國家基本藥物　制度蹣跚起步

邢少文

政府嚴(yán)厲管制造成醫(yī)療供給不足，另一方面卻由于財(cái)政分配潛規(guī)則造成未來醫(yī)療需求不平衡，真正的弱勢群體反而是最大受害者。而同時(shí)政府衛(wèi)生醫(yī)療支出不斷膨脹，侵蝕政府大部分資源。作為新醫(yī)改第一步——國家基本藥物制度出臺(tái)的艱辛，說明新醫(yī)改未來不容樂觀。

9月21日，國家基本藥物制度開始實(shí)施。在新醫(yī)改從討論到出臺(tái)初步方案的3年多時(shí)間中，這一制度—直被賦予“重大改革舉措”的地位。

在這一制度出臺(tái)的前后，經(jīng)歷了諸多利益的博弈，公平與效率的爭吵和拉鋸。而在爭議中蹣跚起步的國家基本藥物制度，又能夠在多大的程度上給以“四梁八柱”為支撐的新醫(yī)改予破題之義?

企業(yè)之爭

“既在意料之中，也在意料之外。”對(duì)于8月18日由衛(wèi)生部、國家發(fā)改委等9部委公布的國家基本藥物目錄(基層版)的觀后感，麗珠醫(yī)藥集團(tuán)副總裁陶德勝對(duì)本刊記者說。

所謂意料之中，是指被列入目錄的307個(gè)品種中，大部分是生產(chǎn)廠家比較多，比較常用的普藥產(chǎn)品。有點(diǎn)意料之外的則是在102個(gè)中成藥品種中，有27個(gè)中藥獨(dú)家品種，此前曾飽經(jīng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)爭議的中藥注射劑，也有8個(gè)品種入選。

此次公布的基本藥物目錄基層版是“中西并重”的特色，根據(jù)統(tǒng)計(jì)，加上中藥飲片，此次中藥在目錄中所占的比重在50％。而在102種中成藥中，除了中藥獨(dú)家品種27個(gè)，涵蓋生產(chǎn)企業(yè)26家外，還有中藥獨(dú)家劑型品種22個(gè)，涵蓋生產(chǎn)企業(yè)22家；僅兩家生產(chǎn)的中藥品種15個(gè)，涵蓋生產(chǎn)廠家27家。

“相比第一版，獨(dú)家品種削減了很多，一些比較貴的也被削減了。”陶德勝說。

陶德勝所言的“第一版”，是指在今年3月份廣泛流傳于醫(yī)藥業(yè)界的一份基本藥物目錄，在這一份目錄中，中成藥的獨(dú)家品種就達(dá)到了100多個(gè)。在企業(yè)看來，自己的獨(dú)家品種都具有確切的療效和不可替代性。

自從新醫(yī)改提出建立國家基本藥物制度以來，醫(yī)藥企業(yè)界就一直高度關(guān)注著基本藥物目錄的制定，自“第一版”之后，企業(yè)界還流傳過多達(dá)6-7個(gè)經(jīng)過修改的版本，這些版本真假難辨。而據(jù)記者的了解，為進(jìn)入目錄，許多企業(yè)的公關(guān)工作一直沒有停止過。

“從最后出來的結(jié)果看，有些企業(yè)甚至是超出預(yù)期了，而有些企業(yè)則明顯公關(guān)工作沒有做到位?！币晃会t(yī)藥企業(yè)界人士對(duì)記者說。

由于入選目錄的品種均采用藥品通用名(有個(gè)別通用名和產(chǎn)品商品名重合)，在化學(xué)藥部分，基本上是一些普藥，仿制廠家眾多。在隨目錄同時(shí)公布的《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》中規(guī)定，這些藥物要經(jīng)過各省的掛網(wǎng)招標(biāo)采購環(huán)節(jié)才能進(jìn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購范圍，并實(shí)行零差價(jià)銷售，這意味著眾多廠家入選目錄的產(chǎn)品不但要經(jīng)過國家發(fā)改委降價(jià)25％，還要經(jīng)過激烈的競標(biāo)，價(jià)格還有可能被進(jìn)一步壓低。

但獨(dú)家品種則基本上杜絕了競爭，得以一家獨(dú)享市場，并節(jié)省了市場開發(fā)費(fèi)用。國家制定的零售指導(dǎo)價(jià)會(huì)給予相應(yīng)的空間，享受單獨(dú)定價(jià)。所以獨(dú)家品種“入選目錄”的爭奪也顯得異常激烈。

“獨(dú)家品種經(jīng)過削減比例還算比較合理吧，這些產(chǎn)品知名度比較高，在治療上也具有_定的不可替代性?！睆V東省醫(yī)藥采購中心專家組組長楊俊何對(duì)記者說。與化學(xué)藥大多仿制不一樣，中成藥的“不可替代性”有爭論并不奇怪。

對(duì)于獨(dú)家品種所引起的一些爭議，衛(wèi)生部藥物政策與基本藥物制度司司長鄭宏則表示，基本藥物目錄制定過程中，一方面，有人認(rèn)為獨(dú)家品種不應(yīng)該進(jìn)入基本藥物目錄。但是，也有很多來自企業(yè)和社會(huì)其他方面的呼聲，要求公平地對(duì)待多家生產(chǎn)的中成藥和獨(dú)家生產(chǎn)的中成藥。關(guān)于獨(dú)家生產(chǎn)的中成藥的形成有其歷史原因。在上個(gè)世紀(jì)90年代，國務(wù)院公布了《中藥品種保護(hù)條例》，保護(hù)和支持具有特色的獨(dú)家生產(chǎn)的中成藥品種。在這樣一個(gè)情況下，形成了一些帶有特色的中藥獨(dú)家品種。

“目錄實(shí)際是一個(gè)博弈與平衡的結(jié)果?！碧盏聞僭u(píng)價(jià)說。

而對(duì)于企業(yè)而言，更大的爭奪戰(zhàn)還在后頭，除了目前已經(jīng)公布的基層版，影響企業(yè)銷售量與利潤更大的，是可能將于今年內(nèi)出臺(tái)的基本藥物目錄的醫(yī)院版。原因在于，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅占目前醫(yī)院處方量的30％，而且由于是政府埋單，價(jià)格被大大壓低，利潤空間有限，而二甲以上醫(yī)院，占了處方量的70％，是藥企銷售的主戰(zhàn)場。

楊俊何分析，由于基本藥物目錄品種主要來源于《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》，被列入基層版的藥品大部分選自醫(yī)保目錄的甲類報(bào)銷藥品，醫(yī)院版則更多的可能選自價(jià)格相對(duì)較高的乙類報(bào)銷藥品。

“在之前基層版遴選中被削減的一些品種，還是有很大可能進(jìn)入醫(yī)院版的?！币晃皇茉L人士說。據(jù)悉，在第一版的目錄中，共有600個(gè)品種，包括抗腫瘤藥和一些價(jià)格比較貴的中成藥獨(dú)家品種，正在爭取進(jìn)入醫(yī)院版目錄。

“基本”之爭

對(duì)入選目錄藥品品種的爭論，實(shí)際上是對(duì)“基本藥物”概念的爭論，這種爭論由來已久。1981年，我國就完成了第一版《國家基本藥物目錄》的編制工作，此后先后進(jìn)行了6次修訂和調(diào)整，2004年版的《國家基本藥物目錄》涵蓋了773種西藥，1260種中藥，品種達(dá)到了2033個(gè)。但由于沒有相應(yīng)的供應(yīng)、配送、使用、報(bào)銷等配套措施保證，實(shí)際上這一目錄流于形式。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床藥物評(píng)價(jià)專家委員會(huì)委員孫忠實(shí)曾經(jīng)作為國家藥品審評(píng)中心專家參與過此前基本藥物目錄的6次修訂，“一直存在兩種觀點(diǎn)之爭，一種認(rèn)為基本藥物應(yīng)該是大多數(shù)人用的，便宜的藥物；而一種觀點(diǎn)則認(rèn)為是大多數(shù)人用的，對(duì)治療常見病、多發(fā)病有效的藥物?！睂O對(duì)記者說，“一種是以藥物費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)，一種則是以治療的需求為標(biāo)準(zhǔn)?！?/p>

孫舉例，以治療常見病糖尿病為例，口服的普通化學(xué)藥價(jià)格固然便宜，但價(jià)格相對(duì)較貴的胰島素卻又是不可或缺的。

在新的基本藥物制度制訂的過程中，這兩種觀點(diǎn)一直爭論不休，也導(dǎo)致基本藥物目錄從3月一直拖延到8月才出臺(tái)。觀點(diǎn)之爭也成為部門之爭，藥監(jiān)部門和衛(wèi)生部門贊成后一種觀點(diǎn)，但作為基本藥物報(bào)銷的埋單者，財(cái)政和人力資源與社會(huì)保障部門則更傾向前者。

人保部門一直認(rèn)為，所謂“基本醫(yī)療”，是指現(xiàn)有的醫(yī)保基金能夠承受范圍之內(nèi)，才叫基本醫(yī)療。但在過去，由于醫(yī)?；鸬墓?jié)余比例一直比較高，人保部門也受到了指責(zé)。更多的指責(zé)是要求政府要擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面和增加財(cái)政的報(bào)銷比例。

“從目前出臺(tái)的基層版來看，應(yīng)該說是基本同意了第二種觀點(diǎn)。不是完全的唯價(jià)格論?！睂O忠實(shí)說。

這不僅涉及哪一種藥品能夠人選目錄，還涉及進(jìn)入目錄之后的藥品采取什么樣的定價(jià)機(jī)制的問題，是對(duì)藥品價(jià)格實(shí)行計(jì)劃性的一刀切，還是允許不同質(zhì)量層次的產(chǎn)品給予不同的定價(jià)機(jī)制，這也是獨(dú)家與非獨(dú)家，原研與仿制、外資企業(yè)與內(nèi)資企業(yè)長期以來存在爭議和分歧的問題。

部門之間對(duì)“基本”的不同定位，在“國

家基本藥物目錄”之外，還存在著衛(wèi)生部制訂的“社區(qū)用藥目錄”和“新農(nóng)合目錄”，這兩個(gè)目錄與基本藥物目錄之間存在差異。在此次國家基本藥物目錄出臺(tái)之后，就有一些沒能進(jìn)入目錄的企業(yè)表示，爭取進(jìn)入社區(qū)用藥目錄和新農(nóng)合目錄，原因在于這兩個(gè)目錄的增補(bǔ)比例比較大。

“將來這些目錄都需要統(tǒng)一，包括基本藥物目錄和醫(yī)保目錄，如何做到銜接，也是部門之間需要協(xié)調(diào)的問題?！睂O忠實(shí)說。

只改藥，不改醫(yī)

過去，由于基本藥物目錄沒有制度保證，導(dǎo)致許多經(jīng)過國家發(fā)改委多次降價(jià)之后的廉價(jià)藥最后被醫(yī)院棄用，企業(yè)也由于利潤低而不愿意生產(chǎn)，甚至導(dǎo)致一些臨床必需的經(jīng)典老藥出現(xiàn)“斷檔”現(xiàn)象。

針對(duì)這種情況，原國家藥監(jiān)局和衛(wèi)生部都曾提出基本藥物要定點(diǎn)生產(chǎn)、指定配送，這又引發(fā)了“計(jì)劃與市場”的爭論，企業(yè)界普遍認(rèn)為這不但會(huì)導(dǎo)致壟斷和權(quán)力尋租，也難以喚起醫(yī)院和企業(yè)的積極性。

在陶德勝看來，雖然麗珠集團(tuán)有多個(gè)產(chǎn)品進(jìn)入了基層目錄，但談不上非常樂觀，除了價(jià)格有可能被壓低之外，他擔(dān)心的另一個(gè)問題是基本藥物被使用的狀態(tài)，目前只是要求基層機(jī)構(gòu)全部配備使用，但也允許配備非基本藥物目錄藥品，由于要求基本藥物的報(bào)銷比例高于其他醫(yī)保目錄藥品，這涉及地方政府的財(cái)政支付能力，目前并沒有對(duì)這一塊出臺(tái)具體政策，因此市場的擴(kuò)容量到底有多大，仍然是一個(gè)未和數(shù)。

“醫(yī)改改到現(xiàn)在，基本上就是只改藥，不改醫(yī)。”他說。

從一些地方以往的實(shí)踐情況來看，這一擔(dān)憂是成立的。北京市從2006年12月起，在市屬17個(gè)區(qū)縣的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開試點(diǎn)，實(shí)施300多種基層用藥的統(tǒng)一配送、零差率銷售，并納入“新農(nóng)合”和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。試點(diǎn)兩年多，當(dāng)年北京市政府拿出了專項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)貼3億元，但部分區(qū)縣鄉(xiāng)村醫(yī)生銷售零差率藥品的補(bǔ)貼仍未落實(shí)，導(dǎo)致零差率藥品在基層使用情況并不理想。

在天津，今年4月1日開始零差率銷售的社區(qū)衛(wèi)生基本藥物多達(dá)537種，盡管社區(qū)門診量較同期上升了30％-40％，但由于政府補(bǔ)償機(jī)制沒有跟進(jìn)到位，收入?yún)s沒有上升，也影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)推行這項(xiàng)政策的積極性。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚且如此，大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物使用前景更是大打問號(hào)，“這涉及到取消15％藥品加成的問題，使用多少比例才是地方財(cái)政能承受的，這涉及的是公立醫(yī)院下一步該怎么改革的問題，但目前這一塊的制度設(shè)計(jì)還沒有做出來?！睆V東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波對(duì)記者說。

民營醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)九州通集團(tuán)副總經(jīng)理牛正乾甚至認(rèn)為目前的基本藥物目錄只是一個(gè)各部門作秀的東西，“以往廉價(jià)藥可獲取性低的本質(zhì)在于醫(yī)院‘以藥養(yǎng)醫(yī)的體制和其藥品銷售的壟斷地位，導(dǎo)致醫(yī)院沒有驅(qū)動(dòng)力去使用這些價(jià)格便宜的藥品，生產(chǎn)企業(yè)也沒有動(dòng)力去生產(chǎn)，不打破藥品銷售壟斷和建立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，勢必會(huì)使基本藥物的執(zhí)行大打折扣?！彼麑?duì)記者說。

《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》中提出，到2011年，初步建立國家基本藥物制度；到2020年，全面實(shí)施規(guī)范的、覆蓋城鄉(xiāng)的國家基本藥物制度。

“目前這個(gè)制度只是一個(gè)起步階段，如何推進(jìn)、監(jiān)督執(zhí)行，還有很長的路要走。”孫忠實(shí)認(rèn)為。

責(zé)編許圣如