未來三年醫(yī)改面臨的挑戰(zhàn)

劉遠(yuǎn)立

俗話說:“萬事開頭難?！蔽磥砣旮骷?jí)政府預(yù)計(jì)投入8500億元用于醫(yī)改,重點(diǎn)實(shí)施方案是否奏效,對(duì)于成功實(shí)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)改方案的一系列目標(biāo)具有十分重要的戰(zhàn)略和戰(zhàn)術(shù)意義。

第一、如何改革基本醫(yī)療保障制度的支付方式

隨著基本醫(yī)療保障覆蓋面的迅速擴(kuò)大和基本醫(yī)療保障水平的明顯提高,一方面讓人民群眾被壓抑的醫(yī)療需求得到進(jìn)一步釋放;另一方面讓供方獲利的空間也得到進(jìn)一步拓展。這就使得基本醫(yī)療保障制度管理者在費(fèi)用控制方面的責(zé)任和壓力越來越大。與此同時(shí),由于政府對(duì)于基本醫(yī)療保障制度的投入加大,基本醫(yī)療保障的統(tǒng)籌層次提高,基本醫(yī)療保障制度作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的購(gòu)買者,其談判實(shí)力和調(diào)節(jié)供方行為的杠桿作用也明顯增強(qiáng),完全應(yīng)該并且可以通過改革供方付費(fèi)與結(jié)算方式,在保障服務(wù)安全和質(zhì)量的前提下,促使供方服務(wù)效率的提高。

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)充分證明:按項(xiàng)目付費(fèi)是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲過快的主要原因之一。因此,加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)的主要任務(wù)之一是改變我國(guó)目前按項(xiàng)目付費(fèi)作為主要付費(fèi)方式的局面。付費(fèi)方式改革的核心目標(biāo)是讓供方不再?gòu)倪^多提供不必要的醫(yī)療服務(wù)中獲利。無論是按病種付費(fèi)也好,還是按人頭付費(fèi)也好,新的付費(fèi)方式都需要界定供方在成本控制上的責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。鑒于各種不同付費(fèi)方式的優(yōu)缺點(diǎn)以及實(shí)施條件的不同要求,應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)各地方在試點(diǎn)過程中,大膽創(chuàng)新,科學(xué)評(píng)估,探索出一套有中國(guó)特色的付費(fèi)方式“組合拳”。

第二、如何界定和規(guī)范基本藥物的使用

醫(yī)改方案中有關(guān)建立國(guó)家基本藥物制度的行動(dòng)規(guī)劃包括由國(guó)家定期公布基本藥物目錄,由省級(jí)人民政府組織公開招標(biāo)采購(gòu)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的基本藥物,不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物使用率由衛(wèi)生行政部門規(guī)定,其目的是控制藥品價(jià)格,規(guī)范藥品的使用。

然而,這項(xiàng)改革實(shí)施中的主要問題是如何界定和推行“基本藥物”目錄?如果界定“基本藥物”的主要手段是針對(duì)常見病,多發(fā)病可供使用的藥品集運(yùn)用成本-效果原則進(jìn)行篩選的話,這會(huì)不會(huì)與基本醫(yī)療保障制度所強(qiáng)調(diào)的“保大病”的基本原則發(fā)生沖突?因?yàn)閮r(jià)廉的藥,很多人也許都能支付得起,而恰恰是一些效果好,臨床必需,價(jià)格昂貴的藥,病人負(fù)擔(dān)不起,因此,需要醫(yī)療保障制度的幫助。 舉例而言,最新調(diào)查結(jié)果顯示,腦血管病成為我國(guó)居民第一位的死因,而超早期溶栓治療(中風(fēng)后3小時(shí)之內(nèi)實(shí)施)能夠顯著降低患者的死亡率和殘疾率。但是, 由于溶栓特效藥極其昂貴(使用一次約7000元),基本醫(yī)療保險(xiǎn)不報(bào)銷,很多患者支付不起,導(dǎo)致延誤治療,隨后給患者及家庭、社會(huì)等造成的負(fù)擔(dān)是巨大的,恐怕遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止7000元。此外,如果對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物使用率做一個(gè)硬性的規(guī)定(特別是規(guī)定公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物),會(huì)不會(huì)由于中國(guó)區(qū)域之間、人群之間的巨大差異,對(duì)一定的人群、在一定的地區(qū)由于機(jī)械地執(zhí)行基本藥物制度的有關(guān)政策而使“看病難”的問題更為嚴(yán)重?

第三、如何提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的水平和信譽(yù)

未來三年中醫(yī)政方案實(shí)施的最大直接受益者也許是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),這包括3.4萬所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和3700所城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。隨著這些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)硬件和軟件的加強(qiáng),加上基本醫(yī)療保障制度提高報(bào)銷比例,基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的利用率有望得到一定的提高。

然而,消費(fèi)者使不使用基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)除了方便和價(jià)格的因素外,主要取決于其對(duì)于服務(wù)提供方信任與否?，F(xiàn)在老百姓動(dòng)不動(dòng)就往大醫(yī)院跑,就是擔(dān)心基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏鑒別診斷與及時(shí)處置的能力,甚至在轉(zhuǎn)診的過程中延誤了最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。由于醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性、科技的更新?lián)Q代速度都常常超出了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的應(yīng)對(duì)能力,因此,不斷提高基層衛(wèi)生水平和服務(wù)利用率的最有效方式是建立起醫(yī)療資源的縱向整合、區(qū)域醫(yī)療中心與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)緊密協(xié)作的機(jī)制。但是,我們注意到:在“意見”中有關(guān)于醫(yī)療資源縱向整合的內(nèi)容,在近期重點(diǎn)實(shí)施方案中卻只字不提。孤立地搞基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硬件和軟件建設(shè),效果是有限的。

第四、如何有效地發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)防保健職能

新醫(yī)改方案將公共衛(wèi)生體系建設(shè)放在了一個(gè)非常顯著的地位,這是值得充分肯定的。然而,除了強(qiáng)調(diào)明確國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目、建立健全疾病預(yù)防控制、健康教育、婦幼保健、精神、應(yīng)急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督和計(jì)劃生育等專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)外,對(duì)于如何有效地發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)防保健職能卻未予以高度的重視。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)畢竟是人民群眾接觸最多、掌握人群健康狀況動(dòng)態(tài)變化信息最廣的地方。同時(shí),醫(yī)務(wù)工作者的專業(yè)威信和職業(yè)道德都使得他們?cè)谕颊呒捌浼覍俚慕佑|過程中,應(yīng)該而且完全可以在有病早治、無病早防,樹立健康的生活方式等方面成為服務(wù)對(duì)象的良師益友。然而,由于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式的束縛、醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)道德教育的缺乏、體制機(jī)制上的不健全等原因,除防?？剖彝?醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其他科室基本上是只看病,不見人,嚴(yán)重忽視了預(yù)防保健的職責(zé)。不僅如此,很多醫(yī)生本身就是“煙鬼”,完全沒有起到健康生活方式的榜樣作用。這種局面不改變,要真正實(shí)現(xiàn)加強(qiáng)對(duì)嚴(yán)重危害人民健康的各種疾病的監(jiān)測(cè)、控制、預(yù)防,提高人民群眾健康水平的目標(biāo)就很困難。

第五、如何保證公立醫(yī)院落實(shí)其“公益性”

新醫(yī)改方案十分強(qiáng)調(diào)“公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性”。從公立醫(yī)院的角度來看,保持“公益性”意味著不以贏利為主要目的,不賺錢的項(xiàng)目照樣開展,付不起醫(yī)藥費(fèi)的窮人照樣服務(wù)。關(guān)鍵問題在于誰(shuí)來為“公益性”埋單?在政府向公立醫(yī)院投入有限的情況下,指望公立醫(yī)院能夠自覺自愿地維護(hù)其公益性是不現(xiàn)實(shí),也是不可持續(xù)的。在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋之前,困擾醫(yī)院“公益性”的主要瓶頸問題是如何有效解決“醫(yī)療欠費(fèi)”問題。另外,隨著“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”的合法化,會(huì)不會(huì)影響公立醫(yī)院醫(yī)生的“主業(yè)”,出現(xiàn)人才外流、外泄的情況?