問題。自2006年8月我們將風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用在危重病人的呼吸道管理中，預(yù)見性地對病人進(jìn)行護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組116例，均為我科診斷明確的顱腦損傷病人，其中男108例，女8例；年齡30～65歲；均在入院后第1～2天即行氣管切開，平均住院45 d。將病人分為對照組和干預(yù)組，每組58例，兩組性別及年齡無顯著差異。2004年10月～2006年7月收治的58例為對照組按照常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，2006年8月～2009年3月收治的58例為干預(yù)組，除進(jìn)行常規(guī)護(hù)理外，還將其可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評估找出應(yīng)對措施。

2 方法

2.1 風(fēng)險(xiǎn)管理的識(shí)別 日常護(hù)理工作中，尤其是危重病人的一些技術(shù)性操作如氣管切開、插管的護(hù)理，吸痰的護(hù)理等，本身就帶有一定的風(fēng)險(xiǎn)，如果遇到病人條件不理想、操作難度大，護(hù)士的技術(shù)水平未達(dá)到病人的要求，如病人入院時(shí)因抽搐，牙關(guān)緊閉，痰液或嘔吐物不易吸出，往往會(huì)遭到病人及家屬的指責(zé)、謾罵，使護(hù)士的工作壓力隨之增加；另一方面，因?yàn)樽o(hù)士接觸病人的機(jī)會(huì)最早也最頻繁，言行如有不慎，也有可能造成病人或家屬的不滿意甚至引發(fā)護(hù)理糾紛?？梢哉f，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)貫穿于護(hù)理過程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，有時(shí)即使是極為簡單，或看似微不足道的臨床活動(dòng)都帶有風(fēng)險(xiǎn)。這種高風(fēng)險(xiǎn)的工作性質(zhì)使護(hù)士所承擔(dān)的壓力亦相應(yīng)增高，當(dāng)護(hù)士情緒不穩(wěn)定時(shí)，失誤的發(fā)生率為60%～70%。

2.2 風(fēng)險(xiǎn)管理的評估

2.2.1 危重病人由接診護(hù)士填寫病人首次“評估單”填寫中要求護(hù)士在該病人存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容后打鉤，并提出相應(yīng)的預(yù)防措施。表格中涉及的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目按照風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率和風(fēng)險(xiǎn)后果的嚴(yán)重程度分為一類風(fēng)險(xiǎn)和二類風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2 護(hù)士根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級劃分原則確定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)等級具體原則為：存在一類風(fēng)險(xiǎn)或存在二類風(fēng)險(xiǎn)3項(xiàng)以上為一級風(fēng)險(xiǎn)病人，存在二類風(fēng)險(xiǎn)且在3項(xiàng)以下者為二級風(fēng)險(xiǎn)病人。

2.2.3 評估單的有效時(shí)限為1周 每周在護(hù)理查房中要求病房責(zé)任護(hù)士對所屬病人上周的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防的效果進(jìn)行評價(jià)，并重新對現(xiàn)存的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估。

2.2.4 交接班時(shí)應(yīng)注意的問題 臨床班護(hù)士在進(jìn)行交接班時(shí)要求對病區(qū)內(nèi)存在高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的病人做到了解風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，掌握風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防措施，預(yù)防護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

2.3 風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)對與控制

2.3.1 確定風(fēng)險(xiǎn)管理小組 由科護(hù)士長、護(hù)理組長成立風(fēng)險(xiǎn)管理小組，加強(qiáng)對風(fēng)險(xiǎn)控制措施落實(shí)情況的檢查和督導(dǎo)。從急救器械及物品管理、危重?fù)尵荣|(zhì)量管理、急救護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)、護(hù)理記錄、交班檢查和護(hù)患糾紛、投訴處理等方面進(jìn)行質(zhì)量控制。采取抽查與每日有重點(diǎn)跟班檢查，對制度落實(shí)不到位的情況要求及時(shí)整改，每周護(hù)理會(huì)進(jìn)行點(diǎn)評。鼓勵(lì)護(hù)士如實(shí)呈報(bào)風(fēng)險(xiǎn)事件，形成雙向反饋機(jī)制。

2.3.2 選擇最佳的氣道濕化方法 氣管插管與氣管切開是一種非生理性手術(shù)，喪失了上呼吸道黏膜對吸入氣體的加溫、濕潤和過濾的生理作用，造成管腔內(nèi)分泌物黏稠、痰痂阻塞管腔，影響正常的呼吸功能，同時(shí)也易導(dǎo)致細(xì)菌侵入而致感染，因此氣道濕化護(hù)理顯得尤為重要。①對待危重病人氣管插管與氣管切開，要采用小霧量、短時(shí)間、間歇霧化法，這樣可達(dá)到局部預(yù)防、治療感染的目的，濕化液采用生理鹽水加慶大霉素。②生理鹽水紗布濕敷氣管套管外口用雙層無菌紗布在生理鹽水中浸濕遮蓋于氣管套管外口，干后及時(shí)更換，可增加吸入空氣的濕度，還可以減少塵埃的進(jìn)入。

2.3.3 有效的排痰 如發(fā)現(xiàn)咳嗽有痰、呼吸不暢、聽診有音、血氧飽和度下降等可進(jìn)行吸痰，當(dāng)患者顱內(nèi)壓較高時(shí)應(yīng)縮短吸痰時(shí)間，一般吸痰不超過15 s，吸痰管不能插入過深以免劇烈刺激引起顱內(nèi)壓升高。①吸痰前，應(yīng)給予充分的吸氧，否則氣管內(nèi)吸痰將導(dǎo)致低氧血癥。②吸痰時(shí)，吸痰管進(jìn)入氣管內(nèi)吸痰，一經(jīng)退出氣管插管外，不再重新插入吸痰；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，減少感染機(jī)會(huì)，保證進(jìn)入氣道內(nèi)導(dǎo)管無菌。③吸痰技術(shù)要熟練，動(dòng)作輕柔，選擇粗細(xì)適宜的吸痰管，管徑為氣管插管直徑的1/2，有利于空氣進(jìn)入肺內(nèi)，以免過度負(fù)壓而致肺不張。另外定期進(jìn)行翻身扣背也是預(yù)防肺部感染最有效的措施，病情允許下一般采取1次/2 h。

2.3.4 加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn) 對于危重病人要做到心中有數(shù)，及時(shí)觀察病人的生命體征和病情變化情況；如氣管插管的護(hù)理、如何給病人進(jìn)行吸痰操作、肺部用聽診器聽是否有音等一系列護(hù)理操作，都要對每一名護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)自身的業(yè)務(wù)水平，提高自身的護(hù)理操作能力。

2.3.5 加強(qiáng)有效溝通 改善服務(wù)態(tài)度，掌握溝通技巧。及時(shí)告知家屬病人面臨的風(fēng)險(xiǎn)，使他們理解可能發(fā)生的危險(xiǎn)，接受和承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。解釋病情要科學(xué)，簽字手續(xù)要完善，執(zhí)行制度要嚴(yán)格，說話做事要謹(jǐn)慎。同時(shí)，加強(qiáng)與臨床輔助科室及各?？撇》康挠行贤?，減少送檢、轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的風(fēng)險(xiǎn)，安全移交病人。

2.4 風(fēng)險(xiǎn)管理的效果 兩組病人護(hù)理質(zhì)量情況比較(表1)。

表1 兩組病人護(hù)理質(zhì)量情況比較(%)

3 體會(huì)

1)護(hù)理安全是高品質(zhì)護(hù)理的基本要求，必須讓護(hù)士對護(hù)理行為所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)有根本的認(rèn)識(shí)，在工作中隨時(shí)保持“警惕”，才能保障護(hù)理行為的安全性。

2)通過風(fēng)險(xiǎn)管理在危重癥病人呼吸道護(hù)理的應(yīng)用，可以幫助護(hù)士確立護(hù)理重點(diǎn)，提高護(hù)理工作效率，同時(shí)也提高了護(hù)理質(zhì)量和滿意度；護(hù)士主動(dòng)提高了風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，將“怕出問題”提升到能夠積極思考“哪里可能出現(xiàn)問題”的認(rèn)識(shí)層次上[2]。在具體工作中做到防微杜漸，真正體現(xiàn)了護(hù)理行為的安全保障。

總之，風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用，促進(jìn)了護(hù)士護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范能力的提高，有效降低了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，避免了差錯(cuò)的發(fā)生。

[1]林菊英.醫(yī)院管理學(xué)·護(hù)理管理分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：167.

[2]駱書秀.“病房管理日記”在護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士，2006，13(1)：104-105.

2009-03-06)

1005-619X(2009)10-0903-02